paraziti intestinali tratamente
Am 34 de ani si in urma unor probleme digestive(dureri in epigastru, greturi, balonare) am facut o endoscopie digestiva in urma careia a rezultat ca: multiplele fragmente de mucoasa antrala examinate prezinta semne de gstrita cronica atrofica cu microfocare de metaplazie intestinala incompleta.I++/- , Act ++/-, Atr +,Metapl. intest +/-,Displ.+. Concluzia a fost ca sufar de gastrita cronica atrofica pseudopolipoasa si mi s-a dat tratament pt o luna cu Controloc 40mg/1zi, maalox si metoclopramid.Nu mi s-a explicat cat de grava e aceasta afectiune si cat de repede si in ce conditii poate evolua spre altceva mai grav(ex cancer).Mi s-a spus sa revin la control peste 2 ani. As dori ,daca ma poate ajuta cineva, niste informatii cu privire la aceasta afectiune. [continuare]
buna ziua!am gasit acest parazit intr-un peste(biban);inainte de a vedea viermii am apucat sa mananc din peste;nu stiu daca am ingerat vreunul,dar daca da,ce pot face?exista vreun tratament pentru acest Eustrongylides excisus ?viermele e de culoare rosie,lung de max 10cm,subtire ca firul de ata;care sunt simptomele post infestare?ce medicament,preventiv imi puteti oferi?multumesc! Cornel mihai [continuare]
Sunt slaba (1,73-50 kg) si vreau sa ma ingras. Problema este ca am colon iritabil si nu pot manca legume, fructe si unele lactate deloc. Mananc carne fara probleme, dar tot slaba sunt (nu am paraziti, iar analizele endocrinologice au iesit foarte bine). Deci, daca stie cineva de mancare, batoane ceva sanatos dar cu multe calorii, astept orice sugestie. Multumesc anticipat! [continuare]
Buna ziua! Am probleme cu stomacul de aproximativ 2 ani, se manifesta prin indigestie aproape permanent, dureri in piept, probleme respiratorii, stare de oboseala cronica, somnolenta permanenta, ameteli, balonare, si am un miros ciudat care parca vine din stomac si un gust foarte rau in gura. Am fost la doi medici diferiti gastroenterologi si au pus diagnosticul de intestin iritabil care ar fi cauzat de stres. Am facut mai multe analize de sange si toate au iesit ok. Inclusiv o ecografie abdominala. Am tot urmat tratament cu Duspatalin, Stresclean, Bifido Plus, Magne B6 si degeaba, imi revine starea de rau, nu ma pot concentra si nu pot duce o viata normala pentru ca zilnic sunt ametit si imi este rau. Va rog sa-mi spuneti, Dumneavoastra ce parere aveti si ce ar trebui sa fac? Va multumesc! [continuare]
fetita mea are 4ani si 10 luni si a fost diagnosticata cu urticarie cronica, i-am facut testul I.G.E unde am descoperit ca este alergica la lapte,mi s-a recomandat tratament cu ZYRTEC si regim strict fara lapte si derivati ai laptelui,fara alimente alergogenice(nuci,alune,migdale,cacao,coloranti,conservanti,peste,capsuni)si tot i-a aparut si sub tratament si regim alimentar.Dupa o luna de tratament si regim am inceput sa-i dau lapte si mancare obisnuita si nu i-a mai aparut o perioada.Acum iar i-a aparut enczemele cam o data pe luna,nu dureaza mai mult de 5 zile bubitele,mancarimea i-o ameliorez cu mixtura mentolata.Ce sfat imi puteti da sau la ce clinica ma puteti indruma.Sunt din judetul Vaslui. [continuare]
Am dureri abdominale in partea stanga imediat sub coaste ,imi bolboroseste ceva, migreaza pare sa se miste dupa bunul plac si uneori radiaza in spate. Totul scade in intensitate si uneori dispare complet dupa ce flatulenta excesiva isi face aparitia. Avand in vedere ca aceste dureri le am de multi ani (poate nu le-am dat atentia necesara) am consultat un medic care mi-a spus ca as putea avea un intestin iritabil dar totusi pentru linistea mea ar fi bine sa fac o colonoscopie. Am 30 de ani si am inceput sa imi pun intrebari daca chiar ar fi necesara aceasta investigatie.....Stiu ce este stiu ce inseamna stiu ce presupune. Caut totusi o forma de tratament inainte de acest examen sa vad ca "ceva" da roade ,un regim alimentar, orice. [continuare]
Salut! am o stare subfebrila de 2 luni...la inceput a debutat dupa ce am mancat mici a 2a zi mi-au aparut urticarie pe mine, am crezut ca e intoxicatie alim apoi m-am simtit mai rau am tinut regim si am luat antihistaminice degeaba.la o saptamana insa am inceput sa fac febra...37,4-38 oscilanta.,am avut dureri de cap puternice de articulatii si muski doar pt cateva zile in sapt a3-a a4-a si diaree cam 1 luna jumate...am fost investigat in 6 spitale si dupa 6 saptamani mi s-a descoperit trichineloza! Am inceput sa iau albendazol 2 sapt timp in care temp mea varia ... dimineata nu aveam apoi cum ma ridicam din pat crestea la 37 si apoi la 37.6,7 primele 5 sapt...apoi sub tratament a inceput sa scada pana la 37.2, dupa ce am lasat albendazole a inceput iar sa creasca pana la 37.6 insa f rar atinge aceasta valoare...am luat si azitromicina ca ma durea capu si mi-a scazut la 37.2-4 acum.Temp creste la efort fizic si scade la repaus si cand dorm.Noaptea de asemenea scade la 37 pana sa... [continuare]
Zilele astea am ajus la spital cu fetita mea de 9 ani cu dureri de burtica , varsaturi , i s-au facut analizele si un ecograf si i-a gasit LAMBLIA pe colicist fixati mentionez ca am facut tratament cu giardinogug , helmiflores , zentel dindu-i in luna augut si simtomele tot mai persista va rog mult de tot un sfat ce sa fac , cum sa procedez la analize i-au gasit si fierul mic si mi sa spus ca tot din cauza lambriei sincer nu mai stiu cum sa procedez eu ai dau tratament dar ea daca merge la scoala in colectivitate binentesc ca face din nou lamblia va rog mult un sfat [continuare]
si eu sufar de colon iritabil asa mi s-a spus este doar o presupunere neclara a unui medic care nu a reusit sa examineze tot colonul pentru ca nu am suportat aceasta procedura dureroasa sin pentru ca anestezia nu si-a facut efectul dar in continuare cred ca este mult mai grav deoarece simt ca-mi crapa toata burta cu stomac cu tot am dureri ma sufoc mi-e rau si mai grav acum au aparut si durerile de coloana cu tote ca am fost internata in spital eu nu am un diagnostic clar doar investigatii neclare mi-e teama de ce este mai rau mai ales ca am si 2 copii care au nevoie acum de mine mai mult ca oricand daca stiti vreun remediu un tratament va rog sa-mi scrieti sau daca citeste acest comentariu vreun domn doctor care ma poate trata il rog din suflet sa intre pe adresa scrisa mai sus va multumesc [continuare]
Buna ziua! As avea o intrebare: chistul hidatic poate sa se dezvolte in mai multe parti ale corpului simultan? Am inteles ca parazitul traverseaza peretele intestinal si se localizeaza in ficat, plamani, creier etc. Dar e posibil sa ramana si in ficat si sa se localizeze in acelasi timp si in alte parti? O persoana apropiata mie a fost operata de chist hidatic hepatic. Am aflat ulterior ca ar fi posibil ca parazitii sa ramana o parte in ficat iar altii sa se deplaseza spre alte organe si asta m-a speriat!!! Si daca ar fi asa, credeti ca medicul care a facut operatia s-ar fi putut asigura ca nu mai sunt paraziti si in alte parti ale corpului sau nu se poate sti decat daca apar simptome...? Multumesc! [continuare]
Buna ziua.I-am facut baietelului meu de 1 an si 9 luni analizele de sange, urina si fecale iar rezultatele sunt: - coproparazitologic(efectuat de 2 ori la interval de 7 zile): Negativ -urocultura: negativ -hemoleucograma:valori modificate:RDW:17,6, PDW:16,9, EO%:4,57 Medicul de familie mi-a spus ca are GIARDIA din cauza ca EO% este crescut si i-a dat tratament cu Giardinophyt 1 ml/zi timp de 6 luni! Sunt sceptica in privinta diagnosticului!Vreau o a doua parere!Are sau nu Giardia!!!Si daca are nu ar trebui ca toti membrii familiei sa faca tratamentul? Va multumesc [continuare]
tratamentul il tin mananc regim adica orez fiert, morcovi fierti, carne de pui fiarta dar fara piele si zeama dar continua balonarea, intestinele ziceti ca se bat, crampe abdominale si scaune proaste. Nu ies din casa ca nu pot tot timpul am si senzatie de treaba mare pe mine. Spuneti ce sa fac [continuare]
Buna ziua! Am o mare problema, am oxiuri de aprox 5 luni. Am incercat cu Zentel si cu Decaris. Au disparut pentru o saptamana, maxim doua. Apoi au reaparut. Nu mai pot lua medicamente pentru ca acum am si ceva probleme cu ficatul. As vrea, daca se poate, sa imi recomandati un tratament naturist. Sergiu, 18 ani. [continuare]
De mai bine de o luna acum am mai tot timpul o stare de ameteala care apare in special dupa ce mananc. In afara de aceasta stare simt un tremur interior, palpitatii, vedere incetosata, uneori chiar dificultati in vorbire. Mi-am facut si niste analize si totul a iesit in limite normale mai putin glicemia care e scazuta ( 65, valorile normale fiind intre 70 si 115). Din totdeauna tensiunea a fost si ea mica. Ma poate ajuta cineva cu posibila cauza si eventual un tratament? [continuare]
In aprilie 2010am avut o stare generala de rau(ameteli,moleseala,dureri musculare)am fost la dr.neurolog unde mi-a prescris betaserc 24 mg (3 capsule/zi)si flamexin(2 pliculete/zi)timp de 1 luna,inainte de a lua acest tratament valorile transaminazelor erau normale ,dupa tratament valorile au crescut colosal respectiv tgp-222 , tgo-218 si ggt-61.3 .Am fost internat la infectioase unde mi-au pus diagnosticul de steatoza hepatica,displidemie usoara si hepatopatie cronica posibil toxica,de atunci am urmat 2 luni tratament cu silimarina si sargenor si regim alimentar pe care il urmez si in prezent.Din iulie 2010 am oprit tratamentul medicamentos la sfatul medicului si am continuat doar cu regimul alimentar,astfel in luna ianuarie 2011 tgp-ul era 93 ,tgo-30,trigliceride-100 ,FA-149,proteine totale-85.01,glicemia-0.92 si colesterolul-256. La sf. lunii ianuarie am fost la medicul neurolog unde mi-a prescris seroxat de 20 mg cate jumatate de pastiluta seara,am inceput tratamentul dar din... [continuare]
Buna!Am 19 anisi sufar de acnee de 3ani.Am folosit o groaza de creme,de solutii si sapunuri dar degeaba.Acum in ultimul an acneea s a accentuat mai tare.Am fost la medicul dermatolog si mi a prescris metro ruboril,eryfluid si un sapun cu sulf.Nu m-au ajutat cu nimic.M am dus a doua oara,atunci mi a prrescris antibioce,mai exact Azotrex(azitromicina).Azotrex ul imi facea bine cam o saptamana,(in sensu ca dispareau cosurile dar ramaneau petele),dar dupa aceea cosurile reapareau,deci nici aceasta varianta nu m a ajutat,Am fost a 3 a oara la medic si mi a prescris din nou aceleasi tratament de prima oara(metro ruboril,eryfluid) in combinatie cu niste creme,bioderma.Acest tratament cu bioderma l am inceput cam acum o saptamana dar nu vad nici o evolutie.V as ruga sa imi dati un sfat,cum sa procedez ,ce sa mai iau pentru ca nu mai gasesc nici un remediu.Va multumesc! [continuare]
de ce nu scap de trichomonas? de 6 ani ma lupt cu aceasta banala boala, care mi-a distrus viata, nu pot sa fac sex decat o data la 3 luni cateva zile si protejat. de 6 ani fac cate 5 6 tratamente cu metronidazol si tinizol si eu si partenerul, mi-am schimbat chlilotii, ii fierb, fierb irigatorul, spal wc cu domestos si clor, folosesc gel de igiena intima cu ph normal si de fiecare data imi apare, ma vindec o saptamana si dupa imi apare. sa nu mai zic de usturimile insuportabile ca mi vine sa imi rup pielea si in plus atatea tratamente cu metronidazol sunt ingrijorataoare odata ce scrie pe prospect ca nu trebuie sa faci mai multe de 2 pe an, si eu am facut vreo 30 pana acum [continuare]
Buna ziua! Am facut testul coproparazitologic acum vreo jumatate de an si au fost depistate chisturi de giardia. Am facut tratament cu albendazol, la indicatia medicului de familie, in doua serii. Dupa un timp simptomele au reaparut (balonare, mai ales in partea stanga, gaze) . Imi doresc sa raman insarcinata si, prin urmare, nu mai am de gand sa folosesc medicamente care ar putea sa-mi afecteze o posibila sarcina. Ce as putea sa iau (ma refer la solutii naturiste) pentru a putea scapa de acest parazit. Am incercat sa consum usturoi si seminte de dovleac. Ma simt un pic mai bine....Dar nu prea am mare incredere ca o sa rezolv in felul acesta. Multumesc! [continuare]
Bilharzioza
Boala parazitara datorata infestarii cu bilharzii (sau schistosomi). Bilharziile sunt viermi din clasa trematodelor, care traiesc in aparatul circulator al omului. Diferite tipuri de bilharzioze - Omul este afectat de patru tipuri principale de bilharzii: - Schistosoma mansoni si Schistosoma japonicum (care provoaca bilharziozele intestinale, prezente, pentru cea cauzata de S. mansoni, in Antile, in Brazilia, in Africa neagra, in Egipt si in Peninsula Arabica, si, pentru cea cauzata de S.japonicum, in China, in Filipine, in Indonezia si in Peninsula Indochineza); - Schistosoma intercalatum (la originea unei bilharzioze rectale, prezenta in Africa Centrala); - Schistosoma haematohillum (cauzand o bilharzioza urinara, prezenta in Africa si in Orientul Apropiat) Acesti viermi diferiti au acelasi ciclu de dezvoltare si de reproducere: fiecare specie de vierme paraziteaza o specie bine precizata de molusca de apa dulce. Transmiterea bolii se face la contactul cu apa care... [continuare]
Distomatoza
boala parazitara a omului si mamiferelor, consecutiva infestarii cu diferite specii de Distoma. Distomele sunt viermi plati din clasa trematodelor, avand forma unei frunze, posedand doua ventuze si putand mlsura pana la 3 cm lungime. Dupa organul in care se fixeaza parazitul, se disting distomatozele hepatice, intestinale sau pulmonare. Distomatoza hepatica - Distomatoza hepatica, sau fascioloza, este o boala parazitara a ficatului, consecutiva infestarii cu Fasciola hepatica (numita si galbeaza mare a ficatului), Ea este prezenta in Franta la ierbivorele domestice (vaci, oi etc.), mai rara la om, ciclul de reproducere al parazitului necesitand prezenta unei mici moluste semi-acvatice, limnea. Omul se contamineaza cu ea consumand salate crude ca cea de papadie, creson sau fetica, culese din fanete. Dupa ingestie, viermele merge din stomac in ficat pana in caile biliare. In saptamanile care urmeaza ingestiei parazitului, subiectul are febra, frisoane di simte dureri ale... [continuare]
Giardiaza
Giardiaza (lambliaza) este o boala parazitara provocata prin prezenta in intestinul subtire a unui protozoar flagelat, giardia lamblia. Bolnavul are diaree dezgustatoare, frecventa si cu mucozitati, insotita de gaze intestinale si de arsuri de stomac. De obicei se vindeca fara tratament, parazitul fiind eliminat in materiile fecale. Sinonim : lambliaza. [continuare]
Anchilostomiaza sau ancylostomiaza
Boala parazitara datorita infestarii cu viermi paraziti din genul Ancylostoma, caracterizata de obicei prin anemie progresiva, tulburari digestive si nervoase. Infestarea se face pe cale cutanata, prin trecerea larvelor prin piele in sange, plamani, trahee, laringe, faringe de unde sunt inghitite ajungand la intestin sau pe cale digestiva directa. Este mai frecventa in zonele calde sau in regiunile miniere. Anchilostomul (ancylostoma duodenale si necator americanus) este un vierme parazit din clasa nematodelor, de cativa milimetri lungime. El patrunde in intestinul subtire si se hraneste cu sangele pe care il obtine muscand mucoasa intestinala. Contaminare si simptome - Larvele eclozeaza pe sol, plecand de la ouale care se gasesc in materiile fecale umane. Cand se merge cu picioarele goale pe solul contaminat, larvele patrund in organism prin piele, provocand o mancarime deosebita numita anemia de tunel sau bubele dulci ale minerilor (de fapt, anchilostomul face ravagii in mine... [continuare]
Vermifug
Un vermifug este o substanta specifica folosita in medicina pentru a distruge si elimina viermii intestinali, avand un rol crucial in cadrul tratamentelor antiparazitare. Conform denumirii sale provenite din latina, unde "vermi" inseamna "viermi", iar "fugere" se traduce prin "a alunga", vermifugul este, de fapt, un agent de expulzare a viermilor. In functie de tipul de parazit pe care il vizeaza, vermifugul poate fi un medicament anti-helmintic, de actionare specifica impotriva viermilor rotunzi (nematode), plat (tenii) sau cu ventuze (trematode). De asemenea, poate fi un medicament anti-protozoar, focund pe anumite specii de paraziti unicelulari, precum amibe sau giardia. Mecanismul de actiune al medicamentelor vermifuge variaza. Unele substante paralizeaza sistemul nervos al viermilor, impiedicandu-le astfel mobilitatea si permitand eliminarea lor prin scaun. Alte medicamente interfereaza cu metabolismul viermilor, ducand la moartea acestora. Este esential ca... [continuare]
Enbrel, pulbere si solvent pentru solutie injectabila
Ce este Enbrel si pentru ce se utilizeaza Indicatii Poliartrita reumatoida In asociere cu metotrexatul, Enbrel este indicat pentru tratamentul poliartritei reumatoide aflate in stadii moderate pana la severe, la pacientii adulti la care raspunsul la tratamentul cu medicamente antireumatice modificatoare ale evolutiei bolii, inclusiv metotrexatul (cu exceptia cazurilor in care acesta este contraindicat) a fost inadecvat. Enbrel poate fi administrat ca monoterapie in cazurile de intoleranta la metotrexat sau in situatiile in care nu este indicata continuarea tratamentului cu metotrexat. De asemenea, Enbrel este indicat in tratamentul cazurilor de poliartrita reumatoida severa, activa si progresiva la pacientii adulti care nu au fost tratati anterior cu metotrexat. Singur sau in asociere cu metotrexatul, Enbrel si-a demonstrat capacitatea de a reduce rata de progresie a procesului distructiv articular, determinata prin metode radiologice, si de a imbunatati functia... [continuare]
Enbrel, solutie injectabila
Ce este Enbrel si pentru ce se utilizeaza Indicatii Poliartrita reumatoida In asociere cu metotrexatul, Enbrel este indicat pentru tratamentul poliartritei reumatoide aflate in stadii moderate pana la severe, la pacientii adulti la care raspunsul la tratamentul cu medicamente antireumatice modificatoare ale evolutiei bolii, inclusiv metotrexatul (cu exceptia cazurilor in care acesta este contraindicat) a fost inadecvat. Enbrel poate fi administrat ca monoterapie in cazurile de intoleranta la metotrexat sau in situatiile in care nu este indicata continuarea tratamentului cu metotrexat. De asemenea, Enbrel este indicat in tratamentul cazurilor de poliartrita reumatoida severa, activa si progresiva la pacientii adulti care nu au fost tratati anterior cu metotrexat. Singur sau in asociere cu metotrexatul, Enbrel si-a demonstrat capacitatea de a reduce rata de progresie a procesului distructiv articular, determinata prin metode radiologice, si de a imbunatati functia... [continuare]
Tiprogyn 500, comprimate filmate
Compozitie Comprimate filmate orale continand 500 mg tinidazol, excipienti q. s., in cutii a 4 comprimate (blister x 4 comprimate sau flacon x 4 comprimate). Actiune terapeutica Derivat nitroimidazolic cu activitate antimicrobiana selectiva fata de protozoare si bacterii anaerobe, actiunea sa datorandu-se penetratiei medicamentului in celulele microorganismelor sensibile, care deterioreaza lantul ADN sau inhiba sinteza acestuia. Activitatea fata de protozoare include: trichomonas vaginalis, Entamoeba histolitica si Giardia lamblia; este activ fata de Gardnerella vaginalis si majoritatea bacteriilor anaerobe incluzand: Bacteroides spp. (B. fragilis, B. melaninogenicus), Clostridium spp. (C. perfringens, C. novyi, C. sordelli), Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. si Veionella spp. Farmacocinetica: administrat oral este bine absorbit cu biodisponibilitatea raportata a fi de 90% din doza administrata. Concentratiile maxime plasmatice... [continuare]
Combantrin, tablete
Ce este si Combantrin pentru ce se utilizeaza Indicatii Pirantel palmoat este un antihelmintic foarte eficace impotriva infestarilor cu oxiuri (enterobius vermicularis), limbricilor (ascaris lumbricoides), Ankilostoma duodenale, Necator americanus, Trichostrongilus colubriformis si T. Orientalis. Pirantel palmoat este activ si impotriva Trichuris trichura. Pirantel palmoat exercita un efect blocant neuromuscular pe helmintii sensibili. Datorita modului sau de actiune, pirantel palmoat imobilizeaza ascarizii si produce eliminarea lor fara sa excite sau sa stimuleze migratia viermilor afectati. In interiorul tractului digestiv, pirantel palmoat este eficace atat impotriva formelor mature cat si a celor imature ale helmintilor sensibili. Stadiile migratorii normale ale viermilor nu sunt afectate. Pirantel palmoat este indicat pentru tratamentul infestarii cu oricare dintre urmatorii paraziti gastrointestinali, cand acestia sunt prezenti izolati sau in infestari mixte:... [continuare]
Tinidazol, comprimate filmate
Indicatii Profilaxia si tratamentul infectiilor cu anaerobi cand nu se poate aplica tratamentul oral: septicemii, sinuzite, pneumonii, abcese pulmonare, osteomielite, avort septic, peritonite, infectii intraabdominale sau ale plagilor dupa interventii chirurgicale. Infectii cu: Bacteroides fragilis, alte specii de Bacteroides si fusobacterii, peptococi, peptostreptococi, clostridii, Veillonella. Profilaxia infectiilor cu bacterii anaerobe. In interventiile chirurgicale pe tractul gastrointestinal, aparat urinar si genital. Doze si mod de administrare Tratamentul va fi strict individualizat, in functie de starea si reactivitatea pacientului. In tratamentul infectiilor cu germeni anaerobi, se administreaza 800 mg i.v. urmate de 400 mg i.v. la fiecare 12 ore pana ce devine posibila administrarea formelor orale de produs. In prevenirea infectiilor postoperatorii, se recomanda o doza de 800 mg Tinidazol la 2-4 sau minimum 1 ora inainte de actul operator si 800 mg dupa 12 ore.... [continuare]
Ambisome, fiole
Ce este Ambisome si pentru ce se utilizeaza Indicatii Antibiotic, antifungic: A se vedea de asemenea amfotericina b dezoxicolat. Produsele bazate pe lipide maresc timpul de circulatie si biodistributia amfotericinei. Pentru ca produsele lipidice au tendinta sa stea in circulatie mult timp, ele se pot localiza si atinge concentratii crescute in tesuturile cu permeabilitate capilara crescuta (inflamatii, infectii, si tumorile solide). Important este ca, cele trei produse ce contin amfotericina b bazata pe lipide au proprietati fizice, chimice si biologice diferite si ca atare au proprietati farmacologice si efecte adverse diferite.Toate aceste produse au un timp de injumatatire terminal lung, ce variaza in functie de produs (6,3-8,6 h pentru AmBisome, 27,5-28,3 h pentru Amphotec, si aproximativ 173,4 h pentru Abelcet) Medicamentul este toxic. Folosit in principal pentru pacientii cu infectii fungice progresive si potential fatale. Produsele pe baza de lipide scad semnficativ... [continuare]
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Cardiologie , Ecografie , Ecografie pediatrica .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter