Intoleranta la gluten si cancerul

Intoleranta la gluten mai este cunoscuta si ca boala celiaca. Aceasta este o afectiune mediata imun, inflamatorie, a intestinului subtire, determinata de sensibilitatea la glutenul din alimente si proteine similare acestuia.

Multe persoane sunt asimptomatice sau nu sunt evaluate pentru aceasta patologie, astfel incat cel mai probabil boala este mult subdiagnosticata. Un studiu a aratat ca persoanele asimptomatice ar putea sa fie de 7 ori mai numeroase ca cele simptomatice. Este mai frecventa la persoanele din Europa, fata de alte etnii.

La ora actuala, boala devine simptomatica intre 10 si 40 de ani, deoarece copiii sunt alaptati perioade mai lungi, iar glutenul este introdus mai tarziu in dieta.

Prezinta in principal manifestari gastrointestinale dar pot aparea si manifestari extraintestinale.

Manifestarile gastrointestinale clasice sunt diareea cu scaune in cantitate mare, care plutesc in vasul de toaleta, steatoreea (scaune galbene datorita grasimilor) si flatulenta.

Consecintele malabsorbtiei sunt: scadere in greutate, anemie, afectiuni neurologice datorita deficitului de vitamina B6, osteopenie (scaderea densitatii osoase) datorita malabsorbtiei vitaminei D si deficitului de Ca.

Adultii dezvolta rar criza celiaca, ce consta in diaree abundenta si tulburari electrolitice.

Manifestarile extraintestinale sunt reprezentate de:
- dermatita herpetiforma manifestata prin papule si vezicule pruriginoase, care apar pe scalp, pe spate, pe coate, pe genunchi
- glosita atrofica manifestata prin leziuni orale, uscaciune sau senzatie de arsura a limbii
- scaderea densitatii osoase
- anemie prin deficit de fier
- manifestari neurologice

Apare datorita factorilor de mediu, la indivizii predispusi genetic, avand o frecventa crescuta intrafamilial. Principalele gene sunt HLA DR3-DQ2 si DR4-DQ8. Aceste modificari genetice cresc si riscul de limfom cu celule T. Se poate asocia cu diabet zaharat tip 1 si boli autoimune tiroidiene.

In urma expunerii la gluten, sistemul imun va afecta mucoasa intestinala si va determina atrofia vilozitatilor, responsabile de absorbtia nutrientilor.

Boala celiaca se poate clasifica astfel:
- boala celiaca clasica - diaree si manifestari de malabsorbtie (ex: steatoree)
- boala atipica: manifestari intestinale minore
- boala asimptomatica: identificata intamplator la endoscopie
- boala potentiala: pacientii care au anticorpi dar nu si modificari ale mucoasei
- boala latenta: pacienti simptomatici in copilarie, dar la care ulterior dispar simptomele
- boala refractara: pacienti la care simptomele persista in ciuda dietei

Exista 2 categorii de persoane: cele cu risc scazut de a avea boala celiaca si cele cu risc crescut. Din prima categorie fac parte cei fara istoric familial de boala celiaca, fara simptome gastrointestinale, descendenta africana sau asiatica. Acestia ar trebui supusi testelor serologice, anticorpi de tip IgA anti-transglutaminaza si anticorpi de tip IgA anti-endomisium.
Daca aceste teste sunt negative, cel mai probabil persoana nu prezinta boala.

Pacientii cu risc crescut sunt cei care prezinta diaree cronica cu steatoree, cei cu rude de gradul 1 cu boala celiaca, pacientii diagnosticati cu diabet zaharat de tip 1, tiroidita autoimuna, sindrom Down sau Turner.

In aceste cazuri pe langa testele mentionate la cei cu risc scazut se testeaza si anticorpii anti-gliadina dar se si efectueaza biopsie intestinala. Biopsia se obtine cu ajutorul endoscopiei digestive.

Principalele tipuri de cancere, ce apar mai frecvent la pacientii cu boala celiaca sunt cele gastrointestinale si limfoamele.

Prima descriere a unui limfom asociat bolii celiace dateaza inca din anul 1937, cand s-au observat 6 cazuri de pacienti cu limfom si steatoree. Astfel in urmatoarele decenii s-a ajuns la terminologia de limfom cu celula T asociat enteropatiei. Acesta apare in special in decada a saptea a vietii.

Un studiu efectuat pe 12.000 de pacienti a aratat ca cel mai frecvent cancer asociat a fost limfomul, dar ca pot aparea si mai rar alte cancere cum ar fi cancerul de ficat sau cancerul orofaringian.

De asemenea cel mai probabil riscul de cancer este crescut in special in populatia adulta, deoarece studiul nu a aratat o crestere a riscului la copii sau adolescenti. Un alt studiu efectuat pe 28.000 de pacienti a aratat ca cel mai frecvent cancerele sunt diagnosticate in primul an de la diagnosticul de boala celiaca.

In plus limfoamele par sa apara mai frecvent la pacientii, ce prezinta atrofia vilozitatilor intestinale. In acest moment nu este clar daca initierea dietei fara gluten ar putea reduce riscul de cancer. Acest lucru se datoreaza cel mai probabil pacientilor, care au fost expusi prea multi ani la gluten fata de doar cativa ani de dieta fara gluten.

Riscul pentru limfoame Hodgkin se pare ca ar fi de 2 pana la 5 ori mai mare fata de persoanele fara boala celiaca. De asemenea si riscul pentru limfom non-Hodgkin este crescut, in special pentru cel cu celule T, dar si pentru cel cu celule B. Cel mai probabil cauza pentru cresterea riscului este inflamatia cronica a intestinului generata de boala.

Cancerul de intestin subtire este o boala foarte rara. Totusi in contextul inflamatiei cronice din boala celiaca riscul este mai mare. Astfel 13% din toate cazurile de cancer de intestin subtire sunt asociate cu boala cu celiaca. Cel mai frecvent pacientii au in jur de 50-60 de ani. Desi apare si la pacientii cu dieta fara gluten, riscul este mult mai mare la cei, care nu adera la dieta.

Un studiu efectuat in Suedia pe toti pacientii din tara cu boala celiaca a aratat de asemenea un risc crescut de cancer de cai biliare. Din punct de vedere genetic aceste tumori prezinta instabilitate microsatelitara si expresie crescuta de factor de transformare beta. Cel mai mare risc este in primul an dupa diagnostic, ulteriori scazand.

Legat de riscul de melanom studiile sunt neconcludente la ora actuala. Desi exista asociere intre boala celiaca si bolile autoimune tiroidiene, in special prin disbioza intestinala aparuta in boala celiaca, riscul de cancer tiroidian papilar este incert. In cazul cancerului de pancreas desi studiile sunt inca destul de incerte, acestea par sa indice un risc mai crescut, in special in primul an de la diagnostic.

In cazul cancerului de san desi nu exista explicatie dovedita, riscul pare sa fie mai scazut, fata de populatia generala, posibil prin greutatea mai scazuta a acestor pacienti. Pacientii cu boala celiaca au pondere mai scazuta a fumatorilor, astfel ca si cancerul pulmonar este mai rar.

Desi boala celiaca creste riscul de deces, aceasta crestere este atribuita bolilor cardiovasculare si bolilor respiratorii si nu cancerului.

Tratamentul consta in principal in consiliere, dieta, aderarea la grupuri de suport si identificarea deficientelor nutritionale si tratarea acestora. Componenta din urma a tratamentului include suplimentare cu vitamine A,D,K,E, fier, cupru, zinc si eventual in functie de severitate magneziu, seleniu, vitamina B6.

Introducerea in alimentatie a glutenului dupa varsta de 6 luni si pana la 12 luni poate reduce riscul de aparitie a intolerantei la gluten.

In ultimii ani odata cu popularizarea dietelor fara gluten dar si constientizarii bolii de catre populatie au aparut din ce in ce mai multe produse alimentare fara gluten. Totusi o parte din acestea prezinta inca costuri ridicate. De asemenea trebuie evitate toate produsele din grau, secara si orz. Totusi se pot consuma produse din orez si cu cartofi.

Boala celiaca va deveni in viitor cel mai probabil din ce in ce mai usor de recunoscut, ceea ce va duce la crestere a numarului de cazuri, in special cazuri minim simptomatice. Astfel este esential ca pacientii sa stie ca poate exista o asociere cu cancerul, desi nu aceasta este principala cauza de deces a acestor pacienti.

Bibliografie
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-celiac-disease-in-adults
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-clinical-manifestations-of-celiac-disease-in-adults
https://www.uptodate.com/contents/management-of-celiac-disease-in-adults
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-enteropathy-associated-t-cell-lymphoma