senzatia de rece la atingere
Motive pentru care ai mereu picioarele reci
Dr. Alexe Raluca-Maria
Medic primar Medicina Interna, Competenta Ultrasonografie Generala
Generalitati Picioarele reci sunt, de regula, un lucru firesc, mai ales daca fenomenul apare ca raspuns la temperaturile scazute sau la o anumita doza de anxietate. Totusi, picioarele reci pot fi si un semnal al diverselor probleme de sanatate precum circulatia deficitara a sangelui sau diabetul, dar si un efect secundar al fumatului sau consumului de alcool in exces. Picioarele reci nu reprezinta o afectiune sau o boala, insa pot fi un element-cheie in stabilirea unor diagnostice. Principalele motive ale picioarelor reci • Unul dintre motivele pentru care ai tot timpul picioarele reci este transpiratia in exces. Trebuie sa ai mare grija deoarece hipertiroidismul, de exemplu, poate cauza aparitia transpiratiei excesive. • Un alt factor implicat in temperatura scazuta a membrelor inferioare este circulatia sanguina deficitara. Mai grav este faptul ca circulatia incorecta a sangelui are drept consecinta o scadere a temperaturii corpului si, implicit, o lipsa de oxigen catre... [continuare]
Importanta hidratarii chiar si in sezonul rece
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Cum putem sa ramanem hidratati in sezonul rece? Deshidratarea este posibila chiar si pe termen lung, mai ales in zilele reci ale iernii. Totodata, reprezinta si o amenintare deoarece corpul nu simte nevoia de a bea apa in perioadele reci ale anului. Deshidratarea usoara afecteaza atat starea de spirit, cat si performanta mentala. De exemplu, este posibil sa aveti o crestere in ceea ce priveste oboseala, confuzia si furia, precum si o scadere a concentratiei pe termen scurt si in timpul de reactiune la diverse activitati zilnice. Acestea pot duce la un risc crescut de ranire mentala, dar si fizica. Cu cat esti mai mult deshidratat, cu atat mai grave pot fi simptomele, dar si reactiile unei persoane in diferite situatii. Stand hidratat, pe de alta parte, va va mentine tensiunea arteriala normala, veti fi protejati si amortizati in ceea ce priveste articulatiile si organele. Controleaza-ti temperatura corpului! Esti la cel mai bun nivel atat mental cat si fizic atunci cand esti... [continuare]
Afectiuni orl in sezonul rece - ce le declanseaza si cum pot fi tratate
Autor: SfatulMedicului
Vremea rece si aparatul respirator Atunci cand vremea se inrautateste si temperaturile scad, multi oameni experimenteaza durere sau disconfort la nivelul urechilor, nasului si gatului. Acestea sunt cunoscute drept simptome sau afectiuni din sfera ORL (oto-ringo-laringe). Multi confunda simptomele cauzate de vremea rece cu o infectie, sau invers. Astfel, e important sa cunoastem cum ne afecteaza vremea rece aparatul respirator. Afectiuni ale urechii Contrar parerii generale, vremea rece nu duce la infectii ale urechii. O infectie este cauzata de o bacterie ce ajunge in sistemul respirator superior, migrand catre trompa lui Eustachio si pana in urechea mijlocie. Totusi, desi nu este cauzatoare, temperatura scazuta poate inrautati si accentua simptomele. Astfel, o infectie a urechii va fi resimtita mai tare in sezonul rece decat in cel cald. In timp ce nu putem cu adevarat preveni aparitia unei infectii, putem preveni durerea. Durerea la nivelul urechilor se datoreaza unui flux... [continuare]
Generalitati Iarna, atunci cand temperaturile scad sub zero grade Celsius, pielea are cel mai mult de suferit, deoarece crapa, se inroseste si se usuca. Astfel, tenul are nevoie de o ingrijire speciala in sezonul rece. In aceasta perioada, accentul trebuie pus pe hidratarea pielii, pentru ca aerul rece usuca foarte mult pielea. Principalul efect al sezonului rece asupra pielii este uscarea acesteia, denumita medical xeroza cutanata. Aceasta poate sa varieze ca manifestari de la descuamare excesiva, aspect tern, lipsa de elasticitate, senzatie inconfortabila de asprime la atingerea zonei pana la aparitia senzatiei de mancarime (prurit), inrosire, fisurare si agravarea unor dermatoze preexistente, precum dermatita atopica sau psoriazis. Cele mai expuse zone sunt fata, buzele, extremitatile: maini, picioare, gambe, antebrate. Formele usoare sunt simplu de controlat de catre pacient, insa formele cronice, severe necesita tratament prescris de catre medicul specialist... [continuare]
12 alimente care va scapa de senzatia de greata
Autor: SfatulMedicului
Ce este senzatia de greata? Senzatia de greata este o stare profunda de disconfort, deseori insotita de varsaturi care deshidrateaza organismul, ce trebuie sa fie tratata inca de la primele simptome. Anumite alimente pot avea un efect de ameliorare a greturilor si va pot ajuta sa scapati de stomacul deranjat, in cazul in care neplacerile sunt cauzate de o indigestie obisnuita sau de sarcina. Daca senzatia de greata este insotita si de febra sau varsaturi persistente, efectuati imediat un control medical pentru stabilirea cauzei exacte a starii de rau. Alimente recomandate in combaterea senzatiei de greata Ghimbirul Acest remediu natural este folosit de secole pentru tratarea tulburarilor digestive, dar mai ales a ameliorarii senzatiei de greata. Oamenii de stiinta cred ca fitochimicalele din ghimbir ar putea juca un rol central in tratarea rapida a indigestiei si a simptomelor sale. Mai mult decat atat, specialistii au descoperit ca ghimbirul, luat in combinatie cu... [continuare]
7 cauze ciudate ale senzatiei de foame persistente
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Persistenta senzatiei de foame in conditiile unui program de masa normal, numita in termeni medicali hiperfagie sau polifagie, poate anunta existenta unei afectiuni sau poate avea cauze ascunse, identificate de oamenii de stiinta in studiile ultimilor ani. Schimbarile in apetitul alimentar sunt un semnal important de alarma, daca nu pot fi asociate cu anumite modificari in dieta obisnuita sau in programul zilnic de miscare. Cauzele senzatiei de foame persistente Foamea excesiva, ale carei cauze nu pot fi explicate prin prisma modului de viata, poate fi simptomul unor tulburari alimentare (bulimia), diabetului sau al dezechilibrelor hormonale. Copiii si adolescentii pot prezenta un apetit alimentar crescut in perioada de crestere, cand organismul trimite mai multe semnale ale foamei pentru a se asigura ca primeste aportul necesar de nutrienti care sa sustina cresterea si dezvoltarea. Un nivel crescut de activitate fizica poate justifica pofta de mancare... [continuare]
Afectiuni ale sistemului articular in sezonul rece
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Scaderea de temperatura creeaza in cazul multor persoane mai mult decat o senzatie de disconfort. Frigul, scaderea presiunii atmosferice si umiditatea pot agrava unele probleme reumatice. Artroza, poliartrita reumatoida, fibromialgia sunt cateva dintre afectiunile resimtite cu precadere in sezonul rece, in special prin dureri intense. Pacientii care sufera de afectiuni ale sistemului articular e bine sa evite pe cat posibil expunerea prelungita la frig, sa poarte sosete, caciula, fular si manusi. Iata cele mai comune afectiuni ale sistemului articular Artroza Din punct de vedere statistic, cea mai frecventa problema articulara este artroza, fiind si a doua cauza de invaliditate la persoanele cu varsta de peste 50 de ani. Cele mai expuse sunt femeile. Artroza reprezinta o distrugere a cartilajului care formeaza articulatiile, astfel ca acesta nu isi mai indeplineste corect functia de amortizor, generand dureri la miscare. At [continuare]
Astmul in sezonul rece. cum il tii sub control
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Astmul este una dintre cele mai frecvente afectiuni cronice, care insa poate fi controlata eficient. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor astmatice acuza intensificari ale simptomelor bolii, in special pe durata iernii. Aerul rece si aerul uscat sunt factorii care favorizeaza complicatii pe perioada sezonului rece. Iarna presupune o serie de provocari pentru persoanele astmatice. Una dintre ele este legata de timpul mare petrecut in interior. In spatiile inchise, astmaticul inspira spori de mucegai, peri de animale, acarieni de praf si chiar cenusa de la soba sau semineu. Cel de-al doilea risc este dat de aerul prea rece de afara, care poate declansa accese de astm. Frigul este dublat de numarul mai mare de infectii ale tractului respirator in aceasta perioada, care poate declansa sau agrava atacurile de astm. Simptomele astmului De cele mai multe ori, criza astmatica debuteaza brusc la contactul cu unul dintre factorii declansatori. Persoana intampina... [continuare]
Nu renunta la sport in sezonul rece!
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Sportul ne ajuta sa ne mentinem in forma in timpul iernii, atunci cand avem un aport caloric mai mare. In plus, sportul practicat in sezonul rece este mult mai eficient, fiindca evolutia organismului tinde sa acumuleze mai multe grasimi iarna decat vara, iar rezultatul este cresterea in greutate. De asemenea, un alt avantaj major al practicarii sportului iarna este acela ca intareste sistemul imunitar, protejandu-te de afectiunile specifice iernii. De aceea, nu trebuie sa iei o pauza de la activitatile fizice, chiar daca din cauza temperaturilor scazute iti este mai greu sa iesi din casa, de exemplu dimineata, ca sa alergi in parc, insa poti gasi alte variante. De exemplu, urca scarile in loc sa iei liftul. Acasa, la birou, scarile te ajuta sa iti sculptezi picioarele, motiv pentru care ar trebui sa te tii mereu de acest obicei, atat iarna, cat si vara. De asemenea, daca nu vrei sa iesi afara pentru diferite activitati in aer liber, poti practica cateva exercitii... [continuare]
Ghid de sanatate a-z pentru sezonul rece
Autor: SfatulMedicului
Generalitati In sezonul rece, majoritatea persoanelor cauta cele mai bune remedii pentru tratarea afectiunilor de sezon (raceala, gripa, laringita etc). Aceasta atitudine nu este insa cea mai potrivita din punct de vedere al starii generale de sanatate; dupa cum spune un binecunoscut proverb: "este mai usor sa previi decat sa tratezi". Prevenirea dezvoltarii bolilor de sezon are in prim-plan intarirea sistemului imunitar si hranirea acestuia cu ingredientele potrivite, care sa ii asigure functionarea in conditii optime. Ghid de sanatate A - Z A Antioxidantii - vinul rosu, fructele si legumele colorate sunt toate bogate in antioxidanti care pot preveni aparitia gripei si a racelii; Aerul cald - un studiu german constatat ca cei care petrec o parte din timp intr-o camera cu aburi calzi de doua ori pe saptamana racesc mai greu si congestia nazala este redusa. Nu puteti beneficia de sauna? Si aburul fierbinte de la dus are acelasi efect. B B complex - grupul de vitamine... [continuare]
Pregateste-ti organismul pentru sezonul rece
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Lunile cu temperaturi scazute sunt mai scurte, posibilitatile de recreere si de miscare in aer liber sunt reduse, iar alimentatia este mai putin consistenta. De aceea este necesara o pregatire fizica prealabila. Exista o serie de masuri care pot fi luate pentru a preveni imbolnavirile si slabirea organismului in sezonul rece. Ia vitamine Multe persoane acuza stari depresive in apropierea sezonului rece, odata cu diminuarea perioadei cu lumina naturala pe parcursul zilei. De aceea, se recomanda un consum sporit de peste proaspat. Grasimea din peste ofera organismului o rezerva importanta de vitamine esentiale A si D. Persoanele care nu agreeaza consumul de peste pot opta pentru capsule cu ulei de peste. In plus, o cura cu multivitamine si minerale are rolul de a intari organismul si de a-l reintineri. Aceste suplimente sustin sanatatea organismului, in special prin intarirea imunitatii si sunt importante pentru a evita bolile specifice sezonului... [continuare]
Cum ne afecteaza anotimpul rece? Ati sesizat vreodata ca in anotimpul rece durerile si crampele tind sa se inrautateasca si sa apara mult mai frecvent? Este posibil ca aceste schimbari sa fie determinate de temperaturile scazute. Simptomele nu sunt cauzate/inrautatite doar de aerul rece, ci si de schimbarile de presiune barometrica si cresterea umiditatii. Schimbarile atmosferice sunt considerate a fi o posibila cauza pentru o varietate de afectiuni. Iata o lista a celor mai comune afectiuni asociate cu conditiile atmosferice. Migrena Migrena , aceasta durere neplacuta este cauzata de comprimarea sau dilatarea vaselor sangvine de la nivelul creierului. Conform cercetatorilor, jumatate dintre cazurile de migrena sunt determinate de vremea rece si umeda sau de schimbarile atmosferice, in general. Medicii recomanda pacientilor sa tina un jurnal in care sa noteze episoadele de migrena si conditiile atmosferice din perioadele respective, pentru a putea anticipa... [continuare]
Xerodermia sau tegumentele uscate, in anotimpul rece
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Tegumentul uscat este o manifestare cutanata foarte frecventa, care de obicei se inrautateste in anotimpul rece, atunci cand nivelul umiditatii atmosferice este scazut. Poate aparea la toate varstele si la persoane cu sau fara alte probleme dermatologice. Toata lumea cunoaste intr-un anumit grad aspectul tegumentelor uscate. Pliurile cutanate devin mai evidente, pielea capata un caracter rugos si are un aspect tocit si solzos. In stadii mai avansate poate aparea un aspect de plasa de peste asemanator liniilor de spartura ale unui vas de portelan. Pielea uscata apare mai ales la nivelul bratelor si picioarelor, dar poate afecta si trunchiul. In limbaj dermatologic, piele uscata poarta numele de xerodermie . Afectiuni asociate Tegumentele uscate determina foarte adesea aparitia pruritului (senzatia de mancarime), ce poate fi foarte sever, interferind cu somnul si alte activitati zilnice. Scarpinarea repetata poate duce la aparitia de zone ingrosate (aspect de... [continuare]
Ajutorul pentru incalzirea locuintei in perioada sezonului rece 1 noiembrie 2008-31 martie 2009
Autor: SfatulMedicului
Hotararea Guvernului nr.1286/2008 privind corectarea nivelurilor ajutorului pentru incalzirea locuintei in perioada sezonului rece 1 noiembrie 2008-31 martie 2009 A fost publicata in Monitorul Oficial, Partea I, nr. 705 din 16.10.2008. In temeiul ARTICOLUL 108 din Constitutia Romaniei, republicata, si al ARTICOLUL 11 alin. (1) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru incalzirea locuintei, precum si a unor facilitati populatiei pentru plata energiei termice, aprobata prin Legea nr. 245/2003, cu modificarile si completarile ulterioare, Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare. ARTICOLUL 1. Pentru perioada sezonului rece 1 noiembrie 2008-31 martie 2009, nivelul ajutorului pentru incalzirea locuintei acordat familiilor si persoanelor singure cu venituri reduse, care utilizeaza gaze naturale prevazute la ARTICOLUL 6 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru incalzirea locuintei, precum si a... [continuare]
Aliatii organismului in sezonul rece: antioxidantii
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Expertii sunt de parere ca, daca dorim sa ne protejam de raceli si gripe in sezonul rece, natura ne pune la dispozitie o serie de aliati de incredere. Si cum este mult mai bine sa prevenim decat sa tratam, putem apela la acestia de fiecare data cand ne facem cumparaturile. Sistemul imun poate face fata agresiunilor din mediu daca avem grija ca prin dieta sa il aprovizionam cu nutrienti si vitamine esentiale, dar si cu antioxidanti. O dieta bogata in fructe si legume proaspete poate face minuni pentru sanatatea noastra: efectele sunt resimtite de intregul organism si, in plus, spre deosebire de medicamentele care ne ajuta sa trecem peste raceli, vitaminele naturale nu au… reactii adverse! Recomandari Expertii in nutritie recomanda parca, din ce in ce mai mult antioxidantii, pentru numeroasele lor efecte. Dar, ce sunt antioxidantii, de fapt? Din punct de vedere stiintific, antioxidantii sunt substante naturale care pot preveni sau incetini oxidarea altor... [continuare]
Buna seara!Cu 2 saptamani in urma am mai scris aici pe forum despre problema aceasta.In urma cu 1 luna,am inceput sa urinez des si aveam senzatie continua de urinare.Am fost la medicul de familie,mi a dat tratament antibiotic,am revenit la el sa mi schimbe antibioticul dupa cateva zile,am terminat si noul tratament insa simptomele persistau,Am decis sa mi fac niste analize la sange si la urina(Ex.sumar urina si Urocultura).Analizele la sange cat si cele la urina toate au iesit bune.nu este vorba de nici o infectie urinara.Am facut si un ecograf,prostata este ok,vezica urina din pacate era in semirepletie iar la rinichi medicul mi a zis ca am nisip.Tot acest medic de la ecograf,mi a zis ca s ar putea si de la frig sa am aceasta senzatie.Eu sunt destul de confuz,adica aceasta problema imi creeaza probleme in sensul ca stau tot timpul cu acest stres ca trebuie sa merg la toaleta,chiar daca ma aflu intr-un mijloc de transport sau intr-un spatiu public.Ce-mi mai recomandati sa fac?Va... [continuare]
Buna seara! Am 19 ani si ma confrunt cu niste probleme de sanatate foarte deranjante care imi afecteaza viata sociala. Uneori nu mai stiu ce sa fac sa le pot face fata. ''''Rauri'''' de genul acesta am mai avut insa se intampla rar o data pe an de doua ori maxim insa in ultimul timp (aproximativ 6 luni) mi-e rau aproape in fiecare zi. Fara motiv intru in panica,nu mai vad bine, am senzatie de lesin(ma gandesc non stop daca o sa lesin si mi-e foarte frica desi nu am lesinat in viata mea), vreau sa stau jos pentru ca am impresia ca o sa cad, incepe sa-mi bata inima foarte tare si neregulat, parca nu mai aud si nu mai vad bine, efectiv nu stiu ce e cu mine. (de multe ori imi vine chiar sa plang) Nu mai pot sa merg pe jos sa ma plimb pentru ca mi-e frica sa nu mi se faca rau... nu mai stiu ce sa fac, sunt disperata. Tot timpul imi revin din acea stare fara sa fac nimic, insa nu mai pot sa le fac fata, nu mai pot sa ies afara, mi-e frica se merg pe jos si pana la magazin. Va rog sa ma... [continuare]
Am tot timpul mainile si picioarele reci. Ca sa mi le incalzesc, trebuie sa fac baie cu apa foarte fierbinte, dar dupa un timp devin tot reci. Ce pot sa fac pentru ameliorarea situatiei? Multumesc [continuare]
Senzatie de greata persistenta, fara varsaturi...ce sa fie?
Buna ziua. Sper sa ma ajute cineva pana sa ajung la medic. De vreo 4 zile am aproape permanent senzatie de greata insa fara voma. Nu pot manca mai nimic fara sa mi se faca rau. Singurele alimente pe care le tolerez sunt painea cu unt si castraveti, iaurt cu musli si portocale. In rest,orice mananc imi provoaca greata. Si cafeaua, fara de care nu pot "trai", imi face rau( e deajuns sa simt mirosul si mi se pune un nod in gat). Din cand in cand am si senzatie de arsura in stomac si exces de saliva. Deasemenea, dimineata cand ma trezesc am un gust metalic in gura. Pe langa acestea, am un somn agitat, ma trezesc frecvent in timpul noptii si mi se pare ca ard,apoi simt cum ma racesc. Mai si ametesc cateodata cand ma aplec, iar intruna din zilele acestea m-a durut si capul. In plus simt o tensiune in abdomenul inferior. In rest nu am febra, scaunul este normal(vreo 2 zile am fost constipata dar acum e totul in regula) Am citit mai multe articole dar nu ma incadrez la niciuna din... [continuare]
Durere la atingerea clitorisului!!!!
Buna tuturor De cateva zile cand imi fac toaleta in zona genitala ma doare la atingere. Mai exact uretra si labiile mici. Mentionez ca din uretra am o scurgere albicioasa. Ati mai intalnit asa ceva ? Peste 5 zile o sa merg la medicul ginecolog. Am pus aceasta intrebare aici ptr ca sunt foarte frustrata de ceea ce am .. [continuare]
Buna ziua!! De ceva timp ma confrunt cu niste simptome care imi creeaza mult disconfort. Am senzatia ca nu pot respira suficient aer ATAT PE NAS CAT SI PE GURA. Incep sa trag aer adanc in piept, ca si cum as ofta, apoi urmeaza un cascat foarte prelungit sau de multe ori nu poate fi dus la sfarsit. Uneori am senzatia de a respira mai adanc mai des,,alteori nu ..uneori casc frecvent, alterori nu..nu sunt niste simptome clare si constante. Pot aparea oricand sau pot disparea dintr o data. Lucrul acesta deja imi creeaza anxietate pt ca ma gandesc ca in orice clipa pot sa ma simt rau.. Incerc sa asociez aceste simptome si cu momente/situatii insa nu reusesc sa mi dau seama care ar putea fi cauza. Cumva am reusit sa mi dau seama ca aceste simptome le am cand am si nasul infundat, dar nu este un nas infundat total..doar una din nari este mai infundata, Daca folosesc spray nazal si nasul este liber, aceste simptome inca le am. Daca observ ca nu pot respira cum trebuie pe nas,... [continuare]
Buna de câteva luni mă confrunt cu nas rece picioare reci maini reci , mai tare este că am senzația de nas rece ca și cum îmi este frig la nas ce as putea sa fac in privința asta din ce cauza am nasul rece [continuare]
Senzatie de intepatura groaznica deget picior. de la ce poate fi?
De ce simt o intepatura atroce in varful degetului mare de la picior fara sa ma fi lovit sau intepat ceva ?Nu are nicio legatura cu unghia si nu se vede nimic sa fie acolo. M-am uitat foarte atent. Pare ceva in interior dar de afara nu se vede nimic. Nu ma deranjeaza la mers dar cand il ating in varf innebunesc. [continuare]
E normal ca mai mereu mainile mele sa fie reci?
Buna ziua, am 14 ani, 1.75cm si 53kg. E normal sa am mai mereu mainile reci? Adica este destul de rar sa am mainile calde indiferent de anotimp. Nu am alte simptme, gen amorteala etc. E normal? [continuare]
Buna,ma numesc Estera am si eu nevoie de un sfat.De vreo 2 saptamani simt ca am un nod in gat ma deranjeaza si un fular sau o bluza pe gat,noaptea sau cand mananc nu am probleme dar pe langa nodul asta am si sentimentul ca ma apasa ceva pe piept si imi vine sa casc mult,respir adanc oftez si am senzatia ca sunt tare emotionata.La doctor am fost si mi-a prescris ceva pentru calmarea iritatiilor in gat si pentru reflux esofagian deoarece nu am infectie/inflamatie in gat.Daca ati trecut prin asa ceva dati-mi si mie un sfat,va multumesc. [continuare]
buna ziua,transpir pe frunte si la cap asa din senin,in general seara ,fara sa fac efort,o transpiratie rece care de obicei nu dureaza mult.Ce ma sfatuiti [continuare]
Aglutinine la rece sau anticorpi la rece (sange)
Aglutininele reci sunt autoanticorpi produsi de sistemul imunitar al unei persoane care vizeaza in mod eronat celulele rosii din sange (eritrocitele). Acestea determina coloratia eritrocitara atunci cand o persoana este expusa la temperaturi scazute si creste probabilitatea ca eritrocitele afectate sa fie distruse de organism. Acest test detecteaza si masoara cantitatea de aglutinine reci in sange. Cand prezenta aglutininelor reci in sangele unei persoane duce la o distrugere semnificativa a hematiilor, aceasta poate provoca anemie hemolitica si poate conduce la un numar redus de eritrocite si hemoglobina. Analiza cu titru de aglutinina la rece se utilizeaza ca instrument in evaluarea sindromului de aglutinina rece receptata. Testul este recomandat pentru a ajuta la determinarea cauzei anemiei hemolitice si la diagnosticarea bolii aglutininelor reci. Simptomele sunt asociate cu anemie sau durere la nivelul degetelor care apar dupa expunerea la temperaturi scazute. [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter