Sensibilizarea la antigenul Rh in timpul sarcinii

Sensibilizarea Rh apare atunci cand o persoana cu sange Rh-negativ este expusa la sange Rh-pozitiv. Aproximativ 90% din femeile care sunt sensibilizate, se sensibilizeaza la nastere, cand sangele lor se amesteca cu cel Rh-pozitiv al fatului. Dupa aceasta expunere, sistemul imun al mamei produce anticorpi impotriva eritrocitelor Rh-pozitive. Nu se cunoaste exact care este cantitatea minima de sange, care trebuie sa se amestece pentru a provoca sensibilizarea. Cu toate acestea, multe femei au devenit sensibilizate in timpul sarcinii sau nasterii, dupa ce au fost expuse la cantitati mai mici de 0,1 ml de sange fetal Rh-pozitiv. Din fericire, sensibilizarea Rh poate fi aproape intotdeauna prevenita, prin injectarea de imunoglobuline Rh.

Cand sistemul imun al unei persoane Rh-negative, este expus pentru prima data la sange Rh-pozitiv, este nevoie de cateva saptamani pentru a se dezvolta imunoglobuline de tip M (anticorpi IgM). Acesti anticorpi IgM sunt prea mari pentru a traversa bariera placentara si din acest motiv, fatul Rh-pozitiv care a declansat sensibilizarea nu este de obicei afectat. Un sistem imun care deja a fost anterior sensibilizat la sange Rh-pozitiv, raspunde rapid la o a doua sarcina cu un fat Rh-pozitiv. In acest caz, la cateva ore de la expunere, anticorpi mai mici, imunoglobuline de tip G (anticorpi IgG) sunt formati. Acestia pot traversa placenta si vor distruge eritrocitele Rh-pozitive ale fatului. Exista persoane Rh-negative care nu devin sensibilizate nici dupa expunerea la cantitati mari de sange Rh-pozitiv. Motivele sunt deocamdata necunoscute.

Daca persoana este deja sensibilizata sau devine sensibilizata in timpul sarcinii, nu va avea nici un simptom. Problemele fetale datorita sensibilizarii Rh sunt detectate prin teste diagnostice. Este posibil totusi, ca fatul cu boala Rh severa, sa aiba miscari intrauterine mai putine ca inainte. Alte afectuni care pot da simptomatologie asemanatoare cu sensibilizarea Rh, sunt incompatibilitatea de grupa sangvina si infectiile fetale.

Aceste femei au sanse mari de a deveni sensibilizate la sangele Rh-pozitiv fetal, daca nu li se administreaza imunoglobuline Rh inainte sau putin dupa un eveniment cu risc de sensibilizare crescut, asa cum ar fi avortul, amniocenteza (prelevare de lichid din sacul amniotic) sau nasterea.

Femeile sensibilizate Rh la o sarcina anterioara, trebuie atent monitorizate in timpul oricarei sarcini cu fat conceput cu un partener Rh-pozitiv, deoarece este foarte probabil ca fatul sa aiba sange Rh-pozitiv. Ca raspuns, sistemul imun al mamei dezvolta rapid anticorpi IgG, care pot traversa placenta si distruge eritrocitele Rh-pozitive ale fatului. Fiecare sarcina ulterioara cu un fat Rh-pozitiv, produce tot mai multe probleme serioase pentru acesta. Boala fetala care rezulta se numeste boala Rh, boala hemolitica a nou-nascutului sau eritroblastoza fetala si poate fi usoara sau severa.

Boala usoara determina distrugere limitata a eritrocitelor fatului, care are ca rezultat instalarea unei anemii usoare. De obicei sarcina poate fi dusa la termen si nu este nevoie de un tratament specific, dar poate apare icter dupa nastere, care poate pune anumite probleme. Aceasta forma de boala apare mai ales la prima sarcina dupa ce s-a produs sensibilizarea Rh.
Forma moderata a bolii implica distrugerea unui numar mai mare de eritrocite fetale. Fatul poate dezvolta o hepatomegalie si o anemie moderata. Este posibil ca sarcina sa fie terminata inainte de termen, iar fatul poate necesita transfuzii de sange inainte sau dupa nastere. Supravegherea nou-nascutului cu boala Rh moderata se impune in primele zile dupa nastere, datorita riscului crescut de aparitie a icterului.

Boala Rh severa (hidrops fetal) inseamna o distructie in masa a eritrocitelor fetale Rh-pozitive. Fatul dezvolta anemie severa, hepato-splenomegalie, nivele crescute de bilirubina si retentie de fluide (edeme generalizate). Este nevoie de una sau mai multe transfuzii de sange inainte de nastere. Nou-nascutii cu boala severa Rh au uneori nevoie de inlocuirea totala a sangelui. Aceasta procedura implica inlocuirea aproape in totalitate a sangelui copilului, cu sange provenit de la donatori, care de regula este sange din grupa 0 Rh-negativ. Un istoric de sarcina cu boala severa Rh, este un semn ca este nevoie de tratament special la urmatoarea sarcina cu un fat Rh-pozitiv. Femeile anterior sensibilizate Rh si care sunt insarcinate cu un fat Rh-negativ, nu au nici un risc de declansare a vreunui raspuns imun.

Sensibilizarea Rh apare atunci cand o persoana cu sange Rh-negativ, este expusa la sange Rh-pozitiv. Sensibilizarea Rh in timpul sarcinii apare atunci cand o gravida cu sange Rh-negativ, este expusa la sange Rh-pozitiv care provine de la fat. Factorii care cresc riscul amestecarii sangelui cu Rh diferit si al sensibilizarii consecutive in timpul sarcinii, sunt:
-traumatisme abdominale, cum sunt cele din urma unui accident rutier
-interventii chirurgicale abdominale, cum ar fi operatia cezariana
-anomalii de insertie a placentei (placenta abruptio sau placenta previa) care pot cauza sangerari placentare
-prezentatie anormala (prezentatie pelvina) a fatului la nastere (fatul iese cu pelvisul inante si nu cu capul cum este normal)
-proceduri obstetrice cum sunt amniocenteza, prelevarea de sange fetal sau biopsie din vilozitatile coriale (elemente constituente ale placentei care permit alimentarea fatului si schimburile gazoase intre mama si fat)
-avorturile spontane sau la cerere dupa 8 saptamani de sarcina (la aceasta varsta productia de eritrocite fetale este deja inceputa)
-mola hidatiforma (tumora de cele mai multe ori benigna, formata prin degenerarea vilozitatilor coriale ale placentei in timpul sarcinii) dupa saptamana 8 de sarcina.

Sarcina acestora trebuie monitorizata cu atentie. Posibile simptome trebuie discutate cu medicul, iar teste diagnostice repetate sunt necesare in cadrul monitorizarii. Medicul trebuie consultat de urgenta, daca mama simte ca miscarile fatului incep sa scada dupa saptamana 24-26 de sarcina.

Medicul trebuie consultat de urgenta daca:
-gravida simte ca este iminent un avort
-gravida a avut un accident care poate provoca leziuni abdominale.
Este esentiala monitorizarea sarcinii si teste diagnostice repetate, care sa monitorizeze aparitia anticorpilor in sangele mamei.

Aceasta perioada nu-si are rostul in cazul in care s-a produs deja sensibilizarea. Este importanta monitorizarea prenatala, pentru a observa cresterea si dezvoltarea fetala pe toata durata sarcinii.

Femeile care au probleme de incompatibilitate Rh sau sensibilizare Rh, pot fi tratate de catre:
-medicul de familie in caz de boala Rh usoara
-medicul obstetrician, in cazul bolii usoare sau moderate
-medicul neonatolog, pentru boala moderata sau severa (hidrops).

Testele initiale pentru diagnosticul incompatibilitatii Rh, sunt teste sangvine care se fac de obicei in primul trimestru de sarcina, la primul consult prenatal. Daca mama este Rh-negativa iar tatal Rh-pozitiv, este foarte probabil ca fatul sa fie la randul lui Rh-pozitiv. Aceleasi teste se fac si in cazul in care gravida a avut avorturi spontane repetate, avorturi la cerere, mola hidatiforma sau sarcina ectopica (fatul se dezvolta in afara uterului).

Toate gravidele Rh-negative trebuie sa faca un test Coombs indirect (test folosit pentru determinarea anticorpilor) la inceputul sarcinii. La primul consult prenatal, se fac teste sangvine care sa determine daca a existat o sensibilizare Rh anterioara. Daca gravida este Rh-negativa si testele de sensibilizare sunt negative, procedura se poate repeta intre saptamanile 24-28 de sarcina. Daca si acum testele ies negative, examinari ulterioare pana la nastere nu mai sunt necesare. Daca nou-nascutul este Rh-pozitiv, atunci se vor repeta testele la mama dupa nastere, impreuna cu un test Coombs indirect, care sa determine daca a avut loc o sensibilizare Rh prenatala tarzie sau in timpul nasterii.

Pentru femeile din aceasta categorie, care au devenit sensibilizate in timpul sarcinii, se recomanda monitorizarea sarcinii pentru a determina daca fatul are sau nu de suferit.
Se pot face urmatoarele teste:
-testul Coombs indirect, care se face periodic pe timpul sarcinii, pentru a determina daca nivelul anticorpilor impotriva eritrocitelor Rh-pozitive este sau nu in crestere
-amniocenteza, care se poate face in jurul varstei de 15 saptamani, pentru a examina lichidul amniotic si a determina daca exista sau nu substante care sa indice probleme fetale; procedura poate determina de asemenea grupa sagvina a fatului si Rh-ul si se poate repeta la nevoie, pentru a monitoriza starea de sanatate a fatului
-ecografia Doppler fetala, analizeaza fluxul sanguin de la nivelul cordonului ombilical si/sau al creierului fetal si poate determina prezenta si severitatea anemiei fatului; aceasta examinare poate inlocui amniocenteza si a castigat teren in ultima vreme, devenind tot mai utilizat in monitorizarea sarcinilor cu risc de sensibilizare Rh
-analize ale sangelui fetal (cordocenteza, sangele este recoltat din cordonul ombilical) se poate face pentru a determina direct starea de sanatate a fatului; aceasta procedura este limitata la monitorizarea sarcinilor cu sensibilizare Rh deja cunoscuta si cu complicatii (gravide care au mai avut sarcini care s-au soldat cu moartea fatului sau teste auxiliare care indica perturbari ale sanatatii fatului)
-monitorizarea cardiaca fetala, se poate face in trimestrul trei de sarcina, pentru a verifica starea fatului; ritmuri cardiace fetale anormale, pot indica instalarea anemiei ca urmare a sensibilizarii Rh
-ecografia fetala, se poate practica pentru a monitoriza dezvoltarea fetala si eventualele probleme care pot apare datorita sensibilizarii Rh, cum ar fi edemele fetale, care sunt un semn de boala Rh severa.

Determinarea grupei sangvine si testari pentru sensibilizarea Rh timpuriu in sarcina, sunt necesare pentru a monitoriza corect si a trata fatul vulnerabil.

Daca mama este Rh-negativa si nu a fost sensibilizata Rh, iar partenerul de viata este Rh-pozitiv, tratamentul se focalizeaza pe prevenirea reactiei de sensibilizare in timpul sarcinii sau la nastere. Se foloseste ca si tratament, cu eficienta foarte mare, injectarea de imunoglobuline Rh. Pentru a preveni aparitia reactiei de sensibilizare tarziu in timpul sarcinii sau la nastere, se recomanda injectarea de imunoglobuline in jurul varstei de 28 de saptamani de sarcina. Aceasta forma de tratament impiedica sistemul imun sa formeze anticorpi impotriva eritrocitelor fetale Rh-pozitive. Aceste injectii sunt necesare si daca gravida a avut sangerari vaginale sau a suferit interventii obstetricale, cum ar fi amniocenteza. Daca nou-nascutul este Rh-pozitiv, mama va primi injectii cu imunoglobuline din nou, in primele 72 de ore de la nastere. Impiedicand aparitia sensibilizarii Rh la mama, se protejeaza de fapt urmatorul fat cu sange Rh-pozitiv. Daca nou-nascutul este Rh-negativ, atunci sensibilizarea nu se poate produce si nu este necesar nici un tratament. Administrarea de imunoglobuline este necesara si in caz de avort, mola hidatiforma, sarcina ectopica.

In acest caz, tratamentul se axeaza pe prevenirea sau minimalizarea afectarii fetale si impiedicarea unei nasteri inainte de termen. Optiunile de tratament depind de severitatea afectarii fetale, astfel:
-daca investigatiile facute arata ca fatul este usor afectat de catre anticorpii impotriva eritrocitelor Rh-pozitive, este necesara doar o monitorizare atenta pana cand sarcina ajunge la termen; nasterea inainte de termen va fi luata in calcul doar daca starea fatului se inrautateste
-daca investigatiile evidentiaza o afectare moderata fetala, monitorizarea atenta a fatului se face pana cand plamanii acestuia sunt dezvoltati suficient ca sa permita o nastere prematura; operatia cezariana este indicata atat pentru a naste fatul repede, cat si pentru a evita inducerea travaliului inainte de termen; uneori, fatul are nevoie de transfuzii sangvine imediat dupa nastere
-atunci cand fatul este sever afectat de anticorpii mamei, sunt necesare transfuzii fetale inainte de nastere (transfuzii fetale intrauterine); acestea se fac prin abdomenul fatului sau direct in cordonul ombilical; nasterea prematura este foarte frecventa; transfuzii ulterioare sangvine sunt necesare pentru a mentine starea de sanatate a fatului, pana cand plamanii acestuia vor fi suficient dezvoltati pentru a permite o nastere. Aceasta se face prin cezariana cel mai frecvent si uneori sunt necesare transfuzii de sange imediat dupa nastere.

Femeile Rh-negative care au un partener de viata Rh-negativ la randul lui, nu au risc pentru aparitia sensibilizarii Rh in timpul sarcinii. Daca partenerul de viata este Rh-pozitiv, sensibilizarea poate fi prevenita aproape intotdeauna, prin injectarea de imunoglobuline, care protejeaza in acest fel si sarcinile urmatoare. Daca gravida este deja sensibilizata Rh, se impune monitorizarea atenta a sarcinii, pentru a preveni vatamarea fatului.

Folosirea imunoglobulinelor Rh injectabile este 99.8% eficienta in prevenirea sensibilizarii Rh. Aceste imunoglobuline contin anticorpi purificati de la donatori umani. Tratamentul impiedica sistemul imun al unei mame Rh-negative nesensibilizata Rh, de a produce anticorpi impotriva eritrocitelor Rh-pozitive ale fatului.
Daca se impune nasterea prematura a unui fat mai mic de 34 de saptamani, medicatia cortizonica (betametazona sau dexametazona) se poate administra mamei, pentru a accelera dezvoltarea plamanilor fetali.