Transplantul de celule stem hematopoietice

Se estimeaza ca in fiecare an se efectueaza in intreaga lume, aproximativ 45.000-50.000 de transplanturi de celule hematopoietice pentru tratarea bolnavilor a caror viata este pusa in pericol de boli maligne si non-maligne. Mai jos sunt prezentate unele dintre bolile al caror tratament necesita transplant autolog sau alogen de celule hematopoietice.

1. Boli tratabile

Leucemii si limfoame, inclusiv:

• leucemia mieloida acuta
• leucemia limfoblastica acuta
• leucemia cronica granulocitara
• leucemia limfocitara cronica
• leucemia mielomonocitara juvenila
• limfom Hodgkin
• limfom non-Hodgkin

2. Mielom multiplu si alte tulburari ale celulelor plasmatice

Anemia aplastica severa inclusiv:

• hemoglobinuria paroxistica nocturna
• aplazia pura de celule rosii
• trombocitopenia congenitala

Boli severe care afecteaza imunitatea si alte tulburari mostenite ale sistemului imunitar, inclusiv:

• imunodeficiente combinate severe
• sindromul Wiskott-Aldrich

Hemoglobinopatii inclusiv:

• boala cu celule in forma de secera

Sindromul Hurler si alte tulburari metabolice ereditare inclusiv:

• sindromul Hurler
• adrenoleucodistrofia
• leucodistrofia metacromatica

Tulburari mielidisplazice si meiloproliferative inclusiv:

• anemia refractara
• leucemia melomonocitara cronica
• metaplazia mieloida agnogenica

3. Limfohistiocitoza familiala eritrogocitica si alte tulburari historcitare

4. Alte boli maligne.

Donatorii pentru transplant trebuie sa aiba o stare generala buna de sanatate, fara alte conditii de comorbiditate. Donatorul trebuie sa aiba un statut de performanta care sa perimta colectarea de celule stem in conditii de siguranta, sa tolereze anestezia (generala sau locala), iar sistemele cardiovascular, hepatic, pulmonar si renal sa functioneze normal. In cazul copiilor vor fi donatori pentru transplantul de celule stem hematopoietice, doar fratii.

Donatorii care sufera de tumori maligne in curs de dezvoltare sau au un istoric de conditii maligne, altele decat cazuri de cancer minore de piele (carcinom bazocelular, de exemplu) vor fi, in general, exclusi de la examinari mai profunde.

Printre studiile de rutina efectuate asupra donatorilor de celule hematopoietice se numara:

• istoricul si examenul fizic
• hemoleucograma completa si numarul de trombocite
• analiza creatininei serice, electorlitilor si verificarea functiei hepatice
• analiza serologica pentru cmv, herpes virus, HIV, anticorpi anti-HIV, hepatita B si C, HTLV-I/II si VDRL
• testarea ABO
• tipul de HLA
• radiografie toracica
• electrocardiografie

Rareori, pacientii care sunt candidati pentru transplantul de celule stem hematopoietice au un frate geaman, care ar putea avea rol de donator. Totusi, acesti pacienti nu au nevoie de terapie imunosupresoare post-transplant si nu dezvolta boala grefa contra gazda, desi la acestia exista un risc mai mare de recidiva a bolii maligne de baza, comparativ cu donatorii similari compatibli, dar care nu sunt frati.

Motivul acestei diferente aparente este incert, dar probabil ca este legat de capacitatea limfocitelor donatoare de a recunoaste celulele tumorale beneficiare. Frecventa crescuta a recidivei leucemiei la cei care au primit transplant de la fratele geaman identic, este contrabalansata de ratele mici de mortalitate legate de tratament.

Donatorii sunt de obicei fratii, intrucat in cazul acestora exista posibilitatea mostenirii acelorasi gene de celule hematopoietice situate pe cromozomul 6. La un frate exista o posibilitate de 25% de compatibilitate in cazul transplantului de celule stem hematopoietice - intre fratii cu grupa de sange A, B si DRB1 (localizat pe antigenul 6, intrucat fiecare complex este mostenit de la fiecare parinte si este exprimat codominant).

Desi hemoliza intarzie acceptarea grefei eritropoietice si aplazia pur RBC poate agrava incompatibilitatea transplantului in functie de ABO, dupa transplantul de celule din maduva osoasa sau cel din sangele periferic, aceste complicatii sunt mai rar intalnite.

Incompatibilitatea ABO nu este un obstacol in calea transplantului nonmieloablativ de succes. Donatorii HLA potriviti pentru un transplant alogen sunt fratii. Daca acest lucru nu este posibil, in foarte putine exceptii se intampla ca parintii sa abia halotipuri frecvente, astfel incat verii vor putea fi urmatorii candidati potriviti ca donatori.

Rolul pregatirii este de a oferi suficienta imunosupresie pentru a se preveni respingerea grefei transplantate si eradicarea bolilor pentru care transplantul este efectuat. In acest scop este necesara administrarea de doze maxim tolerate de medicamente chimioterapice cu sau fara radioterapie.

In incercarile de a reduce toxicitatea tratamentelor au fost implicate mai multe abordari. De exemplu, regimul nonmieloablativ de pregatire a fost folosit pentru inducerea unei stari de chimerism mixt (prezenta concomitenta a celulelor hematopoietice donatoare si beneficiare). Acesta poate fi urmat de terapie celulara prin administrarea de perfuzii cu limfocite de la donator. O alta alternativa este adresata tratamentului pentru anticorpii monoclonali marcati radioactiv.

Inainte de transplantul de celule stem hematopoietice, pacientilor li se administreaza, doze destul de mari de chimioterapie pentru eliminarea malignitatii. Infuzia de celule hematopoietice impiedica inconvenientele implicate de mielosupresia prelungita, permitand cresterea dozelor la niveluri considerabil mai mari. Totusi, pentru recuperarea maduvei spinarii sunt necesare saptamani si ingrijiri speciale de sustinere pana cand efectele terapiei se vor diminua.