Ischemia entero-mezenterica

Ingustarea lumenului arterial cu scaderea, dramatica si brusca, in unele situatii, a aportului sangvin determina ischemia mezenterica. Reducerea fluxului sangvin poate sa apara in urma mai multor mecanisme. Vasele afectate, arterele mezenterice, sunt ramuri directe ale aortei abdominale (principala artera cu originea in inima), deci afectarea lor poate fi in cadrul unor procese vasculare locale, dar si generale, sistemice, cu interesarea intregului arbore circulator. Cele trei artere posibil implicate sunt trunchiul celiac, artera mezenterica superioara si artera mezenterica inferioara. Intestinul are si o importanta circulatie colaterala ce ii asigura un flux sangvin de rezerva in cazul aparitiei ischemiei, aceasta fiind capabila sa compenseze o reducere de 75% a fluxului, pentru aproximativ12 ore, in absenta instalarii unor leziuni importante si ireversibile.
In general, cauzele de ischemie entero-mezenterica sunt grupate in cauze ce tin de tipul vasului si cauze ce tin de durata procesului - ischemie acuta sau cronica. Cele mai importante cauze sunt cele care au legatura cu arterele - toate celelalte fiind in general, secundare acestora.

Ischemia entero-mezenterica apare mai frecvent pe teren aterosclerotic (artere ingrosate, rigide, cu complianta la distensie mult scazuta).Ateroscleroza afecteaza intregul sistem vascular (inclusiv vasele ce iriga inima, determinand aparitia bolii coronariene ischemice sau vasele membrelor inferioare, ducand la instalarea insuficientei circulatorii periferice). Aceasta etiologie este mai frecventa in cazul pacientilor obezi, cu tulburari metabolice grave, in special hipercolesterolemii, ce favorizeaza aparitia si dezvoltarea placilor de aterom) si in cazul pacientilor cu istoric indelungat de fumat.
De asemenea, exista si alte cauze ce pot determina aparitia ischemiei: arterita, anevrisme, infectii, disectii de aorta.

O patologie separata o reprezinta cea indusa de trombi si emboli - aceste etiologii putand determina ischemie, simptomele fiind in acest caz mai grave, iar afectarea vasului si repercursiunile asupra peretelui intestinal, mai intense.
Ischemia mezenterica prin emboli reprezinta aproximativ 1/3 din totalul cazurilor de infarct mezenteric. Embolul este reprezentat de obicei de un fragment dintr-un tromb cu originea intr-una din cavitatile inimii. Embolii afecteaza in special artera mezenterica superioara, cea inferioara fiind mai rar prinsa in acest proces datorita diametrului mai mic. Embolii circula prin sange si se opresc mecanic intr-un vas prin care nu mai pot trece. Oprirea se face brusc. Astfel de probleme sunt mai frecvent intalnite in cazul pacientilor cu aritmii (precum fibrilatia atriala).
Tromboza arterelor mezenterice este si ea intalnita la 30% din pacientii cu ischemie mezenterica si apare in special la pacientii cu ateroscleroza de artera mezenterica, prin desprinderea unei placi sau fragment de placa ce va obstrua lumenul.
Ischemia cronica este o situatie ceva mai putin frecventa comparativ cu cea acuta, si apare cand minim 2 vase mari sunt sever afectate deateroscleroza.

Ischemia cronica de artera mezenterica prin etiologie aterosclerotica asociaza in mod frecvent durere abdominala dupa masa si doar ocazional diaree. Pacientii prezinta in final sitofobie (teama de a se alimenta) datorita durerii asociate.
Ischemia acuta are insa, o simptomatologie mult mai brutala si grava, cu dureri abdominale intense, voma, diaree si deteriorarea rapida a starii generale, cu pacient ce poate ajunge chiar in stare de soc. Varsaturile au caracter bilio-alimentar, pentru ca in cazurile evoluate sa devina sangvinolente si chiar fecaloide. Diareea este apoi urmata de intreruperea tranzitului alimentar pentru fecale si gaze, insa in unele cazuri pacientul poate prezenta emisii rectale de sange. Simptomele depind foarte mult de artera implicata in proces - pacientii cu ischemie mezenterica de artera inferioara prezinta, de exemplu, durere abdominala lancinanta insa cu putine alte simptome concludente.
Durerea este foarte slab localizata (aceasta fiind o caracteristica a durerilor viscerale). Ea apare la 75-85% dintre pacienti. Voma si greturile sunt si ele frecvente, insa diareea apare doar la din cazuri.
Triada clasica pentru ischemia entero-mezenterica cu etiologie embolica este reprezentata de durere abdominala, golire totala a intestinului si boala cardiaca cronica.

Analizele de laborator si investigatiile imagistice sunt orientate in principal de examenul fizic al pacientului.
Daca pacientul se prezinta imediat la medic, primele 6- 12 ore pot sa nu existe semne sugestive. Dupa aceasta perioada, insa, se pot instala meteorism abdominal intens, durere si aparare musculara in tot abdomenul, abolirea zgomotelor intestinale (modificare ce traduce instalarea sindromului ocluziv). Aproximativ 15% dintre pacienti au melena sau hematochezie, iar sangerarea oculta este prezenta la 50% dintre acestia.
Analizele paraclinice evidentiaza:
- modificari ale hemoleucogramei, cu un numar ridicat de leucocite (peste 20.000/mm3), hemoglobina scazuta si modificari ale echilibrului acido-bazic (in principal acidoza metabolica)
Investigatii imagistice cu utilitate diagnostica sunt:
- radiografia abdominala simpla - demonstreaza absenta gazelor din intestin
- computer tomografia - evidentiaza localizarea procesului ischemic
- angiografia mezenterica - procedeu ce presupune injectarea unei substante de contrast in sange care apoi va ajunge la locul ischemiei. Se vor face apoi investigatii radiografice si se va detecta cu exactitate locul obstructiei arteriale.

Ischemia mezenterica acuta reprezinta o urgenta chirurgicala. In prespital pacientului ii vor fi administrate masuri de prim ajutor: asigurarea unei linii venoase, montarea unei sonde nazo-gastrice, oxigenoterapie. Pacientii pot necesita reechilibrare hidroelectrolitica, volemica si nutritionala. Daca trombul este insa, descoperit in timp util, se poate incerca distrugerea lui cu agenti trombolitici, administrati intravenos.
Scopul tratamentul chirurgical este repermeabilizarea vasului cu reluarea circulatiei si revascularizarea in timp util (anterior instalarii leziunilor ireversibile) a segmentului de intestin implicat in procesul patologic.
Tratamentul chirurgical curativ depinde de cauza de aparitie a ischemiei, astfel putandu-se realiza:
- embolectomii: indepartarea embolului
-endarterectomie: extragerea piesei ce blocheaza lumenul impreuna cu tunica interna a vasului
- in unele cazuri se poate practica si bypass (suntarea zonei blocate)
- in cazul in care leziunile sunt ireversibile iar segmentul intestinal este compromis, tratamentul este radical si presupune rezectie intestinala.

Ischemia mezenterica cronica se rezolva prin sectionarea si excizia zonei de blocaj cu ligaturarea capetelor vasculare si reconectarea arterei la aorta (reintroducerea in circuitul vascular).
O procedura alternativa este reprezentata de bypassul zonei obstruate, utilizand o grefa de material plastic nonalergizant.
Alta procedura frecvent folosita este endarterectomia transaortica – pentru realizarea careia se face o incizie in abdomen si apoi se indeparteaza placa de aterom din peretele vasului.
Tratamentul alternativ celui chirurgical este reprezentat de introducerea unui stent pe vasul obstruat pentru a largi zona, cu indepartarea mecanica a blocajului, ceea ce permite reluarea circulatiei. O astfel de procedura este relativ noua si se recomanda practicare ei doar in centrele cu experienta.

In cazul ischemiei cronice, prognosticul este favorabil dupa interventia chirurgicala reparatorie, insa pacientul trebuie sa isi modifice stilul de viata pentru a evita factorii de risc, in special ai aterosclerozei, ceea ce poate implica recurenta bolii. O dieta sanatoasa, fara excese, fara grasimi si mult sport sunt in general masuri cu efect benefic asupra sanatatii vaselor sangvine si intregului organism.
Prognosticul pacientilor cu ischemie acuta este rezervat, in special daca se prezinta la spital tarziu, cand s-au instalat complicatiile si segmentul de intestin s-a necrozat, nemaiputand fi salvat. Tratamentul instituit imediat poate insa sa imbunatateasca rata de vindecare si supravietuire. Totusi, rata mortalitatii ramane ridicata si variaza intre 60-100%, in functie de sursa obstacolului. Diagnosticarea si tratarea agresiva a cauzei poate sa diminueze foarte mult acest procent, in special daca nu s-au instalat complicatiile (in special peritonita prin perforatie).
Factori ce pot prezice mortalitatea sunt varsta inaintata, insuficienta hepatica si renala coexistenta, nivelul crescut al amilazemiei, acidoza metabolica, hipoxia si sepsisul.

Cele mai frecvente complicatii sunt reprezentate de:
- necroza (infarctizarea segmentului de ansa afectat de ischemie) - este cea mai frecventa complicatie
- insuficienta multipla de organ (foarte periculoasa fiind insuficienta hepato-renala acuta)
- hemoragia intraperitoneala
- socul toxico-septic.

Pacientii sunt sfatuiti sa apeleze la un serviciu medical specializat (de preferat chirurgical) daca dezvolta intr-un timp relativ scurt: durere abdominala intensa, febra, greata, varsaturi si modificari ale tranzitului intestinal (diaree sau dimpotriva, abolirea miscarilor intestinale).

Preventia aparitiei ischemiei entero-mezenterice se bazeaza pe modificari ale stilului de viata care sa reduca factorii de risc si impactul acestora asupra organismului, in general, si sistemului vascular, in mod particular. Dintre acesti factori de risc, boala aterosclerotica este cel mai usor de prevenit prin:
- renuntarea la fumat
- exercitii fizice regulate
- adoptarea unei diete sanatoase
- mentinerea tensiunii arteriale sub control.
In vederea evitarii accidentelor ischemice embolice, pacientii trebuie sa isi trateze corect eventualele tulburari de ritm cardiac.