urca vsh in cancer limfatic
Optiuni terapeutice pentru cancerul de prostata
Dr. Georgeta Vremes
Medic primar oncolog
Generalitati Optiunile terapeutice pentru barbatii diagnosticati cu cancer de prostata sunt in prezent destul de promitatoare. Medicii dispun de o varietate de moduri de a trata cancerul de prostata, inclusiv interventii chirurgicale, radioterapie si tratament medicamentos care incetinesc inmultirea celulelor canceroase. Atat siguranta, cat si eficacitatea tratamentelor pentru cancerul de prostata s-au imbunatatit considerabil. Toate acestea sunt lucrurile pozitive. Totusi, ca urmare a multiplelor abordari pentru tratamentul cancerului de prostata - fiecare cu propriile lor avantaje si riscuri - alegerea tipului de tratament poate fi complicata. Tratamentul pentru fiecare barbat in parte depinde de stadiul cancerului si de agresivitatea multiplicarii celulelor canceroase. De exemplu, o persoana care sufera de cancer de prostata in faza incipienta, care se dezvolta lent, poate opta pentru expectativa vigilenta. Pe de alta parte, un barbat care are cancer de prostata, tot in... [continuare]
10 simptome ale cancerului pe care barbatii le ignora
Dr. Livia Claudia Todireasa
Medic specialist medicina de familie
Generalitati Recunoasterea principalelor simptome ale cancerului inseamna depistarea timpurie a bolii si sanse infinit mai mari de vindecare. Specialistii sustin ca barbatii sunt mai putin preocupati decat femeile in investigarea propriei stari de sanatate, ceea ce inseamna ca sunt mai predispusi diagnosticarii tardive a afectiunilor de care sufera, inclusiv a diverselor forme de cancer. Semne care anunta cancerul in randul barbatilor Ingrijirea preventiva de rutina presupune efectuarea unor analize medicale periodice, chiar si atunci cand nu exista simptome care anunta instalarea unei afectiuni. In cazul cancerului, barbatii pot ignora chiar si o serie de simptome specifice sau vagi, pana cand ajung intr-un stadiu tardiv al bolii. Un control medical de specialitate este singura cale prin care se poate elimina suspiciunea de cancer sau se pot lua masuri terapeutice imediate, pentru asigurarea supravietuirii. 1. Modificarile aparute la nivelul testiculelor Barbatii cu... [continuare]
8 lucruri banale care pot cauza cancerul de san
Dr. Livia Claudia Todireasa
Medic specialist medicina de familie
Generalitati Cauzele cancerului de san nu sunt inca pe deplin intelese. Specialistii nu au reusit pana in prezent sa elucideze misterul mecanismului care conduce la instalarea cancerului mamar, in afara unor factori de risc asociati cu aceasta boala cronica. Noile cercetari au adus in atentia publicului larg o serie de obiceiuri aparent banale, care pot creste predispozitia la cancerul de san. In timp ce oamenii de stiinta cauta inca dovezi care sa le ateste, cauzele mai putin cunoscute ale cancerului mamar raman o amenintare tacita. Factori de risc Riscul instalarii cancerului de san creste odata cu inaintarea in varsta. Boala apare cel mai frecvent in randul femeilor cu varsta de peste 50 de ani, care au intrat la menopauza. Din acest motiv, se recomanda efectuarea unei mamografii la fiecare 3 ani dupa incetarea varstei reproductive, ca forma de preventie. Istoricul familial este un alt factor de risc, femeile cu rude apropiate diagnosticate cu cancer mamar sau ovarian... [continuare]
Factori declansatori in aparitia cancerului esofagian
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Cand mancati, probabil, nu va ganditi foarte mult la modul in care alimentele vor ajunge in stomac. Dar in tot acest timp, corpul dumneavoastra munceste pentru realizarea unui proces destul de complex, numit digestie, totul incepand cu esofagul – tubul ce transporta alimentele in stomac. Si ca multe alte parti ale corpului, esofagul este susceptibil de cancer. Tipuri de cancer esofagian Exista doua tipuri principale de cancer esofagian, cancerul esofagian cu celule scuamoase si cancerul de adenocarcinom esofagian. Cancerul esofagian cu celule scuamoase este cel mai frecvent tip ce afecteaza celulele care formeaza o garnitura interioara a esofagului. Cancerul adenocarcinom esofagian se dezvolta in tesuturile gasite la baza esofagului, in apropierea stomacului. Stiti ca un stil de viata sanatos ofera o serie de beneficii – va face sa va simtiti minunat, va bucurati de sanatate si aveti multa energie, insa, grija pentru corpul dumneavoastra si o dieta sanatoasa au... [continuare]
Semne timpurii ale cancerului
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Anual, in lume apar peste 1,5 milioane de noi cazuri de cancer, multe dintre ele fiind depistate tardiv. Exista insa semne timpurii, care pot indica prezenta de celule canceroase in organism. Iata despre ce este vorba. Modificari ale sanilor Autoexaminarea sanilor este primul pas care te poate ajuta in depistarea cancerului mamar in faze incipiente. Cei mai multi dintre nodulii care apar la nivelul sanilor nu sunt cancerosi, insa nu trebuie sa ii neglijezi, ci sa mergi imediat la medic daca ti-au aparut astfel de modificari. De asemenea, daca apar alte modificari, precum mameloane care sa se afunde spre interiorul sanului, roseata la nivelul mamelonului sau pe piele, poate fi un semnal de alarma. Si prezenta unor bubite pe pielea sanilor poate indica prezenta unui cancer de san. De asemenea, daca sanii incep sa se umfle, fara ca tu sa fii insarcinata, cat si sa se pigmenteze pe anumite zone, poate fi semn timpuriu al unui cancer. Mai pot aparea, de asemenea,... [continuare]
Ce trebuie sa stim despre cancerul de prostata
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Cancerul de prostata este formatiunea tumorala maligna a prostatei si mai poarta denumirea de carcinomul de prostata. Acest cancer este cu o predominanta foarte mare si crescanda in randul barbatilor si reprezinta o afectiune ce intra in sfera aparatului uro-genital, adica atat a aparatului urinar cat si a aparatului genital al barbatului. Cancerul de prostata este totodata periculos deoarece poate disemina (metastaza) la o serie de alte organe vecine si nu numai, precum metastaze osoase sau la nivelul nodulilor limfatici sau chiar si la cel testicular. Descriere, anatomie, fiziologie Prostata este localizata sub vezica urinara , imediat inferior ei si se cuprinde in profunzimea ei (este strabatuta de catre uretra). Este o glanda exocrina ce apartine sistemului reproducator masculin. Functia principala a prostatei este de a secreta un adaos al lichidului seminal , care constituie alaturi de spermatozoizi aproape de 30% din totalul lichidului seminal. Lichidul... [continuare]
6 cauze principale ale cancerului
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Cancerul reprezinta principala cauza a mortii la nivel mondial. Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii, cancerul de plamani, de stomac, ficat, colon si san cauzeaza cele mai multe decese anual. Se estimeaza ca, in 2020, atunci cand populatia lumii va ajunge la 7,5 miliarde de persoane, aproximativ 15 milioane vor suferi de cancer. Ce este cancerul Cancerul reprezinta o grupa de boli cauzata de cresterea necontrolata a celulelor. Aceasta dezvoltare este declansata de mutatii, de schimbari la nivelul AND-ului, care afecteaza genele, astfel incat determina inmultirea celulelor canceroase. O alta cauza care declansaza cancerul o reprezinta factorii de mediu: dieta, radiatiile, infectiile etc. Exista peste 100 de tipuri de cancer. Tumori maligne vs. tumori benigne Celulele se divid in mod normal atunci cand organismul are nevoie. Insa, atunci cand ele se inmultesc fara sa fie necesar, se formeaza o masa de tesut suplimentara numita tumora. Tumora... [continuare]
Simptome ale cancerului pe care nu trebuie sa le ignorati
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Cancerul este o boala caracterizata prin cresterea necontrolata si anormala a unor celule, care pot invada tesuturile din jur si se pot raspandi in alte parti ale corpului. In ultimii 20 de ani a crescut enorm numarul bolnavilor de cancer. Principalele simptome ale cancerului Preventia este singura metoda care va poate salva de la aceasta maladie, de aceea este bine sa va faceti anual analize si investigatii medicale si sa fiti informati astfel incat sa puteti descifra principalele semne sau simptome care pot anunta un anumit tip de cancer. Modificari ale pielii O alunita care isi modifica forma, culoarea sau dimensiunea poate fi unul dintre manifestarile cancerului de piele. O anumita umflatura sau un semn diferit care a aparut brusc pe piele poate indica prezenta acestui tip de cancer. Este foarte important sa mergeti la medicul dermatolog pentru investigatii amanuntite. Tusea Daca nu sunteti fumator, exista foarte putine sanse ca o tuse urata sa fie... [continuare]
Principalii factori care pot favoriza aparitia cancerului
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Cancerul este o boala de temut, tot mai multi romani avand rude sau chiar membri in familie atinsi de aceasta afectiune. De cele mai multe ori, lipsa educatiei medicale si implicit neglijarea analizelor preventive fac ca numarul pacientilor diagnosticati cu un tip de cancer sa fie in crestere de la an la an. Foarte multe studii epidemiologice au demonstrat ca factorii de mediu concretizati in asa-numitul „stil de viata” sunt responsabili de etiologia a 80% din totalitatea cancerelor umane, iar vestea buna este ca „stilul de viata” poate fi imbunatatit. Principalii factori de risc Atunci cand vorbim despre aceasta maladie exista practic doua categorii de factori: unii pe care nu aveam cum sa-i controlam si anume cei legati de sex, varsta, mostenirea genetica si cei asupra carora putem sa ne punem amprenta benefic, factorii influentabili precum: fumatul, obezitatea, alcoolul, dieta sau sedentarismul. • Fumatul . Fumatul ucide anual peste 4 milioane de... [continuare]
Generalitati Cancerul osos este un tip de cancer destul de rar intalnit. Cancerul osos poate debuta la nivelul oricarui os din organism, dar cel mai frecvent afecteaza oasele lungi care intra in alcatuirea bratelor si picioarelor. Exista mai multe tipuri de cancer osos. Unele dintre acestea apar in principal la copii, in timp ce altele afecteaza mai mult adultii. Termenul de cancer osos nu include tipurile de cancer care debuteaza in alte tesuturi ale organismului si se raspandesc la os. De asemenea, cancerul osos nu se refera si la tipurile de cancer de sange, cum ar fi mielomul multiplu si leucemie, care incep in maduva osoasa - substanta gelatinoasa din interiorul osului unde se produc celulele de sange. Tipuri de cancer osos Cancerul osos este cauzat de o problema a celulelor care alcatuiesc osul. Exista mai multe tipuri diferite de cancer osos. Cele mai frecvente tumori osoase primare includ osteosarcomul, sarcomul Ewing, condrosarcomul, histocitomul fibros malign,... [continuare]
Autoexaminarea sanilor, esentiala in depistarea precoce a cancerului mamar
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Cancerul mamar reprezinta cea mai frecventa forma de cancer la femei. Numai in tara noastra sunt depistate anual circa 7.000 de cazuri noi de cancer de san, din care mai putin de 10% sunt intr-o forma incipienta, astfel incat sa poata fi tratate fara riscuri. Cancerul mamar reprezinta o inmultire necontrolata a celulelor care formeaza tesutul mamar. In cazul in care aceste celule nu invadeaza alte tesuturi, atunci apar tumori benigne, care nu sunt periculoase. Atunci cand celulele se dezvolta rapid si invadeaza si tesuturi din jur, se formeaza tumori maligne, deosebit de riscante pentru sanatate. Daca este diagnosticat la timp, cancerul mamar poate fi vindecat. Controlul manual al sanilor reprezinta cel mai practic mod de a descoperi orice nodul sau modificare a sanilor. Cea mai potrivita perioada pentru autoexaminare este intervalul de o zi sau doua dupa terminarea menstruatiei. In cazul femeilor aflate la menopauza, se poata stabili o data specifica in care sa... [continuare]
Generalitati Poate ca majoritatea dintre dumneavoastra cunoasteti cel putin o femeie care a auzit cuvintele devastatoare ”Aveti cancer”. Desi tratamentele se imbunatatesc si exista multe sanse de vindecare cu noile medicamente, numarul de persoane care sufera de cancer creste de la o zi la alta. Prezentand cele mai grave forme de cancer poate ca pare trist, insa a le cunoaste repezinta o modalitate de a sti consecintele lor pe termen lung. Studiile arata ca, in general, persoanele sunt neinformate in ceea ce privesc formele cele mai periculoase atat la femei, cat si la barbati. Acest lucru este foarte important, mai ales ca exista foarte multe teste care sa descopere aceste forme de cancer. Aceasta inseamna ca recunoscand simptomele reprezinta cea mai buna aparare pentru a afla de aparitia problemelor cat mai devreme si pentru a putea trata cat mai repede cu putinta boala. Simptomele cancerului in general -Oboseala permanenta : oboseala este unul dintre cele mai intalnite... [continuare]
Vaccinul pentru cancerul de piele ar putea deveni realitate
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Cancerul de piele a devenit una dintre cele mai frecvente cauze de deces in prezent, insa rata mortalitatii pe fondul acestei boli grave are sanse mari sa descreasca. Oamenii de stiinta spun ca, in viitorul apropiat, vaccinul care protejeaza impotriva cancerului de piele ar putea deveni realitate. O mostra a vaccinului special conceput pentru tratarea melanomului de la nivelul tesutului cutanat a trecut deja un test efectuat pe voluntari umani. Tratamentul cancerului de piele Tratamentul cancerului de piele nu este unul cu o rata crescuta de reusita. Din pacate, pacientii care sufera o interventie medicala de extirpare a melanomului si care supravietuiesc, sunt de 9 ori mai predispusi sa dezvolte un nou melanom, potrivit Fundatiei pentru Cancerul de Piele din SUA. Sansele privind reusita tratamentului sunt cu atat mai mici pentru pacientii al caror melanom s-a extins catre nodulii limfatici. Chiar si dupa rezectia chirurgicala completa, melanomul revine in 70%... [continuare]
Generalitati Cancerul de san este o tumora maligna care debuteaza la nivelul celulelor sanului. O tumora maligna este un grup de celule canceroase care se pot dezvolta si invada tesuturile inconjuratoare sau se pot raspandi in zone indepartate ale corpului. Boala apare mai ales la femei, dar se poate manifesta si la barbati. Tipuri de cancer de san Exista diferite tipuri de cancer de san. Acestea depind de tipul celulelor de la nivelul sanului care vor fi afectate de cancer. Cancerul de san se poate manifesta in diferite parti ale sanului, cum ar fi ductele mamare sau lobii. Principalele tipuri de cancer de san sunt: carcinom ductal - este cel mai comun tip de cancer de san. Debuteaza la nivelul celulelor care acopera ductele galactofore. carcinom ductal in situ - celulele canceroase anormale sunt prezente doar in mucoasa care acopera ductele galactofore si nu s-au extins la alte tesuturi ale sanului carcinom ductal invaziv - celulele canceroase anormale au... [continuare]
Generalitati Cancerul este un termen-umbrela folosit pentru un grup de boli care sunt cauzate de diviziunea rapida a unor celule anormale si raspandirea acestora la alte tesuturi si organe. Cancerul este una dintre principalele cauze de deces in intreaga lume. Dezvoltarea cancerului si metastazele Intr-un corp sanatos exista trilioane de celule care cresc si se divid, de care corpul are nevoie zilnic pentru a functiona. Celulele sanatoase au un ciclu de viata specific, dezvoltandu-se si murind intr-un mod care este determinat de tipul fiecarei celule. Celulele noi iau locul celor vechi sau deteriorate, pe masura ce acestea mor. Cancerul intrerupe acest proces si duce la cresterea anormala a celulelor. Acest lucru este cauzat de schimbari sau mutatii la nivelul ADN-ului. ADN-ul exista in genele individuale ale fiecarei celule si are instructiuni care ii comunica celulei ce functii sa indeplineasca si cum sa creasca si sa se divida. Mutatiile au loc frecvent la nivelul... [continuare]
Indicatiile imunoterapiei in cancerul pulmonar
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Imunoterapia, cunoscuta si sub numele de terapie biologica, poate ajuta persoanele care lupta impotriva diverselor tipuri de cancer pulmonar. Aceasta optiune de tratament foloseste medicamentele pentru a stimula sistemul imunitar al organismului, astfel incat acesta sa poata lupta eficient impotriva celulelor canceroase. Imunoterapia a schimbat modul in care medicii trateaza multe tipuri de cancer, inclusiv cel pulmonar. Ce este imunoterapia pentru cancerul pulmonar? Imunoterapia este o optiune de tratament relativ noua pentru o varietate de tipuri de cancer, inclusiv cancerul pulmonar. Imunoterapia ajuta sistemul imunitar sa recunoasca si sa atace celulele canceroase. Exista cateva tipuri diferite de imunoterapie pentru combaterea cancerului pulmonar. Acestea includ: - Inhibitorii punctelor de control ale sistemului imunitar; - Terapie cu celule CAR-T; - Vaccinuri terapeutice. Diferitele tipuri de terapii ofera modalitati alternative pentru organism ca sa... [continuare]
Care sunt simptomele de depistare ale cancerului mamar?
Autor: SfatulMedicului
Generalitati O umflatura sau o masa prezenta la san este una dintre posibilele semne ale cancerului mamar la barbati sau femei. Cancerul mamar poate cauza diverse modificari ale pielii din jurul sanului. In unele cazuri, cancerul la san poate sa nu cauzeze niciun simptom, dar medicul poate sa identifice tumoarea facand o mamografie. Screening-ul pentru cancerul mamar recomandat de medici ajuta la detectarea acestei afectiuni in stadiul cel mai timpuriu si cel mai tratabil. Cel mai frecvent simptom al cancerului de san este aparitia unui nodul sau a unei zone de tesut ingrosat, nedureroase, la nivelul sanului, cu margini neregulate. Simptomele cancerului mamar 1. Modificarile cutanate pot fi un semn precoce a cancerului de san Cancerul la san poate cauza modificari si inflamatie in celulele pielii care pot duce la schimbari ale texturii pielii. Exemple de astfel de modificari de textura includ: - piele solzoasa si incretita in jurul sanului si mamelonului; - ingrosarea... [continuare]
Poti fi expus riscului de a dezvolta cancer de piele?
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Cancerul de piele este o proliferare anormala a celulelor pielii. Se dezvolta in general in zonele expuse la soare, dar se poate forma si in locuri care, in mod normal, nu sunt expuse la soare. Clasificare Cele doua categorii principale de cancere ale pielii sunt definite de celulele implicate, clasificandu-se astfel: Non-melanomul Prima categorie este alcatuita din cancerul de piele bazal si cel scuamos. Acestea sunt cele mai comune forme de cancere de piele. Se pot dezvolta pe zonele cele mai expuse la soare cum ar fi: cap, gat, trunchi, buza superioara. Acest tip de cancer este mai putin invaziv si nu metastazeaza foarte des daca este tratat corespunzator. Melanomul A doua categorie a cancerului de piele este reprezentata de melanom. Acest tip de cancer se dezvolta din melanocite (celulele ce dau culoare pielii). Poate aparea oriunde pe corp. Barbatii sunt mai susceptibili sa dezvolte melanomul pe piept si pe spate. La femei se poate dezvolta mai ales pe... [continuare]
Exista ganglioni limfatici pe penis?
Buna ziua, de ceva vreme observ ca mi-a aparut pe la jumatatea penisului, pe suprafata superioara, un fel de ganglion limfatic. Il pot simti doar cand penisul este in erectie, nu se poate observa cu ochiul liber, nu se afla pe un vas de sange ci in tesutul spongios. As dori sa stiu ce poate fi pana la urma, nu prezint niciun fel de simptome. Multumesc anticipat! [continuare]
Ce se intampla daca in cazul depistarii cancerului mamar pacienta alege sa nu-l trateze ? Care este speranta de viata? [continuare]
Am fost diagnosticata cu cancer la san si am fost programata pentru operatie, nu exista alta varianta? [continuare]
Tatal meu a fost diagnosticat de curand cu cancer pulmonar. La biopsie a iesit : Tumora pulmonara + Ganglion st IV, fragmente tumorale de carcinom epidermoid. Ganglion st IV -limfoganglion cu antracoza si aspect reactiv. Va rogmult sa-mi spuntei cat de grav e, ce stadiu e.., si-a pierdut si din voce vb f incet, slabit in 2 luni cam 4 -5 kg in rest se simte ok se misca si mananca bine. Doctoru ne-a trimis la Fundeni pt chimioterapie. vreau sa stiu parerea |Dvs ce sanse are, ii putem prelungi viata? e ff grav ce are? va rog mult sa-mi spuneti... [continuare]
Buna ziua... sunt Cosmin am 23 de ani si saptamana trecuta mi-a aparut un ganglion la sub bratul drept de marimea unei masline... tin sa zic ca ma doare de fiecare data cand il ating, apropii bratul de corp sau il inting. Am fost la doctor si mi-a dat trimitere sa fac analize insa rezultatele vin abia luni. Va scriu cu disperare deoarece am citit pe internet ca aparatia unei asemenea inflamatii poate fi si din cauza unui cancer iar asta ma deprima foarte mult gandindu-ma mai mereu la moarte! [continuare]
In urma histerectomiei, diagnosticul a fost cancer de endometru, gradul T1c N0 Mx. Posibil o sa urmeze radioterapia deoarece nu s-au scos toti ganglionii... Ce complicatii presupune radioterapia? Ma intereseaza cei care au trecut prin asta, cum au suportat si ce sfaturi dati. Va multumesc mult ! [continuare]
Buna ziua, acum aproximativ 3 saptamani mama mea a fost diagnosticata cu neoplasm col uterin ST IIIB.Hidronefroza dreapta.De 1 saptamana si 2 zile face radioterapie la fundeni.In urma cu o luna a facut o colonoscopie pentru ca era foarte constipata, dupa colonoscopie constipatia s-a accentuat.De o saptamana de cand a inceput razele se simte din ce in ce mai rau...asta din cate am inteles este de asteptat,dar nu poate manca nimic, orice mananca ori se baloneaza ori vomita. Este posibil sa existe alte complicatii ? sau totul se trage de la cancer ? cam dupa cat timp se poate simti mai bine sau daca exista un tratament pe durata razelor sa ii aline putin durerea. Astept sfatul dvs.. Va multumesc. [continuare]
Buna seara, M-ar interesa, daca se poate, sa stiu ce teste sunt necesare pentru depistarea cancerului de orice tip. As dori sa stiu petru ca am matuse care au fost depistate cu cancer (de san, intestine, ficat ) si as dori ca mama mea sa faca toate testele necesare pentru depistarea cancerului. Multumesc, Sarbatori fericite [continuare]
Bună ziua! Aş vrea dacă se poate să-mi spună cineva ce înseamnă următorul diagnostic pus în urma unei colonoscopii si a recoltării unei probe de biopsie: "Fragmente mucoasă colon, unele dintre ele prezentând aspecte infiltrative de adenocarcinom cu secreţie mucinoasă extracelulară". Din câte am înţeles e vorba de cancer dar nu stiu ce stadiu, ce formă malign sau benign sau nu e suficientă o biopsie pentru stabilirea formei si a stadiului. [continuare]
sotia mea a fost diagnosticata de medicii de la Cluj ,in urma biopsiei,ca are cancer la sanul drept-CARCINOM DUCTAL INVAZIV,,NEDIFERENTIAT" GR.II SBR.Is-a propus extirparea sanului...Este singura rezolvare la acest diagnostic???Va mulltumesc!!! [continuare]
Eu mi-am învins cancerul. Vă pun la dispoziţie şi dvs. acest tratament obţinut prin nanotehnologie, tolerat uşor de către organism (fără efecte secundare), din produse naturiste cu potenţial antitumoral, iradiate cu LASER prin fibră optică (laser medical neinvaziv), ce le amplifică efectele benefice. [continuare]
buna ziua ma numesc gina am si eu ointrebate daca ai cancer la plamani ne operabil unde se fac metastazele la acest tip de cancer si de ce i se spune ne operabil nu ecsista sanse de vindecare [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter