infectii ale pielii
Reactii ale pielii cauzate de plante
Dr. Maria Zarva
Medic specialist medicina generala
Generalitati Incidenta maxima a problemelor de la nivelul pielii, determinate de actiunea plantelor, se inregistreaza primavara si vara, odata cu explozia de vegetatie si iesirile tot mai dese in natura, fie pentru a ne relaxa, fie pentru a lucra in gradina. Plantele ne pot afecta pielea in mod: • mecanic - prin lezarea pielii de catre spinii sau perii fini de pe tulpina; • iritativ - prin substantele chimice continute de tulpina, frunze, fructe, seminte. De asemenea, plantele pot produce alergii, reactii fotosensibile si urticarie.Unele plante pot determina mai multe tipuri de reactii la nivelul pielii, in acelasi timp. De exemplu, lalelele produc reactie alergica locala (dermatita de contact), dar si o reactie alergica sistemica (urticaria). Tipuri de dermatita Iata cele mai frecvente tipuri de dermatita produsa de catre plante: Dermatita mecanica - se produce prin inteparea sau abraziunea pielii cu spinii sau perii fini de pe suprafata plantelor. Aceste leziuni se... [continuare]
Cauze non-infectioase ale febrei
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Ce este febra? Febra reprezinta cel mai comun semn clinic intalnit atat in randul pacientilor spitalizati, cat si in randul pacientilor ce se prezinta in ambulator pentru diverse alte probleme. Febra, desi caracteristica bolilor infectioase, poate fi prezenta in numeroase alte patologii ce nu sunt cauzate de un proces infectios. Fiziopatologie Temperatura corporala normala, in randul pacientilor sanatosi, este de 37° C, cu mici variatiuni interindividuale. La nivelul sistemului nervos central exista un centru termoreglator care este responsabil de reglarea temperaturii. Orice intrerupere sau alterare a procesului de termoreglare poate induce febra sau hipertermie, definita prin cresterea temperaturii peste 38° C. Mecanismul exact prin care patologiile infectioase sau non-infectioase deregleaza temperatura nu sunt insa pe deplin cunoscute. Cauze Cauzele non-infectioase ale febrei includ boli autoimune, traumatisme, patologii inflamatorii sau vasculare, dar si unii factori... [continuare]
Dezinfectantii pot duce la dermatite de contact sau alte afectiuni ale pielii?
Dr. Baican Iuliana
Medic Rezident
Ce sunt dezinfectantii? Spatiile intens populate necesita un proces de igienizare corespunzator care implica atat curatenia propriu-zisa, cat si dezinfectia. In ceea ce priveste dezinfectantii, acestia sunt compusi care contin anumite substante cu scopul de a distruge microorganismele patogene vii din mediile biologice, de pe diferite obiecte, asternuturi, imbracaminte sau tegumente, pentru a impiedica propagarea bolilor contagiooase in randul populatiei. Tipuri de dezinfectanti Exista mai multe tipuri de dezinfectanti pe baza de alcool, de aldehide sau fenoli. Dezinfectantii utilizati pentru igiena tegumentelor, in special a mainilor care pot intra mai frecvent in contact cu agentii patogeni de pe diferite obiecte, sunt produse aflate in forma lichida sau de gel, avand rolul de a distruge agentii patogeni pentru a preveni instalarea unor afectiuni infectioase. Specialistii recomanda ca dezinfectantii pe baza de alcool folositi pentru tegumente sa nu depaseasaca o... [continuare]
Generalitati Pielea uscata obisnuita nu este o conditie medicala serioasa, dar poate cauza disconfort si poate fi inestetica, transformand celulele rotunde in celule zbarcite si determinand aparitia ridurilor. Conditii mai serioase ale pielii uscate, cum ar fi un grup de tulburari mostenite numit ihtioza, pot fi uneori desfigurante si pot cauza probleme psihologice. Din fericire majoritatea problemelor pielii uscate determinate de factori de mediu pot fi controlate partial sau in intregime. Acesti factori de mediu includ expunerea la vreme foarte calda sau rece, folosirea pe perioade lungi a aerului conditionat sau a incalzirii si imbaierea excesiva. Problemele severe sau cronice ale pielii uscate pot necesita consult dermatologic. Pana la consultul dermatologic, masurile de prevenire a problemelor includ folosirea cremelor hidratante, imbaierea mai rara si evitarea sapunurilor care usuca. Semne si simptome Pielea uscata este deseori doar o problema temporara - spre... [continuare]
Modificarile patologice ale unghiilor
Dr. Karina Ilonca
Medic specialist dermatolog
Generalitati Traumatismele unghiale, dar si alte probleme diverse (de natura infectioasa sau dermatologica), ce afecteaza aceste anexe ale pielii (cum sunt considerate unghiile) sunt foarte frecvent intalnite in practica medicala. Aceasta se datoreaza localizarii unghiilor: cu totii ne-am prins cel putin o data degetele, ne-am taiat sau am constatat ca ni se exfoliaza unghiile. Majoritatea problemelor ce apar la acest nivel, desi sunt dureroase, nu sunt si foarte grave. Doar in situatii rare impun un tratament agresiv. Se pot rezolva cu usurinta si la domiciliu, daca se respecta sfaturile si recomandarile specialistilor. Unghiile sunt privite, alaturi de par, ca fiind anexele pielii (numite in termeni medicali, fanere). Ele sunt localizate pe fata dorsala a ultimei falange si sunt atasate de derm prin patul unghial. Sunt alcatuite din straturi de keratina (proteina dura ce confera aspectul cornos) ce se afla insa si in piele si in structura firului de par. Unghiile cresc din... [continuare]
Infectiile tractului urinar la copil
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Generalitati Infectia tractului urinar este o infectie bacteriana a vezicii urinare, rinichilor, ureterelor sau uretrei, organe sau tuburi ce alcatuiesc tractul urinar. Cele mai multe ITU sunt infectii ale vezicii urinare (cistite) sau infectii ale rinichilor (pielonefrite). Sunt infectiile urinare grave? ITU la copil se vindeca, in mod obisnuit, rapid daca tratamentul se efectueaza la timp. Cea mai mare ingrijorare legata de ITU netratata la copil este deteriorarea si lezarea permanenta a rinichilor. Lezarea repetata poate duce la presiune mare a sangelui (hipertensiune) si la reducerea functiei rinichiului, inclusiv insuficienta renala. Sugarii si copii mici par a fi in mod special expusi riscului acestor complicatii. Deteriorarea permanenta a rinichiului poate face ca ITU sa se complice in scurt timp cu insuficienta renala acuta sau cu raspandirea infectiei (septicemie). Aceste complicatii sunt mult mai frecvente la prematuri, nou nascuti si copii mici care au... [continuare]
10 afectiuni comune ale pielii in randul adultilor
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Exista numeroase afectiuni comune ale pielii care apar in randul adultilor, fie ca este vorba despre prurit, eruptii cutanate, inflamatii, schimbari in textura sau culoare ori infectii. Nu doar adolescenta predispune problemelor dermatologice, ci si inaintarea in varsta care atrage dupa sine diversi factori care pun in pericol sanatatea tesutului cutanat. Pielea este cel mai mare organ al corpului si este compusa din bariere de protectie superficiale, special concepute pentru prevenirea patrunderii agentilor patogeni din mediu in organism. Pielea contine glande, terminatii nervoase si vase de sange, importante pentru functiile normale ale corpului. Cand organismul sufera, semnele de imbolnavire sunt vizibile de cele mai multe ori la nivelul pielii. Boli de piele frecvente la adulti 1. Negii Negii sunt mici excrescente de culoarea pielii sau putin mai inchise la nuanta, care stau atasate de tesutul cutanat si apar de regula pe gat, piept, spate, zona axilelor,... [continuare]
10 alimente care ajuta la tratarea celor mai comune probleme ale pielii
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Cele mai comune probleme ale pielii pot fi tratate cu ajutorul anumitor alimente bogate in fitonutrienti importanti pentru sanatatea tesutului cutanat. Asa cum hrana de proasta calitate (cu un continut ridicat de grasimi saturate, zahar sau sodiu) poate determina sau agrava debutul anumitor afectiuni ale pielii (eczema, rozacee, acnee etc.), alimentele sanatoase sunt reali adjuvanti in mentinerea sanatatii celui mai extins organ de aparare al organismului - pielea. Alimente benefice pentru piele Prin continutul bogat si variat de vitamine si antioxidanti, legumele si fructele pot aduce beneficii pielii, contribuind la regenerarea celulara, la mentinerea hidratarii si la protejarea impotriva efectelor nocive ale poluarii si razelor UV. De exemplu, fructele bogate in vitamina C, precum portocalele si kiwi, stimuleaza productia de colagen, esential pentru fermitatea pielii, in timp ce legumele cu frunze verzi, bogate in vitamina A si K, ajuta la reducerea... [continuare]
Modificari de culoare ale pielii - semnele hiperpigmentare
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Pielea poate fi sediul unor modificari semnificative de pigmentare. Localizarea acestora, precum si intinderea lor influenteaza incredibil de mult viata unui individ. Tonul pielii poate fi mai inchis sau mai deschis, uniform sau cu zone mai colorate sau decolorate. Culoarea pielii este determinata inca din momentul fecundarii, insa, in timpul evolutiei intrauterine pot sa apara modificari de pigmentare zonala ce se exprima clinic la nastere prin semne tegumentare. Modificarile de pigmentare pot sa apara pe parcursul vietii in urma actiunii factorilor externi asupra tegumentului sau ca urmarea proceselor endogene, proprii organismului, inclusiv imbatranirea fiziologica, sau pot sa fie prezente inca de la nastere. Semnele hiperpigmentate prezente la nastere apar destul de frecvent. Se pare ca 1 din 10 nou nascuti prezinta un astfel de semn . Deocamdata specialistii nu au stabilit cu certitudine care este cauza de aparitie a acestor semne, insa se considera ca se... [continuare]
Generalitati In cazul in care nu sunt diagnosticate si tratate in mod corespunzator, infectiile mainii pot deveni o problema serioasa. Agentii patogeni, localizarea si circumstantele infectiei sunt informatii importante pentru strategiile initiale de tratament. Mana poate fi ranita cu usurinta in timpul activitatilor zilnice. Aproape orice traumatism la nivelul mainii, mai ales unul penetrant poate introduce agenti patogeni in organism. Daca o infectie nu este diagnosticata si tratata corespunzator, rezultatul poate fi morbiditatea. Multe dintre infectiile mainii vor fi mai putin grave prin utilizarea de antibiotice corespunzatoare, caldura umeda, solutie salina si drenaj. Uneori poate fi necesar repausul mainii, dar si imobilizarea acesteia cu ajutorul unei atele, masuri care pot proteja mana afectata si pot grabi vindecarea. Ranile deschise ar trebui curatate sub jet de apa pentru a se elimina resturile locale. Atunci cand este prezent puroiul, sunt necesare incizia si... [continuare]
Boli ale pielii ce se agraveaza primavara
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Schimbarea recenta de la iarna la primavara poate reprezenta un aspect pozitiv pentru starea de spirit a unei persoane, dar poate veni la pachet si cu o serie de ingrijorari privind starea de sanatate a pielii. Primavara presupune schimbari ale temperaturii si umiditatii, dar si o expunere mai mare la soare si la alergeni. Aceste schimbari de mediu au in impact semnificativ asupra persoanelor care au diferite probleme ale pielii, inclusiv acnee, psoriazis si eczeme. Acnee Acneea poate sa apara in orice moment al anului, dar frecventa sa creste atunci cand anotimpurile se schimba. Temperaturile in crestere si activitatea zilnica desfasurata produc o secretie crescuta de transpiratie si sebum. Aceste secretii pot bloca porii, avand drept consecinta aparitia eruptiilor cutanate ce produc acneea. Pentru a preveni acneea, se recomanda efectuarea unei igiene corespunzatoare, indepartarea transpiratiei corporale si consumarea de suplimente precum Omega-3 si acidul... [continuare]
Generalitati Leziunile sau infectia la unul sau mai multe degete sunt o problema frecvent intalnita. Gravitatea acestora poate varia de la usoara pana la potential grava. Deseori, aceste infectii sunt la inceput minore si sunt usor de tratat. Imposibilitatea de a trata in mod corespunzator aceste infectii pot duce la invaliditate permanenta sau la pierderea degetului. Recunoasterea din timp util a celor mai des intalnite infectii si tratamentul adecvat vor ajuta la prevenirea agravarii situatiilor: - paronichia - este infectia degetului mare care implica tesutul de la marginea unghiei. Aceasta infectie este de obicei superficiala si localizata la nivelul tesuturilor moi si a pielii din jurul unghiei. Aceasta este cea mai frecventa infectie bacteriana intalnita la unghiile mainii; - felon - infectie a varfurilor degetelor si a tesuturilor moi ale acestora, localizata mai ales in zona buricelor degetelor si a tesuturilor moi asociate cu acestea; - panaritiu herpetic -... [continuare]
Din cand in cand am niste usturmi ale piellii pe diferite portiuni ale corpului dar fara ca aspectul pielii sa se schimbe. E mai mult o senzatie de arsura. Ce poate sa fie? Multumesc. [continuare]
Iritatii ale pielii-va rog,un sfat de la un medic!
buna ziua! Va rog frumos daca se poate sa ma ajute un medic cu un sfat! Iubitul meu(in varsta de 23 ani)are de vreo 3 ani niste bubite mici(de culoare rosie),localizate la picioare,{in zona care uneste laba piciorului cu partea de jos a femurului (oul piciorului),pe talpa} si pe maini(in special la incheieturi si intre degete). Iritatiile respective se inmultesc si provoaca mancarime.De curand,aceste iritatii au secretii purulente. Am consultat un medic dermatolog,am luat tratament(o crema care continea si antibiotic) preparata in farmacie.Crema a folosit la stoparea temporala a iritaiilor,uscandu-le dar au reaparut. In prima faza am crezut ca se produc de la transpiratie,el avand pielea mai sensibila,sau este posibil "sa fie pe sistem nervos"?Asta ne-a spus si medicul,dar nu stie sigur ce provoaca aceste brobonite. Am incercat diverse creme si unguente dar fara nici un rezultat.Stopeaza mancarimea pe moment,apoi reapare.In prezent foloseste unguentul... [continuare]
Ce tratament pentru afectiuni ale pieli ar fi potrivit??
Mi-a aparut o iritație ca ciupitura de tânțar, pe fese și s-a extins pe un picior. Am avut mâncarime și usturime, dar suportabile. Am uns pe rând cu Sudocrem, Benzoat de benzil, Nidoflor, Advantan... Majoritatea s-au uscat imediat, dar una a devenit ca o bobiță de piper, tare, sub piele. Apoi a aparut alta alături, apoi incă 3-4 mai jos...Nu mă doare, nu face puroi, este doar foarte roșie, oarecum neregulată ca formă si pare că se extinde spre zona genitală. Ce ar putea fi? Prima apariție a fost acum trei săptămâni. [continuare]
buna seara am o problema mi sa crapat penisul dupa ce am avut relati cu sotia, in nainte de aface sex cu sotia ea sa pus micoginax vaginal,eu stiu ca este interzis in asa caz dar am crezut ca nu va fi nimik, in timp ce faceam sx simtiam un rece puternik de parca a inghetat penisul, si peste 2 zile imi aparuse crapaturi durerosa rani deschise, am de ja 5 zile, si nustiu ce sa fac cer la dumnevoastre un ajutor. [continuare]
Facilitati de tratament
Clinici si cabinete medicale
Buna seara, fratele meu in varsta de 21 de ani prezinta de o luna niste pete pe antebrat si pe picioare, pete cate se exfoliaza, il mananca, se inrosesci si raman sub forma unor cicatrici ca dupa taiere. Momentan foloseste Contractubex. Mentionez ca lucreaza de vreo 8 luni cu niste substante care ar putea fi toxice. Imi spuneti, va rog, care ar putea fi problema si, mai ales, solutia? Multumesc! [continuare]
ce analize trebuiesc facute pt. a. afla ce tip de microb am.ma confrunt de 10 ani cu o mancarime pe cap,gat,ochi, urechi,zona pubiana,piciore si nu imi trece o raceala de burta de 8 luni cu toate antibioticele pe care le-am luat si dimineata ma scol cu gura plina de o saliva cleioasa si rozie la culoare si urat mirositoare [continuare]
Generalitati Microorganismele streptococice sunt extrem de versatile si comune. Sunt capabile sa invadeze orice parte a organismului. Aceste microorganisme se impart in mai multe grupe, bazate pe tipurile de proteine din invelis si caracteristicile de laborator. Ele sunt impartite in grupurile A, B, C, D, G, H, K, Streptococcus mutans si Streptococcus pneumoniae. Cel mai des intalnit ca agent etiologic al infectiilor este streptococul de grup A. Se cunosc mai mult de 80 de tipuri de streptococi de grup A care determina diverse afectiuni. Unele dintre cele mai frecvente afectiuni cauzate de streptococii de grup A includ infectiile respiratorii superioare (amigdalite, faringite, scarlatina etc), infectii ale pielii (impetigo) si boli inflamatorii (cum ar fi febra reumatica sau infectia renala). In plus, mai pot determina infectii sangvine care pot avea complicatii severe. Infectiile streptococice de grup A se trateaza cu antibiotice, medicamentul de... [continuare]
Modificarile pielii din timpul sarcinii
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Nu este ceva neobisnuit ca o femeie insarcinata sa manifeste diverse eruptii cutanate sau modificari ale pielii. Acestea sunt normale si indica prezenta unor schimbari care au loc in corpul unei femei datorita prezentei copilului ei. Nu trebuie confundate cu afectiuni ale pielii si trebuie percepute ca niste schimbari temporare la nivelul pielii. Modificarile normale ale pielii in timpul sarcinii Modificarile cele mai frecvente ale pielii pe parcursul sarcinii sunt: - melasma petele de culoare maro localizate mai ales pe pometi si frunte - inchiderea la culoare a mameloanelor si organelor genitale externe (zona pubiana) - inchiderea la culoare a alunitelor deja existente - linea nigra o linie neagra care apare pe abdomen intre ombilic spre zona pubiana - vergeturile de sarcina sunt liniile rosii care brazdeaza abdomenul in timpul sarcinii sau sanii daca mama alapteaza - venele de sub piele pot deveni mai evidente - vene varicoase... [continuare]
Simptomele infectiei cu stafilococi
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Infectiile cu stafilococi sunt declansate de bacteriile numite stafilococi, un tip de germeni destul de des intalniti, localizati la nivelul pielii sau pe mucoasa nazala chiar si a oricarui individ sanatos. De obicei, bacteria nu determina nici un fel de problema sau, cel mult, in unele situatii poate fi cauza unor infectii minore ale pielii. Totusi, infectiile stafilococice nu se manifesta doar la nivelul pielii. In unele circumstante, acestea se vor raspandi la nivelul sistemului circulator, cardio-vascular, urinar si pulmonar. Infectiile grave cu stafilococi afecteaza persoanele spitalizate (infectii nozocomiale), care au boli cronice sau sistem imunitar scazut. Cu toate acestea exista posibilitatea ca si oamenii sanatosi sa dezvolte infectii stafilococice care ar putea sa le puna viata in pericol. Ce sunt infectiile stafilococice? Ca urmare a prezentei infectiilor stafilococice pot aparea diverse boli de piele, septicemie, dar pot fi afectate si... [continuare]
Despre sanatatea pielii si dermatomicoze
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Dermatomicozele sunt afectiuni ale pielii cauzate de fungi (ciuperci parazite). Foarte multi dintre noi suntem familiarizati deja cu infectiile bacteriene sau virale, dar poate nu realizam ca exista un set complet diferit de boli, tot de natura infectioasa, care sunt determinate de microorganisme particulare, numite generic “fungi”. Foarte multe dintre aceste micoze sunt localizate la nivelul pielii sau mucoaselor. Fungii implicati in patogeneza umana sunt organisme microcelulare foarte similare celor din regnul vegetal. Infectiile fungice ale pielii sunt numite de catre specialisti “tinea”. Localizarea majoritatii infectiilor este superficiala, in straturile de suprafata ale tegumentului, ale firului de par sau ale unghiilor. Unele infectii fungice sunt complexe si nu se localizeaza doar la nivelul pielii sau doar la o anumita anexa, ci pot sa afecteze combinat pielea, unghiile si parul. Infectiile fungice profunde sunt cele mai periculoase deoarece in... [continuare]
Generalitati Mastitele sunt infectii ale sanului, ce apar cel mai frecvent corelate cu sarcina si alaptarea. Infectia determina aparitia durerilor locale, edemului inflamator, inrosirii sanului, si cresterii temperaturii locale. Apar ca urmare a proliferarii locale a bacteriilor din gura bebelusului care pot infecta sanul patrunzand prin ducte lactofore sau prin diverse fisuri invizibile ce se dezvolta in tegumentul sanului ca urmare a suptului. Bacteriile ajung profund in parenchimul glandei, se inmultesc si determina intregul tablou simptomatic al pacientei. Infectia afecteaza foarte mult starea fizica a pacientei, adesea aceasta simtindu-se epuizata si neputandu-se ocupa la fel de bine de copil. Tratarea infectiei devine din acest motiv foarte importanta, astfel incat din cauza bolii sa nu fie neglijat copilul, iar femeia este sfatuita sa se adreseze imediat medicului, daca observa modificari aparute la nivelul sanilor. Mastitele sunt diagnosticate frecvent in primele 3... [continuare]
Generalitati Foarte multe persoane au probleme ale pielii capului, incluzand aici si afectiunile parului. Matreata sau mancarimile scalpului pot cauza disconfort, iar parul poate fi subtiat, se poate rupe usor, poate creste intr-un ritm redus sau poate cadea. Problemele parului si ale scalpului pot cauza numeroase neplaceri. Caderea parului Caderea parului, alaturi de subtierea si ruperea firului de par, reprezinta cea mai frecventa problema a scalpului. Majoritatea persoanelor sanatoase pierd intre 50 si 100 de fire de par zilnic. Firul de par se subtiaza gradat pe masura ce persoanele inainteaza in varsta; nu toti indivizii sunt afectati in aceeasi masura. Caderea ereditara a parului (chelirea, alopecia androgenica) este cea mai frecventa cauza a subtierii firului de par. Genele incriminate pot fi mostenite fie dinspre partea materna a familiei, fie dinspre cea paterna. Poate afecta femeile, intr-o masura mai mica decat in cazul barbatilor, unde se poate solda cu pierderea... [continuare]
Servicii medicale Clinica boli infectioase I - Adulti: - diagnosticul, tratamentul si monitorizarea hepatitelor virale acute si cronice active - diagnosticul, tratamentul si monitorizarea infectiei HIV/SIDA - diagnosticarea bolilor de ficat prin PHB + markeri virali si incarcaturi virale - diagnosticarea bolilor febrile prelungite de cauza neprecizata - monitorizarea si tratamentul infectiilor sistemice imunocauzatoare si imunodeprimative - paracenteze - punctii biopsii hepatice - punctii pleurale, rahidiene - tratamentul infectiilor severe de diferite etiologii - tratamentul meningitelor tuberculoase - venoculturi, recoltari de diverse produse patologice (spute, coproculturi, uroculturi, secretii purulente, punctionare de colectie) - zoonoze Clinica boli infectioase II - Adulti: - asistenta medicala de varf in patologia bolilor infectioase, cu monitorizarea in dinamica a parametrilor clinico-biologici si microbiologici: - hepatite acute si/sau cronice cu... [continuare]
buna,sunt noua pe aici!am 21 de ani si de 3 luni am o infectie vaginala care se manifesta prin prurit mai ales noaptea,crapaturi ale pielii care ustura in timpul urinarii,arsuri dupa contactul sexual.mentionez ca nu am facut inca un control medical dar am urmat un tratament cu ovule clotrimazol si crema clotrimazol;de asemenea am facut si spalaturi cu bicarbonat si ceaiuri de mustel si galbenele.dupa tratament simpomele sau mai diminuat dar ele tot exista si nu stiu ce as putea face deoarece deocamdata nu pot merge la un control pt ca nu sunt in tara.daca stie cineva alte tratamente care ar putea da rezultate... va multumesc! [continuare]
- « Pagina precedenta
- Pagina urmatoare »
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Dermatologie .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter