Intoxicatia cu fier

Intoxicatia cu fier apare cel mai frecvent cand o persoana, adesea un copil, inghite foarte multe pilule ce contin fier sau este expus unor substante industriale. In cele mai multe cazuri, insa, este vorba de suplimente nutritionale. Acestea sunt conditionate sub forma unor pastile colorate, dulci, pe care copii le confunda cu bomboane sau dulciuri si ajung sa ingere accidental cantitati mari.

Intoxicatia acuta apre cel mai frecvent la pacientii cu varsta sub 6 ani, care sunt putin complianti la investigatii si nu ofera informatii utile in tratament: astfel, ei nu spun ce au inghitit si cat, iar aceste date sunt esentiale in terapie. Fierul se gaseste in foarte multe preparate farmaceutice larg raspandite si disponibile fara prescriptie medicala: dropsuri, siropuri, capsule, tablete.

Doza considerata a fi toxica depinde de greutatea copilului. De exemplu, un copil de 8 ani poate fi asimptomatic chiar daca ingera o cantitate suficient de mare incat sa determine afectiuni grave la un copil de 3 ani. In general, se considera ca simptomele apar la doze ce depasesc 10 mg/kg corp.

Apoi, cu cat doza creste, cu atat intensitatea simptomelor este mai mare.
Fierul este utilizat ca supliment vitaminic pentru uz pediatric si pentru regimul femeii insarcinate sau pentru tratarea anemiei. Pe langa copii, sunt predispusi riscului de aparitie a intoxicatiei cu fier si pacientii cu anemie, aflati in tratament cronic cu fier. Fierul se gaseste in diverse forme, in natura el fiind sub forma oxidata, insolubila. Forma solubila este cea de feroasa, insa aceasta este si cea care determina fenomenele toxice. Toxicitatea este de doua tipuri: toxicitate celulara si coroziva.

Actiunea coroziva se manifesta in mod direct, fierul fiind foarte toxic in cantitati mari asupra mucoasei gastrointestinale. Leziunile de natura coroziva pe care le determina la nivelul acesteia se exprima clinic prin: greata, varsaturi, dureri abdominale, hematemeza (varsaturi cu sange partial digerat) si diaree. In cazuri grave pacientii se pot dezechilibra (din punct de vedere hemodinamic) din cauza pierderilor de sange. Astfel starea lor de sanatate se complica cu tulburari hidroelectrolitice importante.

Efectele toxice celulare sunt datorate absorbtiei unei cantitati foarte crescute de fier care devine toxica si poate interfera in principal cu procesele celulare mitocondriale, ducand la moartea celulei. In supradozele de fier cel mai afectat organ este ficatul, insa pot suferi si rinichii, plamanii si cordul.

Pacientii adulti prezinta simptome gastrointestinale daca ingera o cantitate mai mare de 20 mg/kg corp de fier. Cu cat doza este mai crescuta, cu atat si severitatea simpotmelor este mai importanta. Astfel, intoxicatia este moderata cand doza este de peste 40 mg/kg corp si devine amenintatoare de viata la peste 60 mg/kg corp. Dozele toxice sunt mai reduse in cazul copiilor, organismul lor fiind mult mai sensibil.
In cazul incarcarilor de lunga durata ale organismului cu fier, apar afectiuni cronice, in special ale ficatului si inimii, iar pacientii pot muri, in cazul in care sideroza miocardica este grava.
Intoxicatia cu fier reprezinta cea mai frecventa cauza de mortalitate pediatrica datorata ingestiei accidentale de substante cu potential toxic. Acest tip de intoxicatie poate determina aparitia de complicatii pe termen lung precum si leziuni acute cu prognostic rezervat (mai ales cand este vorba de o citoliza hepatica importanta).

De retinut !
Pacientii predispusi la intoxicatii cu fier sunt copiii si femeile insarcinate care iau suplimente vitaminice, precum si pacientii aflati in tratament cronic cu fier pentru tratamentul diverselor anemii.

Principalele cauze de intoxicatie cu fier sunt reprezentate de ingestia accidentala a tabletelor multivitaminice care contin acest oligoelement. Datorita faptului ca au un aspect foarte tentant pentru copii si un gust asemanator dulciurilor (datorita diversilor excipienti), acestea pot fi foarte usor confundate cu bomboane.
Supradozele intentionale de fier sunt foarte rare, in special in cazul pacientilor cu boli psihice.

Simptomele intoxicatiei cu fier devin vizibile la 6 ore de la ingestie. In functie de gravitatea lor, simptomele sunt incadrate in 5 stadii care corespund evolutiei clinice a pacientului.

Stadiul 1 - Intoxicatiei se caracterizeaza in principal prin manifestari gastrointestinale

Pacientii acuza cel mai frecvent greata si varsaturi, dureri abdominale difuze, diaree. Daca intoxicatia este severa, apar si hemoragiile gastrointestinale exprimate prin hematemeza, sau/si diaree sangvinolenta. Fierul este un iritant pentru intregul tract digestiv, de aceea simtpomele intiale denota afectarea sistemului digestiv. Pacientii cu intoxicatie cu fier au, cel mai frecvent, scaune neformate amestecate cu sange nedigerat sau partial digerat. Intoxicatia acuta, cu evolutie fulminanta poate fi fatala in unele cazuri si pacientii pot deceda inca din aceasta faza.

Stadiul 2 - Intoxicatiei se caracterizeaza prin ameliorarea semnificativa a simptomelor gastrointestinale, iar pacientul are senzatia ca afectiunea a trecut si este vindecat

Aceasta faza dureaza aproximativ 24 de ore si se instaleaza la 12 ore de la aparitia simptomelor gastrointestinale. Starea generala se mentine insa alterata, apar tulburari metabolice, coagulopatii si hipotensiune. Semnele intoxicatiei sunt foarte nespecifice in aceasta faza si adesea pot trece neobservate.

Stadiul 3 - Sau cel al complicatiilor cardiovasculare si metabolice este caracterizat prin hipotensiune, acidoza metabolica, dar si complicatii nervoase cu instalarea comei si a stuporului si chiar insuficienta multipla de organ

Aceasta este ea mai periculoasa faza, cea in care pacientii grav afectati decedeaza. In functie de severitatea intoxicatiei si doza de fier absorbita, simptomele apar mai devreme sau mai tarziu, uneori chiar si la 6-8 ore de la ingestie.

Stadiul 4 - Al manifestarilor hepatice, este caracterizat prin afectarea functionarii corespunzatoare a ficatului, cu aparitia secundara a tulburarilor de coagulare (coagulopatii), hipoglicemiei, cresterii bilirubinei

Stadiul 5 - Este cel al sechelelor gastrointestinale

Se pot dezvolta cicatrici pe traiectul tubului digestiv care, in fucntie de localizare, pot duce la aparitia obstructiei intestinale, a aderentelor si bridelor intestinale sau chiar a perforatiilor gastrice. Faza este importanta din punctul de vedere al complicatiilor, deoarce se poate ajunge la peritonite si abdomen acut. Aceasta faza apare la cateva saptamani dupa vindecarea episodului acut. Starea pacientului se amelioreaza semnificativ in prezenta unui tratament suportiv si curativ prompt si corect administrat. Adesea simptomele gastrointestinale incep sa se amelioreze in 6- 24 de ore de la inceperea tratamentului.

Pentru aprecierea gravitatii intoxicatiei, medicul trebuie sa afle care este cantitatea de tablete sau capsule pe care pacientul le-a ingerat si care era concentratia cu fier a acestora. Dozele terapeutice utile administrate in tratamentul anemiei feriprive variaza intre 3 si 6 mg/ kg corp. Dozele potential toxice sunt cele mai mari de 20 mg/kg corp la adult si 10 mg/kg corp la copil, in timp ce toxicitate severa si afectari grave ale diverselor sisteme si organe se manifesta la doze de peste 50mg/kg corp.

De retinut!
In general, o tableta de 325 mg sulfat de fier contine 65 mg de fier elemental (20%), o tableta de 325 mg de gluconat de fier contine 39 mg (12%), iar o tableta de 325 mg de fier fumarat contine 107,25 mg (33%) fier elemental.

Pacientii sunt recomandati sa se prezinte la medic in cazul in care realizeaza ca au consumat o cantitate exagerata de tablete sau alte produse continand fier. De asemenea, parintii sunt sfatuiti sa se prezinte de urgenta cu copilul la spital in cazul in care suspicioneaza ca acesta a ingerat o cantitate crescuta de fier, chiar daca acesta nu prezinta simptome. La prezentarea la medic este util daca acestia au si recipientul (flaconul, cutia) sau prospectul produsului ingerat, pentru ca medicul sa poata aprecia cantitatea de toxic prezenta in organism.

In cazul intoxicatiilor, investigatiile de laborator sunt foarte importante in stabilirea diagnosticului de certitudine. La internarea la camera de garda recoltarile se realizeaza foarte rapid, deoarece aceasta afectiune reprezinta o urgenta medicala. Deoarece semnele si simptomele sunt nespecifice, exista si o serie de alte intoxicatii care pot fi luate in discutie la prezentarea pacientului la camera de garda (in cazul in care nu se cunoaste deja ca este vorba de intoxicatie cu fier).

Cele mai frecvente intoxicatii si afectiuni cu care se realizeaza diagnosticul diferential sunt reprezentate de:
- cetoacidoza diabetica;
- intoxicatia cu paracetamol, alcool, arsenic, mercur, intoxicatia cu ciuperci sau substante organofosforice.

Daca pacientul nu se afla intr-o stare critica, medicul are timp sa il investigheze complet, incepand cu anamneza. Aceasta trebuie sa clarifice care este contextul de aparitie al supradozei de fier, care este intervalul de timp scurs intre ingestie si prezentarea la spital, care sunt simptomele si de asemenea, care sunt afectiunile cronice de fond ale pacientului. Informatiile aflate in cursul anamnezei sunt foarte importante in aprecierea prognosticului pacientului. De exemplu, un pacient cu patologie hepatica cronica va resimti mult mai intens efectele intoxicatiei comparativ cu un pacient aparent sanatos.

Ananmeza este urmata de examenul fizic general. Acesta poate sa nu deceleze modificari importante, mai ales daca prezentarea pacientului la spital s-a produs la scurt timp post ingestie. Daca examenul fizic nu este sugestiv si au trecut mai mult de 6 ore de la ingestie, inseamna ca fierul nu a fost consumat intr-o concentratie periculoasa. Este foarte important ca pacientii sau parintii pacientilor sa informeze medicul cu privire la tipul de preparat consumat si poate chiar si concentratia acestuia in fier.

Analizele de laborator efectuate in cazul pacientilor suspectati de intoxicatie cu fier

1. Hemograma completa
Poate detecta anumite modificari ce pot fi sugestive pentru severitatea intoxicatiei. De exemplu, o valoare a leucocitelor mai mare de 15000/mm3 este asociata cu intoxicatiile grave. Prin determinarea hematiilor, si a hemoglobinei se poate diagnostica o eventuala anemie cauzata de hemoragiile digestive.

2. Glicemia
Daca pacientul are o glicemie peste 150 mg/ dl se poate considera ca intoxicatia a fost grava si functia hepatica este deja afectata. In urmarirea raspunsului terapeutic trebuie sa se determine periodic si glicemia pentru monitorizarea recuperarii ficatului.

3. Coagulograma
Apreciaza si ea afectarea ficatului, deoarece multi factori ai coagularii sunt sintetizati de catre acets organ.

4. Determinarea electrolitilor si investigarea functiei renale

5. Determinarea nivelului enzimelor hepatice, precum si a lipazei si amilazei (enzime pancreatice)

6. Feritina
Poate fi dozata, insa ea este sugestiva pentru aprecierea toxicitatii cronice, cand nivelul ei depaseste 1000 mcg/ l, si mai putin a intoxicatiei acute.

Investigatiile cu metode imagistice sunt si ele indicate. Se prefera efectuarea de radiografii simple abdomino-pelvine. Tabletele cu fier sunt radioopace si sunt vizibile pe un film radiologic. Diagnosticul de intoxicatie nu va fi exclus insa daca la radiografie nu se vad tabletele cu fier.

Important!
Investigatiile paraclince (de laborator sau imagistice) nu sunt specifice pentru diagnosticarea intoxicatiei cu fier, iar unele teste au nevoie de mult timp pentru a fi interpretate. De aceea, suspiciunea clinica si examenul fizic sunt de cele mai multe ori cele care stabilesc diagnosticul de intoxicatie. Sugestive pentru aceasta afectiune sunt considerate a fi: mai mult de patru episoade de varsaturi in ultimele ore (semn de intoxicatie severa), aparitia scaunelor diareice sangvinolente, alterarea starii de constienta.

1. Tratament de specialitate

Intoxicatia cu fier este considerata a fi o urgenta medicala deoarece poate determina decompensarea rapida a functiilor hepatice, renale si cardiace ce pot pune in pericol viata pacientului. In cazul in care intoxicatia s-a facut cu doze crescute si hemoragia digestiva apare inca din stadii intiale, pacientul poate intra rapid in soc hipovolemic complicat cu numeroase tulburari electrolitice. Tratamentul trebuie deci, instituit in regim de urgenta, inca din etapa de prespital, in cazul in care este chemata ambulanta. Se recomanda prinderea imediata a unei vene si adminstrarea de solutii saline sau Ringer lactat daca pacientii sunt hipovolemici.

La camera de garda se continua masurile suportive pentru a mentine stabila functia hemodinamica si se realizeaza lavajul gastric pentru a se indeparta fierul din stomac. Lavajul se practica in toate cazurile de intoxicatii acute cu substante noncorozive si se poate realiza cu cantitati mari de ser fiziologic introdus pe sonda nazo-gastrica sau prin administrarea de sirop de ipeca ce induce emeza. Datorita faptului ca ipeca este emetogen, este mai putin indicat in intoxicatii cu fier deoarece acest efect se suprapune peste emeza indusa de toxicul in sine.

In mod ideal lavajul gastric ar trebui efectuat in primele 2 ore post ingestie, sau un pic mai tarziu daca exista dovezi sigure ca tabletele sau capsulele cu fier sunt inca in stomac.

De retinut!
Ipeca este indicata doar pacientilor care se prezinta la camera de garda foarte rapid dupa ingestia de fier. Aceasta utilizare relativ limitata a siropului de ipeca se datoreaza fapului ca substanta creste riscul de aspiratie a lichidului de varsatura, cu aparitia pneumoniei de aspiratie, una dintre cele mai periculoase complicatii ale intoxicatiei.

Tratamentul specific cuprinde adminstrarea de agenti chelatori de fier care au rolul de a reduce nivelul de fier din organism, a preveni complicatiile si a reduce morbiditatea. Agentii chelatori reprezinta tratamentul de prima intentie in intoxicatia cu fier, acesta fiind de fapt, antidotul. Agentii chelatori sunt recomandati a fi adminstrati cand nivelul fierului ionic depaseste 350 mcg/ dl, in prezenta evidentelor clinice de toxicitate gastrointestinala si sistemica, sau cand este peste 500 mcg/ dl, indiferent de starea clinica a pacientului.

Printre cei mai utilizati agenti chelatori se numara deferoxamina. Ea este solubila in apa si are o capacitate impresionanta de legare a fierului: 100 mg de deferoxamina leaga 8 mg de fier. Se metabolizeaza si se excreta biliar si apoi urinar si coloreaza urina in rosu. Cea mai mare eficienta o are cand este administrata in perfuzie, insa poate fi administrata si intramuscular. Doza maxima admisa la un adult este de 6 grame pe parcursul a 24 de ore.
Deferoxamina poate fi adminstrata si copiilor cu varsta de peste 3 ani. Utilizarea ei trebuie facuta cu precautie deoarece poate determina tahicardie, hipotensiune sau chiar soc. Aceste efecte sunt periculoase in contextul intoxicatiei efective cu fier. Tratamentul cronic poate determina aparitia unor reactii adverse gastrointestinale, caracterizate prin durere abdominala, greata, varsaturi si diaree.
In anumite cazuri se indica si decontaminarea gastrointestinala prin utilizarea decontaminantelor speciale de tipul polietilen glicol.

Acesta are un puternic efect laxativ si este indicat atat adultilor cat si copiilor (in cazul lor administrarea nu trebuie sa depasesca maxim 500 ml). Substanta poate fi administrata atat per os cat si pe sonda nazogastrica. Polietileglicolul este capabil sa reduca absorbtia si eficienta altor medicamente, in cazul in care este administrat concomitent cu ele.
De retinut!
In cazul copiilor tratamentul trebuie instituit cat de repede posibil. Daca nu exista pericole vitale (pacientul nu este in soc, respira bine, este orientat temporo-spatial, nu trebuie intubat), medicul ii va administra cel mai probabil un laxativ care sa ii asigure golirea intestinului de toxic. Intoxicatii severe necesita, ca si la adult, administrarea de agenti chelatori, de preferinta tot deferoxamina. Calea de administrare aleasa cel mai frecvent este reprezentata de cea intravenoasa, deoarece antidotul devine disponibil in organism imediat, iar dozele eficiente sunt mult mai usor de apreciat.

Parintii nu trebuie sa se alarmeze in cazul in care tensiunea arteriala a copilului scade sau urina isi modifica culoarea si devine mai rosiatica - nu sunt semne de evolutie nefavorabila a starii de sanatate, ci efecte secundare ale tratamentului. De obicei, copii nu necesita tratament mai mult de 24 de ore, starea lor ameliorandu-se relativ rapid (in cazul in care intoxicatia nu a fost cu doze mari de fier). In cazul in care medicul suspecteaza intoxicatie plurimedicamentoasa poate administra pacientului carbune activat pentru ca restul substantelor sa se adsorba pe suprafata acestuia. Carbunele activat nu influenteaza metabolizarea sau eliminarea fierului din organism, ci doar a altor medicamente.

2. Tratament la domiciliu

In cazul in care pacientul realizeaza faptul ca a luat o supradoza de tablete continand fier sau daca parintii copilului observa flaconul cu vitamine golit, specialistii le recomanda tuturor sa se prezinte cat mai repede la camera de garda a unui spital de urgenta. Nu se recomanda incercarea de inducere a emezei acasa, indiferent de metoda: manual sau prin administrarea de emetogene (ipeca). In cazul in care se produce emeza si pacientul vomita, medicului ii va fi mai geu de apreciat daca este intr-adevar vorba de intoxicatie cu fier, precum si cate pastile au fost inghitite.

Cand se prezinta la spital, pacientilor le este recomandat sa aiba la ei si prospectul medicamentului implicat in supradozare, sau flaconul.

Cel mai frecvente complicatii ale intoxicatiei cu fier sunt:

- necroza hepatica;
- disfunctie miocardica;
- soc cardiogen;
- deprimarea sistemului nervos central;
- convulsii, coma;
- anemie;
- coagulopatii;
- sindrom de detresa respiratorie a adultului;
- perforatii gastrointestinale;
- formarea de stricturi de-a lungul tubului digestiv;
- peritonita;
- sepsis.

Pentru prevenirea intoxicatiilor specialistii recomanda pacientilor sa respecte intocmai dozele recomandate de catre medic si sa nu ia mai mult decat le este indicat. Organismul nu poate face depozite de fier si are o capacitate limitata de absorbite. Tot ce este in plus este toxic si ii afecteaza in mod grav si chiar ireversibil unele functii. Parintii sunt sfatuiti sa nu tina cutiile cu medicamnete la indemana copiilor deoarece acestia le pot confunda foarte usor cu dulciuri, atat datorita aspectului (mai ales vitaminele, care sunt foarte colorate) cat si gustului (excipientii fac numeroase medicamente dulci si aromate). De asemenea, parintii ar trebui sa explice copiilor mai mari diferenta dintre medicamente si dulciuri, in speranta ca acestia vor evita pastilele si accidentele vor fi din ce in ce mai rare.

Prognosticul pacientilor variaza foarte mult de la caz la caz, in functie de doza ingerata, de varsta, de greutate, de starea generala de sanatate si de timpul scurs de la ingestie si pana la prezentarea la medic.


Prognosticul copiilor care au simptome minore sau sunt chiar asimpotmatici in primele 6 ore de la ingestie este favorabil. Daca insa simptomatologia este prezenta, tratamentul trebuie sa fie instituit cat mai rapid pentru a se evita aparitia complicatiilor. Intoxicatia evolueaza in mai multe etape si pot sa apara manifestari chiar si la 5 zile de la ingestia accidentala. Pacientul poate sa sufere in final chiar si insuficienta hepatica. Alte complicatii tardive sunt reprezentate de formarea stricturilor si cicatricilor gastrointestinale care determina aparitia satietatii precoce sau tulburarilor digestive. Acestea apar la peste 4 saptamani de la episodul acut.

In general, pacientii cu un nivel al fierului seric de peste 350 mcg/dl ar trebui internati si tinuti sub supraveghere pentru a se monitoriza evolutia si vindecarea.