probleme colon
Sindromul de colon sau intestin iritabil - diagnostic si investigatii
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Ce este sindromul de colon iritabil? Sindromul de colon sau intestin iritabil este o afectiune functionala a intestinelor, destul de frecvent intalnita in randul adultilor. O tulburare functionala inseamna ca exista o problema de functionalitate a unei parti a corpului, dar nu este prezenta nicio anomalie in structura acesteia. Cum se manifesta? Intestinele se intind de la stomac la anus. Acestea includ intestinul subtire si intestinul gros. Rolul acestora este de a procesa alimentele. In intestinul subtire substantele nutritive din alimente sunt absorbite si ajung nedigerate in intestinul gros. In intestinul gros sau colon, deseurile sunt transformate in fecale. In mod normal, alimentele se deplaseaza prin intestine cu ajutorul miscarilor peristaltice. Cel mai bun mod de a privi sindromul de colon sau intestin iritabil este ca o modificare in coordonarea contractiilor musculare, ce compun miscarile peristaltice. In plus, exista dovezi ca persoanele care sufera de... [continuare]
Simptome cancer de colon
Dr. Georgeta Vremes
Medic primar oncolog
Generalitati Cancerul de colon nu prezinta intotdeauna simptome in stadiile incipiente. Manifestarile cancerului de colon apar, de obicei, dupa ce cancerul a progresat si se afla intr-un stadiu mai avansat. Screeningul este foarte important pentru descoperirea oricarui tip de cancer (inclusiv a celui de colon), inca din faze incipiente. Cu toate acestea, pana sa va programati la un test de screening, este esential sa cunoasteti simptomele cancerului de colon pentru a putea actiona cat mai repede posibil in directia stoparii sau incetinirii progresiei cancerului. Manifestarile intalnite in cazul cancerului de colon - Sange in scaun - prezenta sangelui in scaun este un semn frecvent intalnit in cazul cancerului de colon. Sunt necesare analize de scaun pentru a detecta sangele din scaun care nu poate fi vazut cu ochiul liber. Prezenta sangelui in scaun mai este asociata cu probleme de sanatate mai putin grave, cum ar fi hemoroizi sau fisuri anale. Amintiti-va ca in urma... [continuare]
Sindromul de colon sau intestin iritabil
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Sindromul de colon sau intestin iritabil este o boala care afecteaza colonul. Tulburarea este insotita de dureri de burta, crampe sau balonare, diaree sau constipatie. Sindromul de colon sau intestin iritabil este o afectiune de durata, dar exista o serie de lucruri pe care le puteti face pentru a reduce simptomele. Manifestarile bolii se pot ameliora cu ajutorul tratamentului adecvat. Afectiunea nu este urmata de consecinte grave, cum ar fi boala inflamatorie intestinala sau cancerul de colon. In cazul persoanelor care sufera de sindrom de colon sau intestin iritabil, anumite alimente, stresul, schimbarile hormonale si unele antibiotice pot declansa [continuare]
Exercitii fizice pentru sindromul de colon sau intestin iritabil
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Exercitiile fizice pot ameliora numeroase afectiuni, inclusiv sindromul de colon sau intestin iritabil. Desi exercitiile fizice nu sunt un remediu pentru sindromul de intestin iritabil, acestea imbunatatesc starea generala de sanatate, reduc stresul si amelioreaza problemele gastro-intestinale, cum ar fi constipatia si diareea - frecvent intalnite la persoanele cu sindrom de colon sau intestin iritabil. Exercitiile fizice pot ajuta persoanele cu sindrom de colon sau intestin iritabil sa reduca frecventa declansarii simptomelor bolii. Pe langa ameliorarea simptomelor fizice ale sindromului de colon sau intestin iritabil, exercitiile fizice regulate ajuta la o mai buna gestionare a stresului. Tipuri de exercitii si miscari pentru reducerea simptomelor de sindrom de intestin iritabil - [continuare]
In primul rand vreau sa va urez Craciun fericit si multa sanatate! Acum sa va zic care e problema mea...si va rog mult de tot sa imi dati un sfat. Dupa cum reiese si din nickname-ul meu am 20 ani. Desi e o varsta atat de frumoasa...de cativa ani ma lupt cu o afectiune, nu stiu daca sa ii zic boala..mi-e frica sa ii zic asa...constipatia..Doar ca e destul de grav, zic eu...defecatia e un chin, am scaune la 7-8 zile, uneori chiar la 9. De 2 ani cam am dureri la defecatie, sangerez. Am fost atunci la un medic, credeam ca am hemoroizi. Mi-a zis doar ca aveam o fisura. Acum de cateva luni, ma doar mai rau..sangerez in continuare si de multe ori ma trezesc noaptea cu o durere surda in zona rectala care trece de la sine. La medic nu am mai fost, stiu ca zic o prostie dar..mi-e frica de operatie..Vreau sa imi raspundeti, sa imi dati un sfat...ce sa fac..ma sperie foarte mult perioada dintre scaune, care e de in jur de o saptamana!!! Ce sa mai mananc nici nu stiu ca parca tot degeaba e...am... [continuare]
Buna ziua!Sunt noua pe acest forum si as dori sa-mi dati un sfat in legatura cu o problema care mi-a schimbat total viata. De aproximativ un an stomacul meu este foarte agitat, mai ales dimineata, tin sa mentionez ca nu pot pleca nicaieri fara sa mananc ceva inainte pt ca in lipsa mancarii face niste zgomote care pur si simplu ma ingrozesc. Alte simptome ar fi k am scaun foarte des, gaze, si nu pot sta pur si simplu intr-o incapere in care este liniste pentru ca am tot timpul senzatia k stomacul meu va face agitatie. M-am rupt de prieteni, evit sa ies la suc in localuri linistite, si cel mai important vreau sa ma angajez, si nu vad solutia sunt atat de stresata, am ajuns sa caut locuri de munca in care sa nu fiu inconjurata de oameni, sa am biroul meu, sau ceva asemanator, dar ma gandesc ca vor fi totusi sedinte ,nu stiu pur si simplu ce sa ma mai fac. Ma gandesc cateodata ca totul e in mintea mea, ca ma stresez si din cauza asta am senzatia asta, dar nu am momente in acre sunt si... [continuare]
O problema mai ...ciudata, orice sfat e binevenit
De mai bine de jumatate de an ma confrunt cu o situatie care mi-a dat peste cap viata. Problema este regiunea perianala. Nu am hemoroizi, nici fisuri anale,exam coproparazitologic a iesit negativ , problema e ca simt ca ma arde...anusul,si emana un miros intepator, mai tot timpul dar mai ales in situatii stresante! Am mers la gastroenterolog am facut tratament cu debridat, motiliu,nexium si biotics+regim alimentar si nicio schimbare! Medicul a spus ca imi imaginez toate simptomele si m-a trimis acasa. Si ar fi fost bine daca mi se parea mie dar mirosul il simt si cei din jur. Nu am sindrom colon iritabil, nu sufar de constipatie/diaree. totul functioneaza perfect, mai putin senzatia de usturime (+transpiratie excesiva in zona respectiva) si mirosul care ma dispera pt ca este involuntar ( nu flatulenta ci un miros intepator). Orice sfat e binevenit !....la ce doctor sa mai apelez, deoarece situatie este extraordinar de jenanta ! va multumesc PS:Nu sunt sigura ca am ales bine... [continuare]
La o diaree continua si simtomele colonului iritabil, ajuta medicamentul COLONIX ? Daca nu, ce-mi recomandati? Ma derajeaza borburaserile care eu le consider ca vin de la stomac dupa ce mananc, ca atunci cand ti-e foame de-ti "chioraie matele."... Deasemenea am senzatii temporare de a merge la WC desi am numai 1-2 scaune pe zi cam lichide... [continuare]
Buna ziua , am si eu o problema si 6 retete la activ pana acuma . am avut un reflux deudo-gastric am facut endoscopie ca sa se ajunga la aceasta concluzie , am luat tratament ptr durerea de stomac si in 10 zile nu am mai avut probleme dar ... problema mare este ca de 75 de zile sunt stricat la burta si in fiecare dimineata ma trezesc cu dureri de burta , intre orele 8:30 si 9:30 ma trezeste durerea din somn si trebuie sa ajung pe toaleta , scaunele sunt moi si cate odata apoase , au culoarea galbuie , scaun plutitor si urat mirositor si cate odata am si frisoane si sunt balonat . dupa ce am eliminat tot scaunul ma mai doare burta cel mult 40 min si in cursul zilei nu pot sa ies afara de loc chiar daca ma chinui . tin regim alimentar de 4 luni deja nu beau alcool nu fumez si nu am mai baut nici cafea de 4 luni jumate . Am facut analize la sange si au iesit ok am facut copro de 2 ori si au iesit ok am facut analize la glanda si au iesit ok si totusi doctorii imi dau niste... [continuare]
De ceva timp am inceput sa am ceva preobleme cu inima.Mai exect seara cand merg la culcare nu pot dormi decat cu cel putin doua perne sanatoase sub cap,mai precis dorm aproape la 45 de grade cu corpul..Daca incerc sa dorm pe o parte,mai ales pe stanga,simt cum m-i se zbate inima si incepe sa ma doara si ma sufoc.De aceea a devenit un calvar somnul,trezidu-ma de cel putin 6 ori pe noapte pt a-mi rearanja pozitia.In rest,in timpul zilei,am episoade scurte cand simt bataile inimii puternice,un nod in gat,si o usoara senzatie de ameteala.Pulsul si tensiunea m-i le-am verificat de cateva ori,in timpul acestor episoade, pe la aparatele automate de la farmacii,si este intre 60 si 90 iar tensiunea intre15/11 si 13/9. Mentionez ca am 105 kg,185 cm ,si sunt destul de activ fizic.Nu am fost niciodata la cardiolog si a-s dori sa aflu cam ce anume a-r putea provoca aceste probleme,inante de a dacide daca consult un medic de specialitate. Singurele probleme medicale pe care l-e am sunt de... [continuare]
Buna ziua, Sunt barbat, am 32 ani si va scriu deoarece doresc sfatul vostru intr-o problema care ma macina de ceva timp. De cca. 9 luni am dureri in partea stanga sub buric in dreptul curelei. Durerile sunt de o intensitate mica (ca o apasare) pana la medie (niciodata crampe puternice) si apar in general dupa o juma de h de la masa. Sunt perioade cand durerile sunt mai intense (cca o luna) si perioade cand dispar (cateva zile). Spun ca sunt de colon deoarece cand stau seara pe spate si apas pe colon acolo unde ma doare simt gazele cum se deplaseaza si intensitatea durerii se schimba. Dupa ce au aparut am fost la medic gastroenterolog care m-a intrebat dc am slabit, ce alte simptome mai am...etc si m-a diagnosticat la prima vedere cu colon iritabil.(nu slabisem atunci) Trebuie sa mentionez ca am scaun moale foarte des, balonari si gaze. (mar rar constipatie dar nu e exclusa). Nu mi-am facut mari griji cu gandul ca trebuie sa elimin din stres si totul va fi bine. De cca... [continuare]
buna ziua, acum 5 ani mi s a facut o colonoscopie si mi s a spus k as avea colonul iritabil si am urmat un tratament care m a ajutat sa scpa de constipatie desi nici acum nu stau prea bine la capitolul acesta. Acum cateva zile mi s a facut o endoscopie si mi s a spus k nu am nimic la stomac,dar ceea ce nu am aflat este de ce imi este tot timpul rau de la stomac,sunt mereu balonta indiferent ce as manca,am stari de greta tot timpul desi nu vomit si simt o presiune in stomac permanenta. am tinut o dieta bazata pe multe fibre,legume si fructe,dar continui cu aceeas problema,sunt balonta vizibil de parca as fi insarcinata si simt ca parca imi explodeaza burta. daca m ati putea ajuta cu o sugestie,va sunt recunoscatoare si va multumesc [continuare]
Buna ziua! in urma unei colonoscopii am fost diagnosticat cu colon iritabil si un inceput de hemoroizi. Doctorul mi-a recomandat tratament cronic cu ibutin 300(7 zile cate 2 comprimate pe zi,unul dimineata si unul seara,si dupa ,cate un comprimat dimineata,tratament cronic).Vreau sa precizez k iau acest medicament in fiecare zi de vreo 2 ani si ma simt foarte bine. Este vreo problema sa il iau atata timp,sau pot sa il iau in continuare. vreau sa precizez ca inainte sa iau ibutin 300 nu puteam sa mananc nici o leguma sau vreun fruct crud pt k imi provocau diaree,insa acum pot sa mananc absolut orice,si nu mai am nici o problema pe toata durata zilei.Astept raspuns si multumesc anticipat!! [continuare]
Am 35 ani, beau de 18 ani si am urmatoarea problema. Atunci cand consum cantitati mari de alcool urinez pe mine. Pentru asta am inceput sa iau xanax, stilnox, sanval si alte pastile iar urinarile au scazut in frecventa si intensitate dar sunt foarte confuz, apatic si până cea mai mică adiere de vânt mă sperie. Penisul mi s-a facut mic si sta ingropat intr-un sac de piele iar libidoul nu stiu cum il am pt ca intretin relatii sexuale extrem de rar, dar starile enumerate mai sus sunt cauzate de pastile si alcool?! De ceva vreme mi-a aparut la anus un hemoroid, e ca un clitoris si tocmai de aia vreau sa va intreb ceva pt ca intentionez sa-mi intemeiez o familie am luat hotărârea de a bea cu fundul, adica introducandu-mi in anus tampoane imbibate in alcool. astfel nu voi mai avea halena urat mirositoare si nu ma va vedea nimeni consumand alcool, lucru ce imi va da un aspect prezentabil. intrebarea este daca acest fapt imi va afecta sanatatea anala si bineinteles ficatul, pe... [continuare]
Buna ziua! am si eu o intrebare va rog mult sa imi raspundeti. ce este colonul iritabil , cit de grava este acceasta boala, cum se manifesta in viitor. di cite am inteles este o boala ne tratabila este adevarat? sunt foarte speriata.(am urmat un tratament cu DUSPATALIN am inteles ca doar amelioreaza durerea nu trateaza . spuneti-mi va rog ce sa fac unde sa ma duc , ce tratament sa urmez.) Va multumesc foarte mult! mentionez ca am fisa medicala la SFATUL MEDICULUI. [continuare]
Buna seara in urma cu vreo 5 ani in urma am fost diagnosticat cu colon iritabil, aveam durere in partea drepata si durerea persista ca o apendicita, nu a fost si de at colonul iritabil a luat amploare cu reprize de diaree constipatii nu am avut, ca si in cazul de fata dupa ce am mancat de post, eram mereu balonat, trecerea brusca la masa de Paste si cu bauturi acidulate au pus capac, si de obicei nu beu acidulat ceauri, apa plata etc, nu mananc gras si mananc si fibre, ma gandesc ca aceasta durere persistenta de 2 zile in partea dreapta cu anumite crape asupra stocalului si in partea dreapta, nu stiu ce sa mai fac, daca ma puteti ajuta v-as fi recunoscator, atat imi doresc sa nu fie apendicita! o seara buna! [continuare]
Buna ziua.Ma numesc Alex si am 23 de ani.In urma cu o saptamana am avut un necaz in familie de pe urma caruia am suferit foarte mult:decesul bunicului.Din nefericire problemele nu s-au oprit aici ...La o zi dupa funerarii nu am mai apucat sa mananc bine dimineata.Drumuri,stres,etc.Tot ce am apucat sa mananc au fost 3 eugenii pana la ora 4-5 dupa-amiaza.Cand am ajuns acasa in jurul orei respective imi era foame rau si am zis sa imi fac un sandwich repede.Am luat o chifla, am pus niste salam,branza topita(felii) si niste castraveti murati.Ei bine,dupa doua ore am inceput sa ma balonez sa nu mai am pofta de mancare iar a doua zi a continuat cu diaree galbena cu forfoteli prin zona abdomenului,urmate de gaze(vanturi).De 3 zile am problema aceasta.Ieri am luat o lingurita de colon-help de fratele meu si azi de dimineata scaunu a fost moale dar tot galbel.Am zis sa nu mai iau colon help.De o ora si ceva iar au inceput problemele:diaree,fara pofta de mancare,usoare forfoteli.Genul... [continuare]
as dori un raspuns de la cineva care a mai trecut prin problema asta..Tatal meu a fost operat de cancer de colon in partea stanga respectiv 10 cm inlocuiti cu o mesa sau ceva de genul...stim ce va urma dar intrebarea mea este ce are voie sa manance dupa 4 zile de la operatie ?un regim alimentar este dar mai exact alimente si daca are voie paine? [continuare]
vreau sa vb cu o persoana care ar avea colon iritabil si daca sa tratat de acesc colon iritabil si ce medicamente a foflosit pt mine nu a fost nica de ajutor am 44 de ani sufar de 5 ani de dearee va multumesc [continuare]
Buna ziua. Am aflat de niste zile ca am colonul iritat tot asa ma durea stomagu in partea dreapta si mam dus la medic si mia zis ca am colonul iritat ..Si mie tare frica se poate da in cancer? Doamne Fereste...va rog sa-mi raspundeti ...si daca fac colonscopia ce ajuta mai exact si daca este Periculos ma adoarme cum este va rog Sami raspundeti ..si daca nu fac colonscopia poate sa-mi treaca doar cu alimentatie corecta?Va rog Sa-mi raspuneti. Multumesc. [continuare]
Buna ziua, ma confrunt de ceva timp cu o probleme foarte jenanta, eman in permanenta miros de fecale, practic scap mereu cantitati foarte mici de gaze( nu simt decat mirosul nu si nevoia de a merge la baie). Nu am niciun fel de probleme cu stomacul sau colonul, am incercat tot felul de diete, nimic nu modifica starea acesta, inafara de stres si zahar care agraveaza considerabil problema. De 3 ani merg pe la medici si cu toate tratamentele alopate/homeopate/acupunctura nu am reusit sa remediez situatia. Nu am probleme cu pancreasul/stomacul/colonul am efectuat toate investigatiile necesare fara sa se amelioreze problema. Orice sfat este binevenit. Nu va pot spune in cuvinte situatiile prin care am trecut si trec in continuare.Atacurile de panica, umilinta si depresiile m-au terminat. va rog din suflet, daca aveti vreo idee lasati mesaj [continuare]
LA MULTI ANI! Ma numesc Ovidiu LITA si sunt din Bucuresti am varsta de 43 de ani. In urma cu aproximativ 5 ani m-am dus la medicul meu de familie si am facut analizele acelea gratuite. Ceasul rau! In urma analizelor mi-a iesit colesterol 220 putina grasime la ficat in rest totul perfect. Ca urmare al acestui colesterol urias chipurile mi-a dat sa iau pastile pentru colesterol, mult timp. La cateava luni dupa ce le luam incepeau sa apara reactiile adverse, senzatii de lesin, dureri de stomac, extrasistole, incapacitatea de a ma concentra, anemie si in ultima faza diaree si extrasistole pe tot parcursul noptii. Tin sa precizez ca de fiecare data cand ma duceam la ea si ii spuneam ca i-mi este rau ea i-mi dadea altea medicamente, si-mi spunea sa nu mai bag in seama simtomele astea. Eu nu mi-am dat seama decat tarziu ca medicamentele acestea ma distrugeau. Eu eram credul. Ma duceam la medic si credeam ca stie ce face. Dar culmea, ea imi dadea medicamente cu gramada si-mi spunea si... [continuare]
buna ziua !!! am si o intrebare sub forma de problema anul trecut in august am fost la ginecologie pentru a-mi spune ce anticonceptionale sa iau si problema mea ,in timpul actului sexual nu simt nimica!!! in timp de 4 ani decat de 2 ori am simtit poate normal nu stiu nu a fost nimica special . si mai bine ma lipseam !!! mi sa spus ceva in genu de dmn ginecologa " am mai avut un caz la o doamna in varsta iar ca sfat iam spus ca ianintea actului sexual sa se ametesca putin cu un pahar de tarie iar parteneru un pahar de vin! si a avut efect !!! acum nu stiu ce sa-ti zic dar poate o fi din cauza partenerului sau pe baza psihologica ,dar nu te trimit la psiholog ca nu-i bun cheltui bani aiurea !!!incearca cu tarie !!! " acum eu ce sa zic am plecat de acolo f socata pentru ca in cazul in care o sa simt ce am sa fac o sa dau in coma alcoolica !!! nu intlg dc ce celelate femei simt si eu nu .mia facut si testul papanicolau si mia descoperit cancer col uterin !!! nu va pot explik cum am... [continuare]
Buna seara, Din suflet va rog daca-mi puteti recomanda un tratament de regenerare cat mai rapida a mucoasei colonului, afectiune determinata de o parazitoza intestinala si o disbioza intestinala, ambele mai vechi. Se manifesta prin constipatie (scaun, in medie, la 48 ore), astenie postprandiala (in special dupa ce consum o bucatica de carne, chiar daca nu consum decat carne de pui sau peste) si, ceea ce mi se pare a fi si mai ingrijorator, prin aceeasi stare accentuata de astenie dupa ce am scaun. VA MULTUMESC. [continuare]
Am niste dureri de burta groaznice in special dupa defecatie,prezente zilnic constipatie nu am asa ca , am mers la gastro si am fost diagnosticata cu colon spastic dar pt ca tratamentul nu a functionat am mers la ginecolog unde am fost diagnosticata cu metroanexita(ovarul stang si uterul inflamat) mi-a dat tratament zinnat, flamexin si extract din mladite de coacaz. Intrebarea mea este pot lua acest tratament? e ok? a mai fost cineva in situatia mea? am doar 22 de ani si nu stiu daca metroanexita poate da dureri mari de burta sau daca nu e de vina colonul. Astept sfaturi.Multumesc [continuare]
cun debuteaza cancerul de colon sau intestin? Care sunt primele semne? [continuare]
Si eu am acelasi probleme pe care le aveti voi dar eu cred ca fiecare boala are o radacina eu de un an ma confrunt cu colon iritabil dupa ce am fost diagnosticat cu helicobacter pylori pozitiv dupa tratamente cu antibiotice (pt bacterie )au inceput sa apara si mai multe probleme inafara de balonari senzatii de voma si diaree ! De atunci nu reusesc sa scap nici de aceasta bacterie si pe langa asta am si colonul iritabil ma simt foarte jenat si mi-e rusine de oameni pentru ca lucrezi cu oameni zii de zii stau mult pe scaun cate 12-13 ore la lucru si pe langa colon iritabil ma confrunt si cu o alta problema transpiratie in zona fundului miros neplacut ! De cate ori pot folosesc servetele umede de corp pentru a scapa de mirosuri neplacute ! Din aceasta cauza ma simt foarte jenat am emotii cu clientii si sunt ff stressat ! Am inceput o veata retrasa de oameni pentru ca ma simt jenat de cate ori ma duc intro gasca ! Si eu as incerca orice sa scap de aceste simptome neplacute ! [continuare]
Buna ziua,am mare nevoie de un raspuns.Am fost constipana in urma cu o saptamana si cred ca m-am ranit la colon pentru ca de 5 zile fac cu putin sange,ce pot face va rog dati-mi un raspuns,va multumesc [continuare]
si eu sufar de colon iritabil asa mi s-a spus este doar o presupunere neclara a unui medic care nu a reusit sa examineze tot colonul pentru ca nu am suportat aceasta procedura dureroasa sin pentru ca anestezia nu si-a facut efectul dar in continuare cred ca este mult mai grav deoarece simt ca-mi crapa toata burta cu stomac cu tot am dureri ma sufoc mi-e rau si mai grav acum au aparut si durerile de coloana cu tote ca am fost internata in spital eu nu am un diagnostic clar doar investigatii neclare mi-e teama de ce este mai rau mai ales ca am si 2 copii care au nevoie acum de mine mai mult ca oricand daca stiti vreun remediu un tratament va rog sa-mi scrieti sau daca citeste acest comentariu vreun domn doctor care ma poate trata il rog din suflet sa intre pe adresa scrisa mai sus va multumesc [continuare]
Cat s-a extins cancerul de colon in organismal meu?
Va rog sa-mi explicati un rezultat, buletin de examen histopatologic al mamei mele 75 ani. Diagnostic clinic neoplasm de colon ascendant, material trimis, piesa de hemicolectomie dreapta, concluzie adenocarcinom colonic slab diferentiat histologic G3pT4bNoMxL1Vo, adenocarcinom colonic slab diferentiat histologic G3, cu sub 5% componenta de carcinom mucinos care infiltreaza tot peretele colonului si un fragment de tesut adipos adrenet de seroasa care poate proveni de la nivelul epiploonului. Cei 20 de limfoganglioni examinati prezinta histiocitoza sinusala si hiperplazie foliculara. [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter