umflatura mica sub piele pe penis
Hernia inghinala
Dr. Ruxandra Iliescu
Medic rezident - Chirurgie plastica, estetica si microchirurgie reconstructiva
Generalitati Hernia apare atunci cand o parte din interiorul corpului patrunde printr-o zona slaba de la nivelul muschilor sau tesuturilor moi. In mod fiziologic, muschii sunt suficient de puternici pentru a tine la locul lor intestinele si organele, insa, chiar si asa, herniile pot aparea la nivelul zonelor de slabiciune. Hernia inghinala este cel mai frecvent tip de hernie si apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomenul inferior), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului. Studiile arata ca aproximativ 27% dintre barbati si 3% dintre femei vor dezvolta o hernia inghinala de-a lungul vietii. Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa: - hernia inghinala indirecta (80%) se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere... [continuare]
Fimoza: cauze, simptome, tratament
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Generalitati Fimoza descrie o stare in care preputul este mult prea strans pentru a fi decalotat sau tras peste glandul penisului. Acest lucru este cauzat de faptul ca glandul si preputul raman conectate in primii cativa ani de viata. La adulti exista diferiti factori de risc si cauze pentru fimoza, desi aceasta conditie tinde sa fie adusa in discutie doar daca produce simptome deranjante. Cauze si factori de risc Fimoza este o afectiune mai frecventa la baieti decat la barbati. Preputul va incepe sa se desprinda in mod natural intre 2 si 6 ani. In unele cazuri, desprinderea preputului de gland poate sa apara si mai tarziu, pana la aproximativ 10 ani. Preputul poate fi retras complet la aproximativ 50% din copiii de 1 an si la aproximativ 90% din copiii de 3 ani. Fimoza afecteaza mai putin de 1% dintre adolescentii cu varste cuprinse intre 16 si 18 ani. Este cel mai probabil ca fimoza sa apara la adolescentii cu infectii repetate ale tractului urinar si ale preputului, dar... [continuare]
Sindromul scrotal acut
Dr Militaru Marius
Medic Specialist Pediatrie
Despre sindromul scrotal acut Sindromul scrotal acut este o urgenta medicala caracterizata prin aparitia brusca a durerii, umflaturii, inrosirii si/sau sensibilitatii scrotului. Aceasta poate fi cauzata de diverse afectiuni grave care, daca nu sunt tratate prompt, pot duce la deteriorarea permanenta sau pierderea testiculului. Diagnosticul sindromului scrotal acut implica o examinare fizica detaliata, urmata de investigatii imagistice, cum ar fi ecografia sau tomografia computerizata (CT). Tratamentul depinde de cauza specifica si poate include interventii chirurgicale, administrarea de antibiotice, gestionarea durerii si alte masuri de suport. Interventia timpurie este esentiala pentru a obtine cel mai bun rezultat posibil. Cauze Sindromul scrotal acut poate fi cauzat de o varietate de afectiuni: torsiunea testiculara - apare atunci cand testiculul se roteste pe cordonul sau, provocand un debut brusc de durere severa si umflaturi. Este cea mai grava si urgenta... [continuare]
Complicatii si probleme dupa o interventie chirurgicala
Dr. Ruxandra Iliescu
Medic rezident - Chirurgie plastica, estetica si microchirurgie reconstructiva
Generalitati Cand interventia chirurgicala a luat sfarsit nu inseamna ca toate problemele de sanatate au fost rezolvate. Dupa operatie urmeaza perioada de recuperare, dupa care pacientul trebuie sa revina la cursul normal al vietii. In unele cazuri, perioada de recuperare presupune cateva zile de odihna, timp in care organismul se remonteaza si este capabil sa revina la viata dinainte. In alte situatii, recuperarea se desfasoara pe o perioada de cateva saptamani, in functie de amploarea interventiei chirurgicale. Ingrijirea inciziei Dupa interventia chirurgicala, majoritatea pacientilor sunt preocupati de ingrijirea inciziei. Aceasta actiune nu este dificila, dar este esentiala pentru evitarea infectiei si a altor complicatii. O ingrijire corecta, sustinuta de personalul medical, poate preveni cicatricile inestetice. Dupa externare, pacientul trebuie sa ingrijeasca plaga exact asa cum i-a fost explicat de catre medicul curant, in functie de complexitatea si particularitatile... [continuare]
Peritonite acute difuze
Dr. Ruxandra Iliescu
Medic rezident - Chirurgie plastica, estetica si microchirurgie reconstructiva
Generalitati Hernia apare atunci cand o parte din interiorul corpului patrunde printr-o zona slaba de la nivelul muschilor sau tesuturilor moi. In mod fiziologic, muschii sunt suficient de puternici pentru a tine la locul lor intestinele si organele, insa, chiar si asa, herniile pot aparea la nivelul zonelor de slabiciune. Hernia inghinala este cel mai frecvent tip de hernie si apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomenul inferior), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului. Studiile arata ca aproximativ 27% dintre barbati si 3% dintre femei vor dezvolta o hernia inghinala de-a lungul vietii. Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa: - hernia inghinala indirecta (80%) se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite... [continuare]
Tipuri de candidoze
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Candida Albicans este o infectie fungica in mod normal inofensiva care se gaseste in cavitatea bucala, tractul intestinal si vagin. Candidoza este o infectie cauzata de o ciuperca numita Candida; cel mai frecvent soiul Candida albicans. Infectia cu Candida (cunoscuta si ca infectie fungica) afecteaza de obicei pielea si/sau membranele mucoase ale gurii, intestinelor sau vaginului. Infectiile cu Candida sunt rareori grave la persoanele altfel sanatoase. In cazuri rare, se poate raspandii prin alte parti ale corpului daca sistemul imunitar al pacientului nu functioneaza corect. In cele mai severe cazuri, poate afecta sangele, membrana care captuseste muschiul inimii (endocard) sau membranele din jurul creierului (meningele). Marea provocare a medicilor nu este neaparat aceea de a afla tipul de infectie candidozica de care sufera un pacient, ci aceea de a stabili motivul pentru care un pacient a dezvoltat candidoza. Simptomele candidozei sunt asemanatoare cu cele ale... [continuare]
Cancerul de col uterin - simptome, cauze, tratament
Dr. Andreea Vinca
Medic Oncologie Medicala
Ce este cancerul de col uterin Colul uterin este cea mai joasa portiune a uterului unei femei, conectand uterul cu vaginul. Cancerul de col uterin apare atunci cand celulele colului cresc anormal si invadeaza alte tesuturi si organe ale corpului. Cand este invaziv, acest cancer afecteaza tesuturile mai profunde ale colului uterin si se poate raspandi in alte parti ale corpului (metastaze), in special la plamani, ficat, vezica, vagin si rect. Cauzele cancerului de col uterin Cancerul de col uterin incepe cu modificari anormale ale tesutului cervical. Riscul de a dezvolta aceste modificari anormale este asociat cu infectia cu papilomavirus uman (HPV). In plus, contactul sexual precoce, mai multi parteneri sexuali si luarea contraceptivelor orale (anticonceptionale) cresc riscul de cancer de col uterin, deoarece duc la o expunere mai mare la HPV. Formele de HPV, un virus ale carui tipuri diferite provoaca negi pe piele, negi genitali si alte modificari ale pielii, s-au dovedit ca... [continuare]
Hpv la barbati – riscuri reale si rolul vaccinarii
Dr Alexandra-Elena Bolohan
Medic rezident medicina de familie
Ce este HPV? HPV (virusul papiloma uman) este o infectie virala comuna, care cuprinde peste 100 de tipuri de virus, iar efectele asupra sanatatii pot varia de la leziuni benigne, precum verucile genitale, pana la forme grave de cancer. Majoritatea tulpinilor de HPV nu sunt oncogene, insa tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 si 68 pot determina modificari neoplazice la nivelul colului uterin, penisului, anusului, vulvei, vaginului si la nivel orofaringian. Barbatii pot fi afectati in egala masura, atat ca purtatori ai virusului, cat si prin manifestari clinice directe, cum ar fi cancerele anale, peniene sau orofaringiene. Cresterea gradului de constientizare in randul barbatilor este un pas important in lupta impotriva complicatiilor cauzate de HPV si contribuie la protejarea sanatatii proprii si a partenerilor. Raspandirea infectiei la barbati HPV poate fi contactat in urma unui act sexual vaginal, anal, oral sau ca urmare a utilizarii... [continuare]
Mi a apărut acum mulți ani o bila mica cât un bob de sare de mare sub piele pe penis, ce poate fii?nu ma doare nu ma deranjează doar vreau sa fiu sigur ca nu e nimic grav, repet o am de foarte mult, am 17 ani și o am de când eram destul de mic [continuare]
Buna ziua , de cateva zile mi-a iesit un dull(umflatura) e ca si un cos sub piele pe partea stanga a penisului cam pe la jumatatea penisului , l-a inceput m-a durut dar acum nu ma mai doare , stiti cumva despre ce e vorba? ps: Mi-e rusine sa merg la doctor !!! [continuare]
Buna ziua! In urma unui contact sexual protejat care a avut loc acum 45 de zile , am observat dupa aproximativ trei saptamani ca, pe partea ventrala a penisului usor lateral stanga, a aparut o mica umflatura , cat un bob de piper, imediat sub piele. A fost dureroasa in momentul aparitiei, dar acum nu mai doare. Si este si mobila , la atingerea cu degetul. Absolut simetric, tot pe partea ventrala , dar lateral dreapta pe penis a aparut concomitent cu "bobul de piper" o mica pata rosie, care nu doare, nu supureaza si nu se transforma in leziune. Spuneti-mi ce sa fac si unde sa merg pentru niste testari gratuite referitoare la infectii BTS. Scrieti la adresa de mail [email protected] [continuare]
Buna seara! Acum cateva luni (sa zic in jur de 4-5) am descoperit ca in zona genitala mi-a aparut o umflatura asemanatoare cu un nodul mobil, situat undeva in partea exterioara a zonei genitale,putin pana in zona inghinala,paralel cu clitorisul.Mentionez ca nu ma jeneaza,decat la atingere si ca am observat o usoara evolutie de-a lungul timpului.De asemenea,la inceput am remarcat ca era doar o simpla umflatura,fara alte particularitati,insa acum,ca s-a marit, pielea din zona si-a schimbat culoarea (e usor rosie-violet) si parul a mai incetat sa imi creasca in zona.Marimea nodulului este de aproximativ un centimetru,poate doi lungime si pana intr-un cm latime. Stiu,recomandarea generala este sa merg la un medic, ceea ce voi face, dar as vrea sa stiu la ce sa ma astept,macar in mare parte. Va multumesc anticipat si va doresc o seara cat mai placuta, Ana Maria H. [continuare]
Umflatura in zona penisului si a inelului capului
Buna seara! In aceasta dimineata am observat ca la baza penisului in partea stanga mi-a aparut o mica umflatura ce este si dureroasa.Tot o data sub inelul ce inconjoara capul penisului pe aceeasi parte stanga, pielea este si ea umflata. Poate fi vorba de incrucisarea nervurilor ce nu mai permit circularea sangelui sau altele pot fi cauzele?Va multumesc [continuare]
Boli ale aparatului genital masculin - generalitati
Autor: SfatulMedicului
Patologie traumatica Datorita localizarii lor, organele genitale masculine sunt predispuse riscului de aparitie a unei diversificate patologii, atat de origine infectioasa, cat in special traumatica. Cel mai adesea problemele apar: - in timpul activitatilor sportive: fotbal, ciclism; - in timpul activitatilor legate de locul de munca: expunerea la substante chimice iritante; - ca urmare a unor traumatisme prin cadere. Leziunile sferei genitale determina de obicei dureri intense care insa, in cele mai multe cazuri dispar, fara a lasa sechele. Traumatismele minore sau bolile necomplicate nu necesita spitalizare, ci doar tratament ambulator, insa situatiile complicate cu tumefactie locala, hematoame, echimoze sau prurit impun prezentarea de urgenta la medic si instituirea unui tratament mai complex. Patologie netraumatica 1. Cancerul testicular - e cea mai raspandita forma de cancer printre barbatii cu varste cuprinse intre 15-35 de ani. S-a observat ca apare de aproximativ 4... [continuare]
Ce trebuie sa stiti despre cancerul testicular?
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Hormonii masculini sexuali si sperma sunt produse in testicule. Cancerul testicular apare in aceste organe. Testosteronul controleaza dezvoltarea organelor de reproducere si al altor caracteristici fizice masculine. Desi cancerul testicular este mai putin frecvent in comparatie cu alte tipuri de cancer, acesta este cel mai des intalnit cancer la barbatii cu varste intre 15 si 35 de ani in America de Nord si Europa. In fiecare an, 8000 de barbati din Statele Unite sunt diagnosticati cu cancer testicular, iar 390 de barbati mor din cauza acestei boli in fiecare an. Simptome Simptomele cancerului testicular nu apar in mod normal, decat intr-o etapa ulterioara. In cele mai multe cazuri, persoana afla singura de cancer. Uneori, acesta este descoperit de medici in timpul unui examen fizic de rutina. Simptomele cancerului de testicule pot fi: • o umflatura nedureroasa sau tumefierea unui testicul; • durere in zona testiculului sau a scrotului; • disconfort la... [continuare]
In urma cu o saptamana mi-a aparut sub pielea penisului (nu pe penis) o umflatura de culoare alba spre culoarea pieli ,parca usor impartita in 2 si umpic rosu in jurul umflaturi(usor asemanatoare cu o fraguta dar de culoarea pieli). Nu ma doare, nu ma jeneaza(desi nici nu m-am apasat prea tare pe umflatura), dar este destul de maricica(aproape 1cm si iesita in afara cam 1-2 mm). Mentionez ca am pe pielea penisului de mult puncte Fordyce(bubite mici, albe) si cred ca una din ele sa umflat rezultand umflatura despre care va scriu.Ce ar putea fi, ar trebui sa fiu ingrijorat si sa ma duc la doctor? [continuare]
buna!cateva raspunsuri din partea voastra vor insemna linistea pt mine. am observat formatiuni iesite in relief,deschise la culoare mici si multe in zona labiilor mici.datorita faptului ca nu am fost niciodata la ginecolog si nu am discutat cu cunostiiintele pe tema asta nu stiu daca e ceva normal,adica daca asa ar trebui sa arate zona sau este o problema.nu am mancarimi si nu ma incomodeaza ,doar estetic e discutabila problema.asa ar trebui sa arate zona?e vreo boala?e transmisibil?am nevoie de raspunsuri,va rog [continuare]
Condiloame aparute prima data dupa 6 ani de la infestare ? este posibil
am fost diagnosticata cu condilome (vegetatii veneriene) inurma cu 10 ani. La momentul acla au fost tratate prin cauterizare. De atunci nu a mai aparut nmic , cel putin de ipul celor avute atunci (mari), la toate controalele ulerioare si testele panicolau nu a mai aparut nimic ( singurele probleme semnalate cateodata fiind candidoza) Sunt cu sotul meu de 5 -6 ani, el nu a prezentat in aceasta perioada nici o bubita (condilom), in urma cu o luna s-a plans de mancarime si ulterior i-au aparut niste ulflaturi bubite rotunde cam 5-6 la nr. 1.Este posibil ca dupa atata timp sa fie ceva legat de aceea problema de acum 10 ani, care se manifesta la el pentru prima data acum, desi suntem de 6 ani impreuna, iar alte relatii nu a mai avut nici unul din noi. ? Sau este posibil sa fie o alta infectie care sa profuca aceste bubite. Eventual dusuri facute in urma actului sexual cu jhet in interior sa fi declansat candida, acesta are cumva printre manifestari si aparitia unor bubite ? La... [continuare]
E de ceva timp dar nu i''am dat importanta..de la jumatatea spatelui simt ca niste cosuri mici...nu stiu cum sa le spun...ca atunci cand ti se face pielea gainii,nu ma dor,nu nimic.stie cineva ce pot avea ? http://imageshack.us/photo/my-images/688/photo0063xk.jpg/ problema e ca sunt prea mici si nu se vad..http://imageshack.us/photo/my-images/688/photo0063xk.jpg/ e ceva de genul...dar portiune mica..sa fie oare Fordyce''s spot ? am si pe penis cateva .seamana intre ele [continuare]
Buna ziua, sunt un baiat cu varsta de 22 de ani si am impresia ca sunt bolnav de candida. Am sa incerc sa povestesc tot cat se poate de scurt sa stiti despre ce este vorba. Cam in ultimele 3-4 saptamani pe capul penisului imi apare o substanta vascoasa,urat mirositoare si de culoare galbuie. Tin sa va spun ca am mai patit acest lucru in trecut dar a fost ceva foarte scurt (gen a durat doar cateva zile). De asemeni mi s-a luat si o particica de piele de pe capul penisului, lucru care la fel s-a mai intamplat dar s-a regenerat repede. Am incercat cu un tratament mai naturist facut din otet diluat in apa si cu putin bitter suedez aplicat pe un pansament si dupa aplicat in acea zona de 2x pe zi. Din cate am observat a mai stagnat putin acea substanta galbena, deci cred ca a avut un oarecare efect. Problema este ca azi de dimineata mi-a aparut o umflatura pe pelvisul interior, aparent cu o substanta alba sub ea. In acel loc aveam o pata rosie ca un fel de iritatie. Umflatura nu ma... [continuare]
Problema erectie la contact sexual
Am 17 ani,si acum cateva zile am avut primul contact sexual din viata mea cu prietena mea,si problema sta in felul urmator,inainte de asta,cand ma masturbam aveam o erectie puternica,era"baston",si avea 17cm...dar in timpul actului sexual am avut un preludiu de 10-15 minute si apoi cand am avrut sa introduc penisul in vagin s.a inmuiat,am luat o pauza,ne.am excitat iarasi amndoi si cand am incercat inca o data s.a intamplat aceeasi problema...precizez ca am fimoza dar pot decalota si in stare "fleasca" si in erectie si nu ma deranjeaza deloc...care poate fi problema?de ce tocmai acum?o sa am o viata sexuala normala?vreau raspunsuri cat mai rapid,pt ca is foarte ingrijorat si vreau sa stiu ce sa fac ca sa fie totul ok data viitoare.... [continuare]
Am 28 de ani si de aproximativ 2 luni mi-au aparut un zona submandibulara 3 ganglioni. m-am speriat foarte tare si am fost la un dentist care mi-a descoperit ca aveam o masea infectatata inclusiv o parte din os.Am luat tratament dar ganglioni nu au disparut.Am fost la un consult ORl apoi,doamna doctor care m-a consultat mi-a spus sa nu imi fac griji ca nu este absolut nimic anormal dar mi-a dat sa fac o ecografie cervicala.Am fost si am facut ecografia in care mi-au aparut ganglioni iar rezultatul a fost:adenopatie de dimensiuni 7,3*4,5 si 5,8*3,2 fara modificari patologice.A doua zi insa imediat dupa ecografie mi-a mai aparut in ganglion tot in zona mandibulara dar mai jos(cred ca este landa o vena,este la fel de mic si ca si ceilalti este mobil si nedureros).Tin sa precizez ca de la o vreme mah jeneaza stomacul uneori dimineata am ceva stare de greata,parca obosesc mai repede am sensatia ca ametesc cateodata.Am observat ca in alta parte nu mai am ganglioni inflamati.Sunt foarte... [continuare]
Leponex, comprimate
Ce este Leponex si pentru ce se utilizeaza Indicatii Leponex apartine unui grup de medicamente numite antipsihotice (medicamente care sunt utilizate pentru tratarea tulburarilor psihice, precum psihoza). Leponex este utilizat pentru tratarea persoanelor care sufera de schizofrenie la care administrarea altor medicamente a esuat. Schizofrenia este o boala mentala care implica tulburari ale gandirii, reactiilor emotionale si de comportament. Trebuie sa luati acest medicament numai daca ati incercat deja cel putin alte doua medicamente antipsihotice, inclusiv unul dintre antipsihoticele atipice mai noi pentru tratarea schizofreniei, iar aceste medicamente au esuat sau au condus la efecte secundare care nu pot fi tratate. De asemenea, Leponex este utilizat pentru tratarea tulburarilor de gandire, emotionale si de comportament la pacientii cu boala Parkinson, atunci cand tratamentul cu alte medicamente a esuat. Mod de administrare Luati intotdeauna Leponex exact asa cum v-a spus... [continuare]
Alfuzosina aurobindo, comprimate cu eliberare prelungita
Ce este Alfuzosina Aurobindo si pentru ce se utilizeaza Alfuzosina Aurobindo face parte din grupa alfa1-blocantelor. Alfuzosina Aurobindo este utilizat pentru tratamentul simptomelor moderate pana la severe ale hiperplaziei benigne de prostata. In aceasta afectiune prostata se mareste (hiperplazie), dar cresterea nu este de origine canceroasa (este benigna). Aceasta apare indeosebi la barbatii mai in varsta. Prostata este o glanda situata sub vezica ce inconjoara uretra (conductul prin urina se elimina din corp). Cu varsta, prostata poate creste si apasa pe uretra facand-o mai mica. Acest lucru poate cauza probleme cu urinarea, cum ar fi urinare frecventa si dificultate la urinare. Alfuzosina Aurobindo relaxeaza musculatura prostatei. Acest lucru reduce ingustarea uretrei si astfel usureaza urinarea. Mod de administrare Luati intotdeauna Alfuzosina Aurobindo exact asa cum v-a spus medicul dumneavoastra. Trebuie sa discutati cu medicul dumneavoastra sau cu farmacistul daca nu... [continuare]
exista riscul de a numai fi fertil fiind diagnosticat cu hernie congenitala inghinala?va multumesc [continuare]
am si eu o intrebare.Daca prietena mea are negi pe mana si mi-a pus mana la puta cam jumate de minut se poate transmite?Are 3 negi micuti. [continuare]
buna ziua. numele meu este Andy. am 38 de ani si am o fetita d 7 ani. as vrea sa intreb ce modalitati exista de transmitere a virusului HPV? mentionez ca de 3 ani sunt divortat si fetita mi-a ramas in custodie. din luna febroarie vorbesc cu cineva care eu in luna iulie am depistat ca are hpv. am fost cu ea la medic si ia dat tretament cu condyline. ea nu pra respecta tratamentul. as vrea sa stiu daca si eu sunt infectat si daca exista vre-o posibilitate ca si fetita mea sa se infecteze cu acest virus. fata cu care vorbesc are o vegetatie abundenta (negi ) in zona pubiana si anala. in ultima discutie a mea cu ea mi-a raspuns ASTA ESTE DACA NU VOM FI IMPREUNA EU O SA IMBOLNAVESC PE ALTU TU PE ALTA. as vrea sa stiti ca sunt un tata disperat. i-mi iubesc enorm de mult fetita si i-mi doresc sa aflu ct mai multe despre modul de transmitere. in perioada acesta am aflat ca defapt aceasta persona este casatorita locuieste cu sotul dar va divorta cand va vrea ea. as vrea sa stiu daca exiista... [continuare]
Buna ziuna, am 20 de ani, am probleme cu erectia, si probleme cu mictiunea -> ma concetrez prea mult pina se porneste jetul ,am facut un USI la prostata si am prostata marita 40x28, m-am adresat la medicu sexopatolog, dupa care mi-a facut un tuseu rectal cu extragere de lichid prostatic, rezultatele testului au aratat 2-3 leucocite, mi-a recomandat medicamante si masaj prostatic, nu as vrea sa efectuez acest masaj prostatic, vreau sa intreb trebuie sa ma adresez la urolog sau poate si sexopatologul sa rezolve acesta probleme, masajul prostatic este obligatoriu de facut ? cu medicamente nu se poate rezolva problema ? [continuare]
cum pot fi tratate verucile genitale? se pot transmite si la partener? [continuare]
- « Pagina precedenta
- Pagina urmatoare »
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter