Boala vasculara periferica

Sindromul Raynaud consta in spasm al arterelor mici de la nivelul degetelor mainii si uneori celor de la picioare, declansat de expunerea la frig sau stres. Episodul de spasm produce o ischemie locala temporara (prin vasoconstrictie se intrerupe fluxul sangvin spre teritoriile irigate, acestea devenind hipoxice) care explica de fapt semnele si simptomele insotitoare: degetele, nasul, lobii urechilor devin albe (mai ales cand factorul declansator este frigul), apoi cianotice (semnaland faptul ca aprovizionarea cu oxigen a tesuturilor este intrerupta). Dupa ce pacientul este incalzit sau factorul declansator (altul decat frigul) dispare, tegumentele isi recapata coloratia normala. Exista o serie de profesii care asociaza un risc crescut de aparitie a acestor fenomene vasospastice, in principal cele care implica manipularea ghetii si lucrul la temperaturi scazute. Episoadele sunt recurente, pacientii resimtind ca simptome insotitoare durere, scaderea temperaturii locale, parestezii. In unele cazuri, simptomele fenomenului Raynaud apar pe fondul unor boli sistemice cronice, in special boli de colagen, cum ar fi sclerodermia, lupus eritematos sistemic, boala mixta de tesut conjunctiv si boli reumatice, de exemplu poliartrita reumatoida.

Mai cunoscuta si sub numele de trombangeita obliteranta, boala Buerger reprezinta inflamatia si trombozarea arterelor si venelor mainilor si picioarelor. Este o afectiune mai frecvent intalnita la barbati, in special in India, Israel, Japonia. Afecteaza in mod frecvent in special vasele de calibru mic si mediu. Desi cauza exacta ramane necunoscuta, s-a observat ca exista o puternica asociere intre consumul cronic de tutun si aparitia acestei suferinte. Boala Buerger prezinta fenomene inflamatorii caracteristice asociate cu reactii imune ample care duc in final la ingustarea lumenului vascular, ceea ce va scadea aportul sangvin, cu instalarea ischemiei la nivelul membrelor superioare si inferioare, avand inclusiv afectare digitala intensa. Pacientul acuza dureri mai frecvent la nivelul picioarelor, chiar si in perioadele de inactivitate. Daca ischemia este severa si boala nu este tratata corespunzator, se poate ajunge la complicatii importante, cum ar fi ulceratii si gangrena ce pot impune efectuarea amputatiilor segmentelor afectate (in special degetelor). Boala Buerger asociaza frecvent simptome ale sindromului Raynaud si inflamarea venelor superficiale.

Venele sunt asemanatoare unor conducte flexibile, lungi si goale, prevazute pe peretele interior cu valve asemanatoare unor cuiburi de randunica ce au rol in facilitarea circulatiei sangvine in sens antigravitational.

In cazul in care sistemul valvular venos este afectat, circulatia coloanei de sange este si ea perturbata, si nu va mai fi orientata intr-un singur sens. Sangele va stationa in vene, va umple si va balti in patul vascular venos, iar cu timpul prezenta lui va afecta si valvele sanatoase. Se va instala astfel o insuficienta venoasa cu extensie in aval de locul initial al afectiunii primare. Venele vor fi vizibile clinic sub forma unor cordoane indurate la suprafata pielii (daca sunt superficiale), uneori dureroase. Scurgerea sangelui fiind afectata, riscul de aparitie a cheagurilor (trombilor) este mult mai crescut. Cea mai periculoasa complicatie este tromboza venoasa profunda, ce poate duce la instalarea embolismului pulmonar si a insuficientei venoase cronice.

Varicele membrului inferior - reprezinta o afectiune degenerativa cronica (semnele si simptomele apar in timp, avand caracter progresiv) ce se caracterizeaza prin modificarea venelor ce devin sinuoase, tumefiate, cu aspect si culoare modificata (mov inchis). Venele superficiale afectate de procesul patologic sunt mai usor de vizualizat si inspectat, iar afectarea lor asociaza in general si tulburari trofice tisulare. Boala apare la aproximativ 15% din populatia adulta si este mai frecventa la femei decat la barbati (raportul femei/barbati este de 4/3) si prezinta o evidenta componenta ereditara. Factorii de risc asociati sunt obezitatea, sarcina, mentinerea pozitiei ortostatice pentru mult timp.

Varicele trec prin mai multe stadii evolutive, fiecare avand semne si simptome particulare, astfel:
- perioada prevaricoasa se caracterizeaza prin senzatie de gambe grele, disconfort gambier, parestezii
- perioada de varice constituite - simptomatologia se intensifica, apar pachetele varicoase, se pot asocia edem si modificari tegumentare locale (de obicei hiperpigmentare), prurit pe traiectul venelor afectate. Simptomatologia este mai intensa la sfarsitul zilei.
Telangiectaziile pot fi si ele incadrate in aceasta categorie patologica, ele reprezentand modificarile capilarelor, vizibile in special in regiunea poplitee si pe coapsa.

Trombul reprezinta produsul final al cascadei coagularii, fiind ultima etapa in realizarea hemostazei. Apare fiziologic in cazul agresiunilor vasculare, cand are rol de a opri sangerarea, si patologic in cazul trombozelor, cand obstrueaza circulatia sangvina in vasul in care se gaseste.

Trombii apar ca urmare a:
- imobilizarii prelungite in pat (dupa operatii complicate, in special in sfera ortopedica ce impun odihna prelungita sau dupa accidente, boli neurologice cu paralizii) - in aceste cazuri sunt afectate proprietatile de curgere ale sangelui, care devine hipercoagulabil
- leziunilor venoase cauzate de inflamatie, traumatisme, accidente
- insuficientei sistemului valvular care devine incapabil sa mentina directia corecta de curgere a sangelui; se produce o stagnare a sangelui in vene, care va predispune la dezvoltarea trombilor
- sarcinii, terapiilor hormonale cu estrogeni sau anticonceptionalelor orale
- tulburarilor genetice: disfibrinogenemii, hipoplasminogenemie, deficit de antitrombina III, deficit de proteina C, de proteina S
- patologii sistemice care interfera cu hemodinamica: insuficienta cardiaca congestiva, hiperproteinemie, deshidratari (prin cresterea vascozitatii sangelui).
Factori de risc asociati bolii trombotice sunt: varsta inaintata, sexul feminin, fumatul, obezitatea, afectiuni renale, boala Buerger, coagulare intravasculara diseminata, sindromul de intestin iritabil.

Exista mai multe tipuri de tromboze ce pot afecta sistemul venos:
- Tromboza venoasa profunda - procesul este localizat in venele profunde, afectand in principal venele membrelor inferioare (vena femurala, poplitee) si venele profunde ale pelvisului;
- Embolism pulmonar- reprezinta blocajul arterei pulmonare sau ramurilor ei si este cauzat de un tromb venos ce s-a desprins de la locul formarii si a migrat pana la plamani.
Insuficienta venoasa cronica - nu poate fi clasificata ca tromboza venoasa, insa este o patologie generata de incapacitatea valvelor de a sustine sensul corect de circulatie a sangelui, acesta ramanand in vas si cauzand aparitia trombilor. Deci, se poate considera ca cele doua patologii sunt intricate. In cazul in care nu se intervine terapeutic, boala va avansa si va duce la aparitia complicatiilor, cu instalarea edemelor gambiere, a ulceratiilor si necrozelor tegumentare (ulcere varicoase).

Trombofiliile reprezinta o categorie de boli ale sangelui caracterizate prin hipercoagulabilitate, atat in artere, cat si in vene, cu tendinta acestuia de a forma cheaguri mult mai usor. Astfel de patologii pot fi innascute (congenitale sau aparute chiar la nastere) sau dobandite pe parcursul vietii. Deficitele ereditare implicate in aceste boli ce afecteaza unul sau mai multi factori ai coagularii sunt principalele cauze de dezvoltare a trombozei patologice. Trombofiliile asociaza un risc semnificativ pentru aparitia trombozei venoase cu toate manifestarile si complicatiile asociate acesteia.

Se considera ca trombofiliile sunt de doua mari tipuri: tipul 1, caracterizat prin deficit sever de inhibitori ai coagularii, si tipul 2, in care exista un exces relativ important de factori procoagulanti.

In aceste doua tipuri se incadreaza:
- concentratii crescute ale factorilor coagularii (fibrinogen, factorul VIII, protrombina)
- deficitul de anticoagulanti naturali: antitrombina, proteina C, proteina S (sunt forme rare)
- cresterea numarului de eritrocite si elemente figurate
- fibrinoliza anormala
- modificari patologice ale endoteliului vascular care creste riscul de aparitie a trombozei
- factorul V anormal
- mutatii ale protrombinei
- anticorpi antifosfolipidici.

Limfedemul sau obstructia limfatica - reprezinta o patologie caracterizata prin retentia de fluid la nivelul unui anumit segment anatomic, datorata functionarii deficitare a sistemului limfatic. Sistemul limfatic apartine sistemului circulator si include atat vase cat si ganglioni limfatici (noduli limfatici). Rolul acestei retele extensive de vase si statii ganglionare este de a coordona functia sistemului imun si a ajuta organismul sa lupte impotriva substantelor si microorganismelor straine, cu potential efect nociv asupra structurilor sale.
Limfedemul se manifesta prin colectie lichidiana ce determina tumefactia segmentelor afectate, in principal membre inferioare si superioare, si exprima in principal slaba functionare a vaselor sau ganglionilor. Pericolul asociat edemului limfatic este reprezentat de riscul de dezvoltare a unor infectii grave si greu de controlat in membrul afectat.
Edemul limfatic poate fi primar (innascut) sau secundar (dobandit). Cauzele de aparitie a limfedemului primar nu sunt pe deplin cunoscute, dar se pare ca apare la pacientii cu agenezie de ganglioni limfatici. Debutul acestei forme se poate produce la nastere, la instalarea pubertatii sau in viata adulta.

Limfedemul secundar apare ca rezultat al blocajului sau modificarilor de permeabilitate ale sistemului limfatic. Cel mai frecvent este obstruat in starile infectioase, neoplazice, postchirurgical, tromboza venoasa profunda, formare extensiva de tesut cicatricial (cu inglobarea vaselor si alterarea consecutiva a functiei). De asemenea, edemul limfatic secundar apare si in urma radioterapiei si tratamentului chirurgical pentru diverse neoplazii, in special cancer de san, dar si cancer de prostata, colon sau testicul. A fost descrisa si asocierea limfedemului cu terapia cu Tamoxifen, un modulator selectiv de receptori de estrogeni, utilizat in terapia cancerului de san.

Simptomatologia este adesea nespecifica si cuprinde in general durere sau senzatia de greutate in membrul afectat, precum si slabiciune, amorteala sau parestezii.
Pacientii pot acuza claudicatie in membrul inferior (crampe musculare foarte dureroase cauzate de reducerea fluxului sangvin), modificarea consistentei si aspectului tegumentelor supraiacente zonei vasculare interesate. Cresterea si dezvoltarea normala a unghiilor, parului este si ea afectata in membrul respectiv.

Tratamentul bolii vasculare periferice depinde in special de tipul particular de afectare precum si de intensitatea simptomelor, asocierea altor fenomene si aparitia complicatiilor. Terapia include medicamente, angioplastie sau interventie chirurgicala cu bypass vascular.
Angioplastia (angioplastie percutana transluminala) poate fi realizata in cazul leziunilor singulare ce afecteaza arterele mari (cum ar fi artera femurala). Prin aceasta metoda se realizeaza dezobstructie mecanica si largirea lumenului vasului blocat. Implica utilizarea unui cateter cu balonas la varf ce este dus la locul obstructiei si umflat pana la o anumita dimensiune prestabilita, rupand astfel blocajul (este eficienta mai ales in cazurile de obstructie prin placi de aterom).
Bypassul zonei blocate se realizeaza utilizand un segment de vas sanatos. Cel mai frecvent acest segment se recolteaza din vena safena, insa de curand s-au introdus in practica chirurgicala si materiale artificiale, in special cand zona ce trebuie suntata este mai mare, iar venele pacientului sunt de calitate inferioara.

Tratamentul medicamentos include administrarea de anticoagulante, antiagregante: aspiriina si clopidogrel si hipolipemiante (statine).
In cazurile grave se practica terapia durerii prin simpatectomie sau blocaj nervos. Simpatectomia implica indepartarea nervilor care vin in contact cu arterele si sunt raspunzatoare de starea spastica. Rezultatul este vasodilatatie cu ameliorarea circulatiei, a simptomatologiei si diminuarea durerii.
Complicatiile au tratament separat. Exista si situatii dramatice care ajung la amputatii segmentare, in special daca a aparut gangrena.