obezitate tratament
Cum influenteaza obezitatea si anorexia sanatatea inimii
Dr. Leipnik Adriana Maria
Medic specialist cardiolog
Generalitati Oscilatiile extreme de greutate, precum cele cauzate de obezitate si anorexie, au un impact major asupra sanatatii inimii si organismului in general si ridica un risc crescut de declansare a afectiunilor cardiovasculare. Un bun control al numarului de kilograme nu inseamna mentinerea unei siluete silfide, ci a unei greutati sanatoase, optime, indispensabila pentru buna functionare a sistemului cardiovascular. O dieta formata din alimente cu valoare nutritionala crescuta si miscarea regulata inseamna sanse minime de instalare a obezitatii sau a anorexiei, doua afectiuni care pot pune in pericol viata. Obezitatea si riscul dezvoltarii afectiunilor cardiace Rata obezitatii a crescut ingrijorator la nivel mondial. Populatia de toate varstele neglijeaza necesitatea urmarii unui regim alimentar sanatos si evitarea sedentarismului, fiind susceptibila la hipertensiune, diabet sau ateroscleroza, factori de risc importanti in cazul debutului afectiunilor... [continuare]
Colica biliara - simptome si tratament
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Cand ne referim la colica biliara ne referim la doi termeni, adica in primul rand la termenul de colica, o durere cu caracter puternic (acut) si inconstant, adica nu o durere surda, ci una care apare brusc dupa care se remite rapid fara a fi administrat neaparat un tratament,cel mai adesea, o medicatie doar de tipul antialgic. Cand vorbim de bila (fiere) facem referire la vezica biliara, adica la un organ de forma unui saculet care are rolul principal de depozit. Ficatul va secreta lichidul biliar care are rol in digestia din duoden. Excedentul de bila care se secreta si se cumuleaza in vezica biliara se va elimina ulterior in duoden. Lichidul biliar are o culoare verzuie , contine saruri biliare si acizi biliari. Totusi datorita acestei depuneri a lichidului biliar care are un continut bogat si de colesterol si pentru ca interactioneaza in special in metabolismul lipidic, adica a dizolvarii acestor lipide, tocmai de aceea se va depune o serie de calculi de... [continuare]
Discopatia lombara: tratament si recuperare medicala
Dr. Alexe Raluca-Maria
Medic primar Medicina Interna, Competenta Ultrasonografie Generala
Generalitati Discopatia lombara este o afectiune caracterizata prin deteriorarea discurilor intervertebrale din regiunea inferioara a coloanei vertebrale, numita si regiune lombara. Ea apare in urma suprasolicitarii extreme si repetate a coloanei vertebrale, pe fondul tonusului muscular scazut, sedentarismului sau obezitatii. Foarte rar, boala are la baza o anomalie congenitala, ce duce la distrugerea maduvei spinarii si a radacinilor nervoase. Discopatia lombara poate da complicatii care aduc pacientul pe masa de operatie. De ce apare discopatia lombara Discul intervertebral este o structura cartilaginoasa, in interiorul careia se gaseste o substanta de consistenta unui gel, numita nucleu pulpos. Aceasta este inconjurata de o capsula fibroasa sau inel fibros. Discurile intervertebrale sunt tinute fix, la locul lor, cu ajutorul muschilor paravertebrali si a doua ligamente foarte puternice: ligamentul anterior longitudinal si ligamentul longitudinal posterior. [continuare]
Principalele complicatii ale obezitatii
Dr. Livia Claudia Todireasa
Medic specialist medicina de familie
Generalitati Obezitatea reprezinta acumularea excesiva de grasime la nivelul organismului, ducand la un exces ponderal de peste 20% fata de greutatea ideala. Starea de obezitatea este rezultatul unui dezechilibru intre valoarea calorica a alimentelor consumate si consumul energetic in ceea ce priveste activitatea fizica, metabolismul bazal si prelucrarea alimentelor ingerate. Cauzele obezitatii Cauzele sunt multiple si asociaza intre ele: factori genetici, factori de mediu, factori fiziologici, psihologici, hormonali, medicamentosi, care de cele mai multe ori se asociaza si determina perturbari ale comportamentului alimentar, iar rezultatul este un dezechilibru energetic ce duce la surplus de trigliceride in adipocite (celula grasoasa). 1.Factorii genetici sunt implicati de multe ori in anamneza pacientului obez deoarece pot exista diverse mutatii ale anumitor gene responsabile de reglarea apetitului ce se mostenesc fie de la mama,fie de la tata. 2.Factorii de mediu includ... [continuare]
Varicele si venele tip panza de paianjen - cauze, complicatii, tratament
Dr. Ruxandra Iliescu
Medic rezident - Chirurgie plastica, estetica si microchirurgie reconstructiva
Ce sunt varicele Varicele reprezinta o afectiune a sistemului venos, manifestata prin dilatatii si sinuozitati la nivelul venelor membrelor inferioare. Desi trebuie avut in vedere ca varicele pot aparea la orice nivel al sistemului venos superficial, cele mai afectate sunt vasele membrelor pelvine, din cauza ortostatismului prelungit, lucru care determina o crestere a presiunii sistemului venos. Venele tip panza de paianjen sunt, de fapt, o etapa intermediara in evolutia varicelor, fiind de dimensiuni mai mici, mai superficiale si colorate adesea in rosu sau albastrui. Acestea pot aparea atat la nivelul picioarele, cat si la nivelul fetei, variaza ca marime si au aspectul de panza de paianjen, de unde si-au luat si denumirea. Venele tip panza de paianjen mai sunt cunoscute si sub numele de venectazii. Tratamentul se instituie in functie de gravitatea afectiunii si de nevoile pacientului: unele persoane sunt deranjate de varice si venectazii doar din punct de vedere estetic, in... [continuare]
Cauzele si tratamentul perforatiilor gastrointestinale
Dr. Laura Popa
Medic Rezident Gastroenterologie
Generalitati Tractul digestiv este alcatuit din esofag, stomac, intestin subtire si intestin gros, structuri cu perete propriu, ce se afla in continuitate si al caror rol este sa asigure digestia alimentelor si procesarea acestora prin intermediul secretiilor digestive, absorbtia nutrientilor si a apei, precum si fermentarea resturilor nedigerate si eliminarea acestora. In momentul in care continuitatea unui perete este intrerupta prin ceea ce numim perforatie, secretiile digestive, impreuna cu enzimele, produsii si microorganismele din acestea, patrund la nivelul cavitatii toraco-abdominale. Recunoasterea acestei complicatii este importanta si imperioasa, deoarece in absenta tratamentului medico-chirurgical de urgenta, perfofratia poate cauza sechele importante sau chiar cauza decesul. Ce sunt perforatiile gastrointestinale? Perforatiile gastrointestinale sunt reprezentate de orificii (sau gauri) formate in peretele tractului gastrointestinal, aparute in general ca o... [continuare]
Pitiriazis versicolor sau tinea versicolor - cauze, simptome, tratament
Dr. Livia Claudia Todireasa
Medic specialist medicina de familie
Ce este pitiriazis versicolor Este o afectiune cutanata fungica ce apare la un anumit grup de indivizi, are o mare tendinta de recidiva chiar si in conditiile efectuarii tratamentului si o capacitate redusa de contagiozitate. Etiologie Principalul agent etiologic este un fung lipofilic ce apartine grupei drojdiei de bere si il intalnim sub doua forme de prezentare: Pitirosporum orbiculare ce are o forma rotunda iar a doua forma este Pitirosporum ovale cu forma tipica ovala. Cele doua forme reprezinta acelasi microorganism numit Malassezia furfur ce face parte din flora normala a pielii si il intalnim cu precadere in zonele unde glandele zebacee au o activitate crescuta. Factorii favorizanti pentru dezvoltarea acestei micoze sunt: caldura excesiva, sarcina, obezitatea, transpiratia abundenta si o igiena precara. Exista si anumite conditii patalogice care pot predispune la aparitia afectiunii cum ar fi imunitatea scazuta a organismului ce duce la trecerea fungului din starea sa... [continuare]
Obezitatea la copii - cand este considerat obez un copil?
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Obezitatea in randul copiilor Obezitatea in randul copiilor este una dintre cele mai grave provocari cu privire la sanatatea publica din secolul XXI. Aceasta problema este regasita la nivelul intregii planete si afecteaza constant multe tari cu venituri mici si medii, in special din mediul urban. Prevalenta obezitatii la copii a crescut intr-un ritm alarmant, la nivel global, in 2016, numarul copiilor supraponderali cu varsta de sub 5 ani fiind estimat la peste 41 de milioane. Importanta crescuta a obezitatii infantile trebuie subliniata, deoarece copiii supraponderali si obezi sunt susceptibili sa ramana la greutati foarte mari chiar cand devin adulti si sunt predispusi la boli cardiovasculare si diabet inca de la varste fragede. Excesul de greutate, precum si bolile asociate, sunt in mare masura evitabile. Prin urmare, prevenirea obezitatii la copii are nevoie de o prioritate ridicata. Ce este obezitatea infantila? Obezitatea infantila este o afectiune medicala grava ce... [continuare]
Care sunt afectiunile pentru care se recomanda tratament homeopat
Autor: SfatulMedicului
Ce este homeopatia Homeopatia este, prin definitie, o pseudostiinta, forma a medicinei alternative, in care medicii trateaza pacientii cu preparate foarte diluate care se crede ca provoca oamenilor sanatosi simptome similare cu cele prezentate de catre pacient. Fiind o metoda de tratament foarte discutata si parerile foarte impartite, homeopatia are atat avantaje cat si dezavantaje. Homeopatia se bazeaza pe principiul similitudinii, un concept vechi in medicina, cunoscut de pe vremea lui Hipocrate. Principiul similitudinii reprezinta faptul ca totalitatea simptomelor si semnelor de boala prezente la un pacient pot fi vindecate de o substanta capabila sa produca simptome similare unei persoane sanatoase. Astfel, medicamentele homeopate sunt destinate strict bolnavilor, intrucat pot avea efecte nocive asupra unei persoane sanatoase. Probleme de sanatate tratate cu ajutorul homeopatiei Homeopatia tinteste sa trateze un numar mare de probleme de sanatate. Este considerata... [continuare]
Copiii si obezitatea – cum ii invatam sa manance sanatos?
Dr. Mihaela Posea
Medic specialist Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
Obezitatea la copii Desi vedem din ce in ce mai multi copii cu probleme de greutate, inca ne gandim ca ele sunt doar niste aspecte de cum arata si nu ne putem imagina ca obezitatea este de fapt o boala, chiar o boala cronica. Inca de acum aproape 10 ani, in 2013, cea mai mare organizatie nationala de medici, American Medical Association, a recunoscut obezitatea ca o boala ce necesita o paleta larga de interventii medicale (nutritionale, psihologice, medicamentoase, chirurgicale), fiind astfel foarte important sa fie diagnosticata si tratata. Organizatia Mondiala a Sanatatii defineste obezitatea ca acumularea excesiva sau anormala de grasime, cu risc pentru sanatatea individului. Cum recunoastem obezitatea la copii? De cele mai multe ori, am putea recunoaste vizual un copil care are probleme de greutate: este copilul „bine facut”, „rotunjior”, „plinut sau usor plinut”, „ dintotdeauna mai plinut/mare” sau alte descrieri de acest fel. Din pacate, este dovedit ca... [continuare]
Cum sunt legate obezitatea si sanatatea mintala
Dr. Ovidiu Balaban-Popa
Medic specialist psihiatru
Obezitatea si sanatatea mintala Obezitatea este legata de tulburarile de sanatate mintala, dar corelatia este complexa. Iata ce trebuie sa stiti despre legatura dintre greutatea corporala, depresie si anxietate. Poate fi dificil sa faci fata anxietatii si depresiei, dar greutatea corporala nu este singurul factor determinant al afectiunilor de sanatate mintala pe care le poti avea. Fiecare organism e diferit. In timp ce expertii inca incearca sa determine exact cum se leaga aceste tulburari comune, se cunoaste ca exista o legatura si ca milioane de oameni sunt afectati. Intelegerea modului in care sanatatea mintala si greutatea corporala sunt legate va poate ajuta sa va sustineti mai bine nevoile de sanatate. Cercetarile au aratat ca obezitatea este asociata cu un risc cu aproximativ 25% mai mare de a dezvolta tulburari de dispozitie si anxietate. Dar sunt necesare mai multe cercetari, deoarece cele pe care le avem in acest moment nu demonstreaza o relatie clara de cauzalitate,... [continuare]
Medicina alternativa si astmul Cand vine vorba de patologiile cronice, multi pacienti tind sa opteze si pentru medicina alternativa si tratamente complementare medicatiei lor de fond. Medicina alternativa consta in administrarea unor tratamente facute acasa sau care nu au nevoie de prescriptie medicala, si/sau de efectuarea unor exercitii sau proceduri cu anumite beneficii pentru sanatate. Astfel de terapii alternative includ suplimentele alimentare, acupunctura, terapia prin masaj si chiropractica, plantele concentrate, exercitiile de respiratie si altele. Desi pot fi utilizate si singure, este ideal ca aceste terapii sa fie combinate cu tratamentul medical clasic, prescris de catre medic. Tratamente alternative in astm Astmul bronsic, indiferent de etiologia si de factorii declansatori, este o afectiune cronica intalnita la o mare parte din populatie. Cateva metode de tratament alternativ sunt considerate eficiente in tratamentul astmului. Totusi, studiile... [continuare]
Chirurgia bariatrica in tratamentul diabetului
Autor: SfatulMedicului
Ce este chirurgia bariatrica Chirurgia bariatrica este interventia chirurgicala realizata pentru slabirea semnificativa in greutate, realizata la pacientii cu obezitate de diferite grade. Conform ultimelor studii, chirurgia bariatrica poate avea beneficii si pentru pacientii cu diabet zaharat de tip 2. Acest lucru se intampla prin controlul glicemic si mentinerea glicemiei in limite normale, in urma chirurgiei bariatrice. Intrucat diabetul zaharat de tip 2 nu beneficiaza de un tratament permanent, vindecator, ci doar de tratament suportiv, si chirurgia bariatrica va avea acelasi rol. Complicatii Complicatiile diabetului la nivel renal, ocular si nervos pot fi mult intarziate sau ameliorate, cu ajutorul tratamentului medicamentos si a slabirii in greutate prin chirurgie bariatrica. Obezitatea are rol esential in instalarea diabetului zaharat. Pacientii obezi au risc de 10 ori mai crescut de a dezvolta boala. Acest lucru apare din cauza dereglarilor metabolice ce insotesc... [continuare]
Balonarea persistenta: cauze si tratament
Dr. Laura Popa
Medic Rezident Gastroenterologie
Ce este balonarea Balonarea (in termeni medicali “meteorismul abdominal”) este un simptom nespecific pe care aproape intreaga populatie l-a resimtit la un moment dat pe parcursul vietii, fara a avea intotdeauna semnificatie patologica. De cele mai multe ori, balonarea reprezinta o senzatie tranzitorie, perceputa in urma unei mese, fara a necesita tratament specific sau adresarea catre medicul specialist. In situatia in care aceasta persista, creeaza disconfort si afecteaza calitatii vietii, este importanta decelarea cauzei, organica sau functionala, respectiv adoptarea masurilor terapuetice individuale. Balonarea, simptom pentru diverse patologii Meteorismul abdominal poate fi descris de catre pacient de cele mai multe ori drept o senzatie de presiune sau “umflare”, fara a fi insotit neaparat de distensie vizibila. Acesta poate fi un simptom izolat sau poate fi insotit de alte manifestari precum diaree sau constipatie, greata sau durere abdominala. Fiind un... [continuare]
Bolile cardiovasculare - preventie, diagnostic si tratament
Dr. Leipnik Adriana Maria
Medic specialist cardiolog
Ce sunt bolile cardiovasculare Bolile cardiovasculare sunt un grup de afectiuni ale inimii si vaselor de sange ce pot fi cauzate de o combinatie de factori de risc socio-economici, comportamentali si de mediu, inclusiv hipertensiunea arteriala, alimentatia nesanatoasa, nivelul crescut al colesterolului, diabet, poluarea aerului, obezitate, consum de tutun, boli de rinichi, sedentarism, consum excesiv de alcool si stres. Istoricul familial, originea etnica, sexul si varsta pot influenta, de asemenea, riscul unei persoane de a dezvolta boli cardiovasculare. Tipologie Bolile cardiovasculare sunt numeroase si includ: • boala coronariana – o boala a vaselor de sange care iriga muschiul inimii; • boala cerebrovasculara – o boala a vaselor de sange care iriga creierul; • boala arteriala periferica - o boala a vaselor de sange care alimenteaza membrele superioare si inferioare; • boala reumatica a inimii – afectarea muschiului si valvelor cardiace din cauza febrei... [continuare]
Tratamentul hiperhidrozei cu toxina botulinica - o solutie eficienta pentru combaterea transpiratiei excesive
Dr. Oana Alexandra Baba
Medic Rezident Dermatovenerolog
Ce este hiperhidroza Transpiratia in exces, cunoscuta si sub numele de hiperhidroza, poate fi o sursa constanta de disconfort, stres si anxietate pentru cei care o experimenteaza. Partea buna este ca, in ultimele decenii, tratamentul hiperhidrozei cu toxina botulinica a devenit o optiune tot mai populara, eficienta si sigura pentru cei care isi doresc sa gestioneze si sa scape de aceasta afectiune. Cum definim si diagnosticam Hiperhidroza este o conditie medicala caracterizata prin transpiratie in exces, care poate afecta diferite parti ale corpului, cum ar fi axilele, palmele sau talpile picioarelor. Aceasta afectiune poate fi clasificata in hiperhidroza primara si hiperhidroza secundara. Hiperhidroza primara este mai frecventa si apare in lipsa unei alte afectiuni medicale, in timp ce hiperhidroza secundara este adesea asociata cu alte probleme de sanatate, cum ar fi obezitatea, diabetul, menopauza, consumul de diverse substante sau medicamente. Diagnosticarea... [continuare]
Obezitatea infantila si impactul asupra vietii adulte
Autor: SfatulMedicului
Ce este obezitatea infantila? Obezitatea infantila este una dintre cele mai frecvente probleme de sanatate publica la nivel mondial. Ea se defineste prin acumularea excesiva de tesut adipos la copil, suficienta pentru a afecta negativ starea de sanatate. Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) estimeaza ca numarul copiilor supraponderali si obezi este in crestere continua, transformand fenomenul intr-o adevarata epidemie globala. Obezitatea copilului nu este doar o problema estetica, ci o afectiune cronica, complexa, ce rezulta din interactiunea factorilor genetici, comportamentali si de mediu. Un aspect esential este ca obezitatea instalata la varste fragede are o probabilitate mare de a persista si in viata adulta, amplificand riscul pentru boli cardiovasculare, metabolice si psihologice. Cauze Obezitatea infantila apare in principal din dezechilibrul dintre aportul caloric si consumul energetic, dar mecanismele implicate sunt diverse: - Alimentatia hipercalorica –... [continuare]
Diabetul poate fi favorizat de obezitate?
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Obezitatea reprezinta una dintre cele mai frecvente boli de nutritie din lume, ea avand amploarea unei pandemii, conform raportului OMS 2011, fiind considerata boala secolului XXI. Sedentarismul, alimentatia hipercalorica, consumul excesiv de grasimi saturate si de dulciuri rafinate sunt principalii factori care conduc la obezitate. Daca diabetul zaharat tip 1 nu poate fi prevenit, atunci cel de tip 2 poate, cu ajutorul optimizarii stilului de viata. Excesul ponderal reprezinta un pericol din cauza comorbiditatilor asociate si determinate de obezitate: hipertensiune, diabet zaharat de tip 2, sindrom de apnee in somn. Din pacate, de la obezitate la diabet zaharat distanta este foarte mica. Diabetul zaharat de tip 2 era cunoscut ca o boala care apare preponderent dupa varsta de 40 sau 50 de ani, insa in ultima perioada, alterarea echilibrului glicemic incepe sa-si faca prezenta mult mai rapid, la persoane tinere, inclusiv la adolescenti din cauza instalarii premature... [continuare]
Sunt femeie de 65 ani,176 cm. inaltime si 91 kg. Care este clinica cea mai indicata pentru consult si tratament in Bucuresti ? [continuare]
Buna ziua, Caut ajutor specializat pentru o persoana apropiata care are un istoric de peste 40 de ani de diete drastice, a incercat deja clinicile pentru slabit care pun accent pe nutritie si o prima sesiune de consultanta psihologica. Problema este mult mai profunda, are probleme serioase de somn si nu mai poate tine asa usor o dieta, in plus a fost f descurajata. Nutritionistii nu sunt se acord nici macar cu suplimente alimentare, psihologul nu s-a gandit la un psihiatru...la ce medic ar trebui sa mearga pentru niste analize mai complexe care sa poata sa ia in considerare si tratamentul medicamentos? Problema este chiar serioasa. Multumesc mult! D. [continuare]
Tratament naturist pt. avc ischemic - 31 de ani
Buna ziua, Numele meu este Adrian, am 31 de ani si la 18.03.2011 am suferit un accident vascular cerebral ischemic de mici dimensiuni, situat in creierul mic. Accidentul a survenit dimineata, afectandu-mi provizoriu vederea (vedere dubla), si provocandu-mi tulburari de echilibru si stari de somnolenta. Spre seara acelei zile am efectuat un RMN, fiindu-mi diagnosticat acest AVC ischemic, moment in care a inceput si tratamentul cu solutii perfuzabile (Manitol si solutie Ringer). Toate deficientele s-au remis pana in seara aceleiasi zile, in prezent neramanand sechele. In urma analizelor de laborator (screening de trombofilie, etc.) a fost pus diagnosticul secundar de sindrom de anticorpi antifosfolipidici si hiperhomocisteinemie, pentru care s-a instituit tratament cu Omez, Aspirin Cardio si Crestor, urmand ca dupa externare (in 25.03.2011) sa efectuez si alte analize de laborator pentru a descoperi cauza acestui AVC. Ulterior acestora mi s-au prescris Plaquenil (in urma... [continuare]
Rmn genunchi- interpretare si tratament
Va rog frumos, daca ma poate ajuta un medic specialist cu privire la interpretarea RMN-ului la picior stang. As dorii sa stiu daca este ceva grav, daca este obligatorie operatia sau se poate rezolva si cu un tratament . Ce imi recomandati si eventual daca este nevoie de operatie, un doctor bun. Rezultatele examinari RMN: -corn posterior menisci extern leziuni meniscale stadiul II/IV; -corn posterior menisci intern leziuni meniscale stadiul II/III; -LIA cu semnal edematous cu aspect de leziune de tip elongativa; -Chist de 14/13 mm popliteu, parameniscal corn anterior menisci extern de 9/8 mm si de3/4mmmenisc intern corn anterior; -Edem osos parcelar subcondral condil femoral intern. Dr. Simona Bondari, Craiova sex masculin, varsta 55 ani, greutate 98/ inaltime 185, antecedente traumatice nu exista, nici neurochirurgicale, ocupatie - functionar, nu cu efort fizic intens (nu pre mult sport si mers pe jos) Va multumesc... [continuare]
Acid uric marit -cauze si tratament?
Buna ziua !Multumesc mult pentru raspuns!Baiatul meu are si acidul uric marit peste 8.Exista o alta varianta de tratament in afara de milurit si de regim?Si de ce apare asa marit la 15 ani? [continuare]
Cum se face tratamentul hipertensiunii arteriale?
Am fost la Fundeni pentru consultatii, luam tratament cu metoprolol si prestarium, cate una pe zi. Un alt doctor mi-a recomandat noliprel arg de 5 mg si un betablocant, le-am cumparat si dupa 3 zile imi era mai rau ca inainte. am renuntat la ele si iau tot ce luam inainte. Intrebare: cum sa iau medicamentele pe care le luam inainte, daca ma suparau cu dureri in piept si stari proaste. Acum m-a bulversat medicamentele astea nu mai stiu cum sa le iau, tensiunea este inca stabila la 13 cu 9. Atept un raspuns de la dvs. [continuare]
intrebare se poate, ca din cauza obezităţii, unui copil de 10 ani sa nu i se dezvolte penisul se pot face tratamente la copiii de 10 ani care au un penis foarte mic sau trebuie sa asteptam pubertate. este o legatura intre obezitate şi enurezis nocturn [continuare]
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Endocrinologie , Diabet si boli metabolice .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter