boli ale capului
Interventie chirurgicala pentru tratarea bolii de reflux gastroesofagian
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Fundoplicatura Nissen Fundoplicatura Nissen este o interventie chirurgicala pentru tratarea bolii de reflux gastroesofagian (BRGE). In timpul procedurii, un chirurg creeaza un sfincter (muschi de strangere) in partea inferioara a esofagului pentru a preveni refluxul acid. Majoritatea oamenilor observa o scadere semnificativa a simptomelor de reflux acid dupa operatie. Ce este boala de reflux gastroesofagian? Boala de reflux gastroesofagian ( BRGE) este o tulburare a sistemului digestiv care afecteaza esofagul. Daca aveti BRGE, acidul si continutul din stomac curg in mod persistent inapoi prin esofag. Aceasta boala reprezinta o problema de sanitate publica cu un impact socio-economic si psihologic important si morbiditate crescuta. Se considera ca BRGE-ul afecteaza calitatea vietii pacientului in aceeasi masura ca evenimentele coronariene sau afectiunile reumatologice. Ce este o fundoplicatura Nissen? O fundoplicatura Nissen este o interventie chirurgicala pentru corectarea... [continuare]
5 cauze frecvente ale palpitatiilor cardiace
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Introducere Cand bataile inimii sunt mai accelerate, ar putea semnala o problema sau pur si simplu sa fie inofensive. Medicii numesc modificarile de scurta durata ale batailor inimii tale palpitatii. Fara alte simptome, cel mai probabil o bataie rapida nu este periculoasa. Daca simtiti palpitatii impreuna cu alte simptome, cum ar fi un ritm cardiac ridicat (110 batai pe minut sau mai mare), ameteli, dureri in piept sau dificultati de respiratie, discutati cu un furnizor de asistenta medicala sau mergeti la camera de urgenta. In caz contrar, un zgomot ocazional al inimii poate fi complet normal. Ce sunt palpitatiile cardiace? Palpitatiile inimii sunt o schimbare de scurta durata a ritmului inimii tale. Inima noastra pompeaza mereu pentru a misca sangele prin corpurile noastre, dar de obicei nu il simtim. Asadar, atunci cand observi brusc ca inima iti bate, poate fi surprinzator. Daca aveti palpitatii ale inimii, se poate simti ca: • O bataie in plus. • Flip-flopping. •... [continuare]
Ce este boala ereditara a rinichiului? Exista mai mult de 300 de patologii genetice ce afecteaza rinichii, dintre care multe sunt foarte rare. Unele dintre aceste boli afecteaza doar rinichii, in timp ce altele afecteaza si alte organe. Daca parintii dumneavoastra au avut o patologie renala, s-ar putea sa aveti risc crescut pentru anumite patologii renale cu caracter ereditar. Tipuri de boli renale ereditare Din multitudinea de afectiuni renale cu componenta ereditara, boala polichistica renala autozomal dominanta este cea mai comuna. Aceasta se transmite ereditar dupa modelul autozomal dominant, ceea ce inseamna ca atunci cand un parinte este afectat, copilul va avea o sansa de 50% de a face si el boala. In cadrul acestei boli, rinichii pacientilor dezvolta chisturi multiple, umplute cu lichid, ce duc la leziuni ale parenchimului renal sanatos. Medicii pot diagnostica boala polichistica renala autozomal dominanta inainte de 40 de ani, atunci cand simptomele inca nu sunt... [continuare]
Neuroborelioza, complicatie a bolii lyme
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Ce este neuroborelioza? Neuroborelioza, boala Lyme neurologica sau neuroborelioza Lyme reprezinta o complicatie a bolii Lyme ce afecteaza sistemul nervos central. Boala Lyme reprezinta boala infectioasa cauzata de diseminarea bacteriei numita Borrelia Burgdorferi in organism, iar in neuroborelioza aceasta bacterie ajunge in sistemul nervos central: creier si maduva spinarii. Semne si simptome Precum in boala Lyme necomplicata, semnele si simptomele neuroboreliozei sunt nespecifice, foarte variate si usor de confundat cu alte patologii neurologice. Neuroborelioza poate aparea in primele stadii ale infectiei pentru ca bacteria cauzatoare poate strabate bariera hemato-encefalica. De regula, insa neuroborelioza apare doar in lipsa tratamentului bolii Lyme, fiind astfel considerata o complicatie din ce in ce mai rara. In functie de partea din sistemul nervos care este afectata, neuroborelioza se poate manifesta in 4 moduri principale: Meningita Meningita apare... [continuare]
Manifestari neurologice asociate bolilor reumatologice
Dr. Oancea Madalina Elena
Medic rezident Neurologie
Ce sunt bolile reumatologice? Bolile reumatologice sunt afectiuni inflamatorii sistemice care pot avea implicatii multiple asupra diverselor organe si sisteme, inclusiv asupra sistemului nervos. Tulburarile neurologice din aceste boli sunt variate, putand afecta sistemul nervos central, periferic si autonom. Cauze Bolile reumatologice pot fi rezultatul inflamatiei directe, al vasculitei, al compresiei mecanice sau al efectelor secundare ale tratamentului. Intelegerea acestor manifestari este esentiala pentru diagnosticul si tratamentul precoce al complicatiilor neurologice. Lupusul eritematos sistemic LES este una dintre cele mai frecvente boli reumatologice asociate cu manifestari neurologice. Afectarea neuropsihica in lupus (neuro-lupus) poate include convulsii, cefalee, accidente vasculare cerebrale, tulburari cognitive, psihoza si polineuropatii. Mecanismele implicate sunt multiple: formarea de autoanticorpi, vasculita, tromboze microvasculare si afectarea barierei... [continuare]
Rolul vaccinurilor in prevenirea bolilor grave la copii
Dr. Butila Liana Maria
Medic Specialist in Pediatrie
Ce este vaccinul? Vaccinul este un preparat biologic care stimuleaza sistemul imunitar sa recunoasca si sa combata agenti infectiosi, cum ar fi virusuri sau bacterii. El ofera protectie impotriva unor boli, prevenind imbolnavirea sau reducand severitatea acesteia. Vaccinarea ocupa locul al doilea, dupa apa curata, ca fiind cea mai eficienta interventie de sanatate publica pentru prevenirea bolilor, iar imunizarile au salvat mai multe vieti si au prevenit mai multe boli grave decat orice progres din istoria medicala recenta. Rolul vaccinurilor Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca vaccinarea previne anual intre 3,5 si 5 milioane de decese in intreaga lume cauzate de boli precum difteria, tetanosul, tusea convulsiva, gripa si rujeola. Vaccinurile sunt acum disponibile pentru a ajuta la prevenirea a peste 20 de boli care pun viata in pericol, ajutand oamenii de toate varstele sa traiasca bine mai mult timp. Lumea se schimba. Impactul pozitiv al vaccinarii este... [continuare]
Deficitul de substante nutritive - boli si simptome
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Deficitul nutritional este situatia in care un organism nu dispune de suficiente substante nutritive pentru a functiona normal. Deficientele de nutritie pot afecta una sau mai multe functii corporale si variaza mult in severitate. Un nivel scazut al anumitor substante nutritive poate determina organismul sa reactioneze intr-un mod anormal. De exemplu, deficitul de calciu si fosfor poate fi problematic pentru structura oaselor, unghiilor si parului, iar existenta unor valori scazute a proteinelor va afecta muschii si nivelurile de energie. Tipuri de deficit nutritional Valorile scazute de substante nutritive dintr-un organism sunt influentate de stadiile de dezvoltare diferite ale organismului, in care acesta necesita diferite valori a diverse tipuri de nutrienti. Exemple in acest sens sunt: perioada sarcinii, cresterea in perioada adolescentei si varsta inaintata. Cerintele nutritive se modifica o data cu varsta si in functie de circumstante si sunt afectate de... [continuare]
Aspectul parului: indicii ale starii de sanatate
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Cand vine vorba despre par, majoritatea persoanelor isi fac griji legate de modul in care acesta arata, cum sa-l coafeze, daca au aparut firele albe, etc. Expertii au demonstrat insa ca podoaba capilara a unui individ poate dezvalui informatii surpinzatoare, intrucat starea de sanatate a scalpului si parului este influentata de o diversitate de afectiuni. S-ar putea crede ca parul este compus doar din proteine fara viata (keratina). Cu toate acestea, o serie de boli si afectiuni, inclusiv stresul (atat fizic cauzat de prezenta unei boli dar si cel psihic) afecteaza starea de sanatate a firelor de par. Specialistii au diferentiat opt semnale de alarma care atrag atentia asupra faptului ca ar fi timpul sa se acorde mai multa grija starii de sanatate a parului - in special, dar si a fiecarei persoane, la modul general. Par uscat, subtiat si foarte moale Ce inseamna: multi factori pot duce la uscarea intr-un mod excesiv a firului de par, inclusiv vopselele pentru... [continuare]
Bolile reumatice (reumatismul)
Dr. Carmen-Catalina Iorgus
Medic rezident - specialitatea reumatologie
Generalitati Reumatismul nu se refera la o singura afectiune . Adesea, oamenii asociaza reumatismul cu artritele sau cu febra reumatica (complicatie a streptococului de grup A) care pot afecta functia inimii. Reumatismul sau bolile reumatice sunt boli inflamatorii cronice si dureroase, care afecteaza oasele, articulatiile, muschii, tendoanele si ligamentele. De asemenea, reumatismul poate afecta si organele interne, inclusiv inima, rinichii, plamanii, pielea etc. Edemul (umflarea), eritemul (roseata), rigiditatea (impotenta functionala), caldura si durerea sunt simptome de inflamatie specifice bolilor reumatice. Bolile reumatice au fost clasificate in functie de localizare si de caracteristicile simptomelor in: • afectare localizata (ex.: bursita); • afectare regionala (ex.: tulburarile articulatiei temporo-mandibulare); • afectare generalizata (ex.: fibromialgia); • afectare psihogena (ex.: durerile musculare si articulare care sunt in contradictie cu starea... [continuare]
Cauzele si tratamentele principale ale vertijului
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Vertijul este un simptom si nu o conditie in sine. Este o senzatie prin care aveti impresia ca dumneavoastra sau mediul din jurul dumneavoastra se deplaseaza ori se roteste. Acest sentiment poate sa fie vizibil de catre alte persoane din jur sau poate fi atat de grav, incat considerati ca este foarte dificil de a va pastra echilibrul si de a realiza sarcinile de zi cu zi. Cu atat mai dificil este pentru persoanele de peste 65 de ani, ce pot suferi de alte boli care, asociate cu vertijul, produc afectarea grava a sanatatii. Atacurile de vertij se pot dezvolta brusc si dureaza timp de cateva secunde sau pot dura chiar si mai mult. Daca suferiti de vertij sever, simptomele pot fi constante si au o durata de cateva zile, ceea ce face ca viata normala sa fie afectata. Alte simptome asociate cu vertijul pot include: -Pierderea echilibrului – poate face dificil statul sau mersul; -Greata sau varsaturi; -Ameteala. In cazul in care apar simptomele de vertij, ar... [continuare]
Cele mai contagioase boli pe care le poti lua in spatiile comune
Autor: SfatulMedicului
Bolile contagioase in spatiile comune Spatiile comune si frecventate de un numar mare de persoane reprezinta medii in care anumite boli pot fi transmise usor de la o persoana la alta. De exemplu, statul in sali de asteptare sau in mijloace de transport vine la pachet cu un risc crescut de a contracta o boala infectioasa, precum gripa. De asemenea, mersul la restaurant si folosirea in comun a veselei poate ridica sansele de imbolnavire. Cele mai contagioase boli ce pot fi luate din spatiile comune. Astfel, sunt prezentate manifestarile produse de aceste boli, tocmai pentru a fi recunoscute mai usor. Vizita la medic este necesara in cazul afectiunilor ce vor fi prezentate, acesta putand oferi cele mai bune recomandari de tratament. Gripa Gripa este o boala infectioasa ce afecteaza caile respiratorii. Toamna este, in general, anotimpul de debut al gripei, punctul sau culminant fiind cuprins intre lunile decembrie si februarie. Ulterior, cazurile de gripa vor scadea ca intensitate... [continuare]
7 beneficii garantate ale renuntarii la zahar
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Renuntarea la zahar aduce beneficii garantate starii de sanatate in general, sustin specialistii. Oamenii de stiinta au inceput sa asocieze nevoia de a consuma acest aliment cu dependenta de nicotina, din pricina efectelor sale adictive demonstrate stiintific. Prin evitarea zaharului in dieta zilnica, se pot preveni o serie intreaga de boli grave (obezitate, hipertensiune, diabet de tip II etc.), in virtutea unei vieti indelungate si de calitate. Efectele renuntarii la zahar Zaharul este considerat, in prezent, o adevarata toxina care cauzeaza numeroase boli ale lumii industrializate, de la bolile de inima, pana la diabet sau cancer. Este adaugat in cantitati mari in multe alimente procesate, cauzand rezistenta la insulina si imbolnavirea progresiva a organismului. Aportul de zahar in alimentatia omului modern nu este reprezentat doar de consumul lui ca atare, ci si de produsele nesanatoase comercializate la tot pasul care il contin. Produsele de patiserie... [continuare]
7 boli care se pot ascunde in spatele oboselii
Autor: SfatulMedicului
Te simti din ce in ce mai epuizat, desi ai grija sa respecti programul de somn? Iti este greu sa te concentrezi si simti ca nu ai vlaga? In astfel de cazuri, starile de oboseala pot fi cauzate de excesul de exercitii fizice, obiceiuri alimentare nesanatoase, dar si de unele medicamente, antihistaminice, precum si de abuzul de alcool sau droguri. Daca oboseala persista mai multe zile sau saptamani la rand, este posibil sa ascunda o problema de sanatate mai grava, fiind modalitatea prin care corpul iti atrage atentia. Anemia Afectiunea se manifesta prin paloare a fetei, stare de letargie, lipsa puterii de concentrare, dar si printr-o stare permanenta de oboseala si poate aparea la orice varsta. Mai predispuse sunt insa femeile si varstnicii. Boala se diagnosticheaza in urma unor analize de sange, iar tratamentul depinde de tipul anemiei. Afectiuni cardiovasculare Oboseala accentuata este unul dintre primele semne ale bolilor de inima. Pericardita, endocardita si miocardita... [continuare]
Beneficii si contraindicatii ale sunatoarei
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Sunatoarea are beneficii uimitoare pentru sanatate, fiind recunoscuta ca una dintre cele mai bune plante medicinale. Astfel, din cele mai vechi timpuri, aceasta planta a fost intrebuintata de oameni fiind renumita pentru actiunea sa antiinflamatorie, analgezica, astringenta si cicatrizanta. Sunatoarea are efecte terapeutice in nu mai putin de 100 de boli. Principalele beneficii terapeutice ale plantei • Amelioreaza depresia si anxietatea. • Are un puternic efect diuretic si antiinflamator. In plus, este un bun reglator al metabolismului. • Are un efect puternic astringent si de purificare a pielii. • Contribuie la refacerea musculaturii cardiace. • Sunatoarea este un excelent tonic general al organismului. • Planta este considerata un sedativ natural pentru dureri de cap si insomnie. • Infuziile concentrate de sunatoare sunt foarte utile in cazul unor rani si arsuri, dar si pentru afectiu [continuare]
Am o problema, respectiv usturimea capului penisului, care am inteles ca este o unturime naturala, dar care ma impiedica sa am o viata sexuala, s-ar putea face ceva pentru a toci capul penisului astfel incat sa nu ma mai usture in momentul contactului cu el? [continuare]
Bună ziua ma numesc cosovanu georgiana si am 27 de ani de miercuri pana azi am niște dureri de cap de nu le mai suport și vărsături și greata și ma dor și toate oasele nustiu dacă e de la insolație dar durerile de cap le-am și noapte deci nu ma pot odihni eu care nu prea aveam probleme cu durerile de cap [continuare]
Bună ziua Am o durere de cap pe partea dreapta față Cu tot cu ochiul drept ma simt slăbit îmi țiuie urechile am luat tot felul de medicamente fără efect Nici nu mai știu pe unde sa ma duc Mai multe sfaturi sau doctori buni care ma pot ajuta Mulțumesc. [continuare]
De ceva timp în urmă este vorba de ani mi-au apărut niște pete în spatele capului care nici nu mă irită nu mă manîncă adică nu mă deranjează dar soția acuma o lună și jumătate în urmă a născut și am văzut ca tot așa are și copilul nostru spuneți-mi vă rog ce poate să fie asta? [continuare]
Bună! În ultima perioadă mă confrunt cu oboseală, adorm și mă trezesc obosită. Pe parcursul zilei pot să am dureri de cap și amețeli. Am făcut analiza de sânge și am primit așa rezultate: hemoglobina eritrocitară medie - 26,2 (norma e 27,0-34,0) concentrația de hemoglobină eritrocitară medie - 31,8 (norma 32,0-36,0) PDW Indici de anicitoză a trombocitelor - 17,8 (norma 8,0-16,5) Restul indicilor sunt în normă. Ce este asta și ce aș putea face, pentru a aduce la normal aceste indice și pentru a scăpat de oboseală și amețeli? [continuare]
Ce pot face dacă am niște bubițe mici și miros neplăcut pe capul penisului ?
Am intrat în pubertate și mi-au apărut pe capul penisului niște bubițe roși și miros neplăcut. [continuare]
Buna seara! Am o durere de cap in zona tamplei si a fruntii de mai bine de o saptamana si nu stiu ce sa fac. Am stari de slabiciune, lipsa poftei de mancare si greata. Durerile de tampla incep de regula dupa masa de pranz sau inainte de masa si tin pana seara tarziu. Eu nu ma aflu in tara, sunt in israel. Am fost la medic si mi a dat sa fac analize si rezultatele care au iesit aiurea sunt alea de la ficat. De la control ecograf din tara stiu ca am fiere strangulata si ficat gras. E posibil ca acum aceste dureri de tampla, cap si stari de ameteala sa fie tot de la fiere? In tara nu m am confruntat cu asa dureri groaznice. E posibil pe baza de stres sa fi pornit asa tare? Medicul de aici nu a apucat sa vada rezultatele pentru ca mi a mai dat sa fac control oftalmologic si neurologic [continuare]
Am 39 de ani sunt plecata din tara iar de o săptămână ma confrunt cu o durere de cap și a urechi stangi,însoțită de ușoare amețeli și tulburări de vedere la ochiul stâng,entionez faptul ca urechea mi s a înfundat,camd fac efort sau ma supăr mi se infunda urechea și simt o presiune la nivelul capului! Nu știu unde ,la ce medic din ce domeniu, Am vrut la Neourologie,alții spun ca la ORL...ajutați ma va rog în ce direcție sa o iau! [continuare]
Pata de culoareroșie pe capul penisului? ce ar putea fi??
Pe capul peninsulei mi-a apărut o pata mica de culoare roșie am mai avut astfel de pete însă mi-au trecut [continuare]
Cum pot scapa de o durere mare de cap și tiuit sever in urechi?
Dure de cap cu zgomot mare în urechi [continuare]
Buna ziua!In urma cu o luna mi-a apărut o durere de cap persistenta de care nu mai pot scăpa,am făcut RMN și totul este în regulă,am fost la consult neurologic mi a dat ceva betaserc și milgama nu mi-a trecut,am fost și la oftalmolog și acolo totul ok am facut raze la sinusuri și alea ok dar eu tot nu scap de durerea de cap si parca un sunet ASA continu in cap si rar si amețeli. As dori sa va cer un sfat daca se poate. Multumesc [continuare]
Buna seara. Va rog din suflet sa ma ajutati cu tot ce puteti. Am 18 ani. Totul a inceput in martie 2016, cand am racit mai serios si m-am tratat singur. Am ramas cu o tuse foarte nasoala care se manifesta la inceput chiar si in crize nocturne, chiar si in timpul in care faceam antrenament. Dupa o perioada buna, a trecut si asta. De atunci, pana in iunie, tot aveam CEL PUTIN o raceala usoara pe luna. Pe langa astea, aveam o flecma alba, dar care nu simteam ca vine dinspre plamani, ci din caile nazale inspre faringe, mancarimi in gat (care mai imi declansau tuse) si stari de rau (uneori dureri de cap, uneori pur si simplu niste stari ca de raceala as zice: senzatie de greutate in cap, confuzie, parca o presiune usoara in zona fruntii). La vremea aceea mi se ameliorau cu un capucino. Mai recent, in iunie, am facut amigdalita si am luat antibiotic (Zinat 500mg, 5 zile cred). Tratamentul a fost aproape singura perioada cand am fost ok, dar dupa mi-au ramas durerile de cap in frunte,... [continuare]
Buna seara. Va rog din suflet sa ma ajutati cu tot ce puteti. Am 18 ani. Totul a inceput in martie 2016, cand am racit mai serios si m-am tratat singur. Am ramas cu o tuse foarte nasoala care se manifesta la inceput chiar si in crize nocturne, chiar si in timpul in care faceam antrenament. Dupa o perioada buna, a trecut si asta. De atunci, pana in iunie, tot aveam CEL PUTIN o raceala usoara pe luna. Pe langa astea, aveam o flecma alba, dar care nu simteam ca vine dinspre plamani, ci din caile nazale inspre faringe, mancarimi in gat (care mai imi declansau tuse) si stari de rau (uneori dureri de cap, uneori pur si simplu niste stari ca de raceala as zice: senzatie de greutate in cap, confuzie, parca o presiune usoara in zona fruntii). La vremea aceea mi se ameliorau cu un capucino. Mai recent, in iunie, am facut amigdalita si am luat antibiotic (Zinat 500mg, 5 zile cred). Tratamentul a fost aproape singura perioada cand am fost ok, dar dupa mi-au ramas durerile de cap in frunte,... [continuare]
Iritatii ale pielii-va rog,un sfat de la un medic!
buna ziua! Va rog frumos daca se poate sa ma ajute un medic cu un sfat! Iubitul meu(in varsta de 23 ani)are de vreo 3 ani niste bubite mici(de culoare rosie),localizate la picioare,{in zona care uneste laba piciorului cu partea de jos a femurului (oul piciorului),pe talpa} si pe maini(in special la incheieturi si intre degete). Iritatiile respective se inmultesc si provoaca mancarime.De curand,aceste iritatii au secretii purulente. Am consultat un medic dermatolog,am luat tratament(o crema care continea si antibiotic) preparata in farmacie.Crema a folosit la stoparea temporala a iritaiilor,uscandu-le dar au reaparut. In prima faza am crezut ca se produc de la transpiratie,el avand pielea mai sensibila,sau este posibil "sa fie pe sistem nervos"?Asta ne-a spus si medicul,dar nu stie sigur ce provoaca aceste brobonite. Am incercat diverse creme si unguente dar fara nici un rezultat.Stopeaza mancarimea pe moment,apoi reapare.In prezent foloseste unguentul... [continuare]
Salutare, ma numesc gabriel si am 20de ani. Ma confrunt cu o problema foarte ..''''enervanta''''. O sa incerc sa fiu cat mai pe scurt: Acum 1 luna si ceva au inceput problemele. Balonare intestinala,diaree..eram foarte balonat si imi bolboroseau matele.nu puteam sta la facultate de ..''rusine''''. Am consultat un doctor, si mi-a scris pe o foaie colon spastic si mi-a dat niste pastile... Balonarile au disparut dupa 3 saptamani, dupa care in jur de 1 saptamana m-am simtit mai bine, dar acum au aparut altele: Am mancat supa, floricele si niste ciocolata si am baut BERE.STIU, O COMBINATIE IDIOATA. NU mai sunt balonat , dar imi bolborosesc matele in prostie, in zona coapse ca sa zic asa, nici nu stiu cum sa ma expprim.Mai exact prin zona ''''Ascending colon si Sigmoid colon. Pur si simplu bolborosesc intr-una,NU AM SCAUNE CU SANGE, DURERI, si acum nu mai am diaree. Am sa consult un doctor, sa mi fac o radiografie ceva.Cam ce as putea avea?Motive de ingrijorare? Eu de fel... [continuare]
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Neurologie , Neurologie pediatrica , Neurochirurgie .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter