Recidiva in hernia de disc

Hernia de disc este un proces patologic si se defineste prin leziunea discului intervertebral, mai exact prin deplasarea acestuia. Hernia de disc recidivanta reprezinta acel tip de hernie care se caracterizeaza prin prezenta discului herniat si persistenta simptomatologiei clinice postoperator.

Discurile intervertebrale sunt situate intre vertebre. Deci un disc intervertebral se afla intre doua vertebre. Ele contribuie la miscarea coloanei, avand rol in mentinerea stabilitatii si mobilitatii acesteia. Un disc intervertebral este compus din nucleul pulpos si de inelul fibros. Inelul fibros inveleste nucleul pulpos si are o proprietate elastica, iar nucleul pulpos are rolul unui tampon care absoarbe socurile coloanei vertebrale.

Degenerescenta discului intervertebral se caracterizeaza prin pierderea capacitatii acestor structuri de a se mai recupera in urma proceselor de compresiune pe care le sufera coloana de-a lungul vietii. Fisurarea inelului si fibrozarea nucleului, va duce la hernierea nucleului prin fisurile din inelul fibros, ajungand de multe ori in contact cu radacina unui nerv spinal. Fibrozarea nucleului pulpos, adica schimbarea consistentei lui initiale si normale, duce la alterarea biomecanica a intregului disc intervertebral.

Declansarea unei hernii de disc este cel mai adesea brusca si este localizata cel mai frecvent la nivelul coloanei lombare datorita faptului ca aceasta zona este forate mobila si participa cel mai mult la eforturile fizice. Localizarea cea mai frecventa este la nivel L4-L5 sau L5-S1.

Desi rara, hernia din regiunea toracala produce durere in centura si uneori se poate complica cu parapareza. Hernia discala este frecvent unica, dar pot exista si cazuri de hernii multiple.

Durerea apare in zona unde este afectata coloana vertebrala. Deseori este dominata de aparitia brusca in urma unui traumatism, adica in urma unui efort mare de ridicare, dar de retinut ca in unele cazuri, pentru a exista o herniere reala este necesara aplecarea coloanei vertebrale inainte in mod repetat, deci ea se poate produce si in urma unor traumatisme mici si repetate, numite microtraumatisme.

Miscarile repetate de aplecare inainte fac ca nucleul pulpos sa fie impins spre peretele posterior al discului intervertebral si sa se produca o deteriorare a componentei discului. Deci, dupa ani de microtraumatisme, poate aparea simptomatologia care sa se manifeste prin dureri de spate, la nivelul coapsei sau piciorului, chiar si cu prezenta paresteziilor (furnicaturi), hipoesteziilor sau chiar anesteziilor.

Deseori, durerea este exacerbata la miscare, dar exista si cazuri in poate fi prezenta si in repaus. Este descrisa ca fiind atroce, sub forma de junghi sau de cutit, cu iradiere in membrele inferioare. Cu cat durerea merge mai in jos, cu atat sunt atinse mai multe radacini nervoase. Inervatia zonei lombare este foarte bogata, dar topografia iradierii dureroase permite recunoasterea nervului lezat.

De exemplu:
S1: durerea iradiaza regiunea fesiera, fata posterioara a coapsei si a gambei si ajunge in regiunea plantara a piciorului, in special la nivelul calcaiului si degetului V
L5: durerea iradiaza regiunea fesiera, fata postero-externa a coapsei, fata externa a gambei, fata dorsala a piciorului si halucele (degetul mare de la picior)
L4: durerea iradiaza pe fata externa a soldului, fata antero-externa a coapsei si ajunge la glezna
L3: durerea iradiaza fata antero-externa a soldului, fata anterioara a coapsei si genunchiului
Compresiunea radacinilor nervoase din zona lombara determina iradierea durerii pe membrele inferioare pe traiectul nervului sciatic (L4, L5, S1) sau pe traiectul nervului femural (L1, L2, L3).

• Efortul fizic de ridicare a unor greutati mai mari in pozitie necorespunzatoare
• Munca fizica grea
• Traumatisme locale sau microtraumatisme repetate
• Miscari bruste de torsiune a trunchiului
• Pozitie de lucru incorecta
• Dezechilibru muscular abdominal si lombar
• Obezitate
• Sarcina

Clinic, pacientul poate prezenta pozitie antalgica si limitarea mobilitatii coloanei in toate planurile de miscare. Exista o serie de manevre si semne care ne ajuta in punerea diagnosticului. De exemplu, la compresiunea punctelor de pe traiectul nervului sciatic se poate resimti o marire a durerii (puncte Valleix) sau manevra Lasegue de elongatie a nervului sciatic care consta in ridicarea piciorului deasupra planului patului poate fi pozitiva.

Paraclinic, examenul radiologic poate arata o ingustare a spatiilor intervertebrale in zonele cu leziunile de herniere. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara ofera date mai detaliate precum aprecierea dimensiunii protruziei discale sau permite diferentierea unei recidive a herniei de disc de alta patologie. De exemplu, recidiva herniei de disc are un semnal slab imagistic. Se mai poate efectua si electromiografia pentru a exclude alte diagnostice care implica afectarea radacinilor nervoase.

Initial, tratamentul este unul conservator, non-invaziv. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul in care sunt prezente semne de compresiune, complicatii de genul deficitelor neurologice precum sindromul de coada de cal, lombosciatica paralizanta, etc.

De prima linie se indica tratamentul fizio-kinetic. Se recomanda proceduri in functie de simptomatologie, iar studiile au demonstrat ca apeland la acest tip de tratament se poate reduce si probabilitatea de a recurge la o interventie chirurgicala.

Tratamentul poate cuprinde proceduri de electroterapie (curentii de joasa frecventa: curentul diadinamic, TENS, curentul Trabert sau curenti de medie frecventa) cu scop antalgic si miorelaxant, ultrasunet paravertebral si la nivelul zonelor de iradiere a durerii, laserterapie, termoterapie, masaj superficial relaxant, adica de tip sedativ tot in zona lombara, dar si pe zonele pe care iradiaza durerea.

Kinetoterapia trebuie sa fie individualizata si cuprinde tehnici de relaxare, exercitii din programul Williams, exercitii pentru cresterea rezistentei, a fortei musculare si exercitii de tonifiere musculara.

Este indicata si cura balneara periodica in fazele de remisiune in statiuni precum Baile Felix, Herculane, Amara sau in climat marin la Techirghiol, Eforie Nord sau Eforie Sud.

Dupa ce s-a efectuat tratamentul indicat de un medic de Medicina Fizica si de Reabilitare, se va efectua o evaluare in urma careia se va aprecia evolutia simptomatologiei si daca mai este necesara continuarea sau reluarea tratamentului fizio-kinetic.

In cazul in care este indicat tratamentul chirurgical, pacientul este ghidat spre a efectua un consult la un medic cu specialitatea Neurochirurgie. De obicei, dupa aproximativ doua luni de zile sau daca recurentele sunt frecvente se recomanda optiunea tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical este dictat de severitatea simptomatologiei si poate fi efectuat pe cale clasica sau prin tehnici minim-invazive. Dintre tehnicile minim-invazive amintim discectomia endoscopica, discectomia cu laser, iar pe cale clasica avem discectomia deschisa.

In cazul in care se merge pe o tehnica minim-invaziva, riscurile de recidiva postoperatorii sunt mai scazute, deoarece aici materialul discal care a fost extras nu este foarte mare.

Posoperator, pacientii sunt instruiti sa respecte anumite reguli precum evitarea aplecarii in fata, sa nu ridice greutati o perioada de 6-12 saptamani si sa nu roteasca trunchiul.

Zona unde s-a intervenit chirurgical va prezenta cicatrici si zone cu fibroza.

Trebuie retinut faptul ca hernia de disc are un caracter recidivant si de aceea profilaxia este foarte importanta. Pentru a nu exista durere trebuie apelat la toate masurile existente care ajuta la mentinerea starii de sanatate cu evitarea complicatiilor sau recidivelor herniei de disc.

In cele mai multe cazuri, durerea dispare in medie dupa 4 saptamani de la debutul simptomatologiei in cazul unei hernii fara compresiune pe radacinile nervoase din jur.

Pentru a preveni recidiva, recomandarile medicale trebuie respectate atat inainte de tratamentul chirurgical, dar mai ales dupa ce s-a intervenit chirurgical.

Cateva exemple ar fi:
• Evitarea ortostatismului prelungit
• Adoptarea unei pozitii corecte de stat pe scaun
• Antrenamentul care presupune exercitii fizice si incarcarea cu greutati trebuie atent selectate
• Ridicarea obiectelor de pe podea trebuie facuta evitand pozitia de flexie a coloanei.
• Apucarea lucrurilor de jos se face cu genunchii indoiti

Tratamentul chiar si in cazul recidivei este, initial, unul nechirurgical. Se recomanda tratament chirurgical in cazul in care apar probleme mai grave precum deficite neurologice, sindrom de coada de cal, lombosciatica paralizanta, etc.

Este necesara acordarea unei atentii speciale a pozitiei coloanei vertebrale in orice tip de activitate desfasuram, indiferent de varsta pe care o avem.

Coloana vertebrala este principalul nostru mijloc de suport si trebuie sa o ingrijim pe tot parcusul vietii.

Prezentarea la medic nu trebuie facuta doar atunci cand exista dureri atroce, profilaxia este foarte importanta si implica propria persoana in responsabilizarea si constientizarea sanatatii.

Fie ca este necesar tratamentul chirurgical sau este de ajuns cel fizio-kinetic, este important sa se aleaga cel mai eficient tratament in functie de cazul dat deoarece nu exista un tip de tratament care sa fie potrivit pentru toata lumea.

Bibliografie
https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2016/01120/risk_factors_for_recurrent_lumbar_disc_herniation_.20.aspx
https://www.umms.org/ummc/health-services/orthopedics/services/spine/patient-guides/lumbar-herniated-disc
Recurrent Lumbar Disc Herniation - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6448208/
Incidence of recurrent lumbar disc herniation - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9274669/
Recurrent lumbar disc herniation - https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1048666605800059