discopatie vertebra lombara 3
Discopatia lombara - lumbago si lombosciatica
Dr. Oancea Madalina Elena
Medic rezident Neurologie
Anatomie coloanei vertebrale Coloana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor. "Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica" (Schmore-Iughanns). Functii Coloana vertebrala indeplineste in organismul omului urmatoarele functii: - functia de sustinere (sustine trunchiul imprimand individului o postura caracteristica); - functia de protectie (apara maduva spinarii impotriva agresiunilor mecanice, fizice sau infectioase); - functia de mobilitate (prin complexitatea constructiei sale confera corpului posibilitatea de a se misca si de a se deplasa in spatiu); - functia morfogenetica (particularitatile mecanicii coloanei vertebrale se rasfrang asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale). Coloana vertebrala este constituita din succesiunea a 33-34 piese osoase... [continuare]
Discopatia lombara
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Discopatia in general este afectiunea discurilor intervertebrale, discuri localizate intre vertebrele coloanei vertebrale. Pentru a intelege mai bine discopatia ca si patologie,trebuie mai intai sa stim ce inseamna, ce rol are si cum este impartita in mod fiziologic coloana vertebrala. Coloana vertebrala este un element cheie al scheletului osos uman, aceasta inseamna ca ea are rol de sustinere. In functie de localizarea la care facem referire coloana vertebrala are doua portiuni mari, una fixa : coloana toracala si sacrala si 2 portiuni mobile : una cervicala si una lombara. Din cauza ca portiunile mobile sunt predispuse prin aceasta mobilitate si miscari, mai mare la erodare, in aceste doua zone, cervicala si lombara, vor aparea mai usor discopatiile. In ce priveste coloana cervicala. aceasta are 7 vertebre si este localizata imediat dupa cutia craniana, iar continuarea acesteia este reprezentata de cele 12 vertebre toracale, portiunea ulterioara la care face... [continuare]
Discopatia lombara: tratament si recuperare medicala
Dr. Alexe Raluca-Maria
Medic primar Medicina Interna, Competenta Ultrasonografie Generala
Generalitati Discopatia lombara este o afectiune caracterizata prin deteriorarea discurilor intervertebrale din regiunea inferioara a coloanei vertebrale, numita si regiune lombara. Ea apare in urma suprasolicitarii extreme si repetate a coloanei vertebrale, pe fondul tonusului muscular scazut, sedentarismului sau obezitatii. Foarte rar, boala are la baza o anomalie congenitala, ce duce la distrugerea maduvei spinarii si a radacinilor nervoase. Discopatia lombara poate da complicatii care aduc pacientul pe masa de operatie. De ce apare discopatia lombara Discul intervertebral este o structura cartilaginoasa, in interiorul careia se gaseste o substanta de consistenta unui gel, numita nucleu pulpos. Aceasta este inconjurata de o capsula fibroasa sau inel fibros. Discurile intervertebrale sunt tinute fix, la locul lor, cu ajutorul muschilor paravertebrali si a doua ligamente foarte puternice: ligamentul anterior longitudinal si ligamentul longitudinal posterior. [continuare]
Durerea de spate: cauze, simptome si solutii pentru o coloana sanatoasa
Autor: SfatulMedicului
De ce apare durerea de spate? Durerea de spate este una dintre cele mai frecvente afectiuni ale vremurilor moderne. Peste 80% dintre adulti resimt, la un moment dat, dureri la nivelul spatelui — fie lombar, toracic sau cervical. Coloana vertebrala si rolul sau Coloana vertebrala este „axa” corpului nostru: sustine greutatea, permite miscarea si protejeaza maduva spinarii. Cand muschii, articulatiile sau nervii sunt solicitati excesiv, apare durerea. Majoritatea cazurilor sunt temporare, dar daca disconfortul persista, poate indica o problema mai serioasa care necesita atentie medicala. Cauzele principale ale durerii de spate Durerea de spate poate fi cauzata de multi factori — de la efort fizic la sedentarism. Iata cele mai frecvente: 1. Tensiunea si intinderile musculare Ridicarea obiectelor grele sau miscarile bruste pot suprasolicita muschii si ligamentele spatelui. Este cea mai comuna cauza de durere lombara acuta. 2. Pozitia incorecta la birou [continuare]
Reumatismele degenerative - artroza si spondiloza
Dr. Carmen-Catalina Iorgus
Medic rezident - specialitatea reumatologie
Generalitati Artroza si spondiloza sunt considerate patologii importante in spectrul bolilor degenerative si constituie preocupari in randul populatiei cu varsta de peste 40 de ani. Simptomele majore ale bolilor degenerative sunt printre problemele care preocupa cel mai mult pe pacient , intrucat sunt frecvnete si apar la varste din ce in ce mai tinere datorita stilului de viata din ce in ce mai diferit.. Frecventa Artroza si spondiloza au existat in toate epocile si au interesat ca si astazi populatia adulta de peste 40 de ani. Deosebirea consta in aceea ca omul contemporan a carui durata medie de viata trece peste 70 de ani intampina dificultatile si disconfortul articular pe o perioada mai lunga de timp. Factori care intretin panica in randul bolnavilor Bolnavul relateaza dureri musculare sau nevralgii, care s-au reprodus fie in legatura cu modificarile meteorologice, fie dupa eforturi, expunere la frig sau umezeala. De asemenea, pacientul poate relata aparitia de... [continuare]
e nevoie de repaus la pat si de guler pt discopatia cervicala? [continuare]
buna ziua.am 39ani,in urma cu ian si jumatate am fost diagn cu discopatie lombara.de o sapt am dureri foarte mari in zona lombara mai mult pe partea dreapta,noaptea de pe la ora4 ma ridic din pat deoarece nu mai pot sta pe nici o parte de dureri.in afara de unguente ,gimnastica si antiinflamatoare nu am facut nimic binenteles din lipsa timpului.nu stiu ce sa mai fac pt a trece de aceasta criza care a aparut deoarece am facut efort fizic,va rog mult ce a-s putea sa fac?medicul mi-a spus ca daca nu am grija de mine pot face iernie de disc.oare am facut iernie de disc?discopatia lombara este periculoasa pt mine pe viitor?va multumesc.vali 68 [continuare]
Centura cu magneti pentru discopatie lombara acuta in timpul sarcinii
Buna ziua! Sunt insarcinata in luna a 8a- saptamana 34 si am dureri de spate ingrozitoare. Stiu ca acestea pot fi normale dar eu mai am si discopatie lombara acuta intre vertebrele 3 si 4 sau nu mai stiu exact cum ar trebui sa ma exprim, dar intrebarea mea este urmatoarea: Pot folosi centura cu magneti pe care o foloseam inainte sa raman insarcinata pentru a-mi ameliora durerile? Mentionez ca folosesc momentan doar centura de sarcina de la Chicco pentru sustinerea burtii si cica ar avea efecte si asupra durerilor de spate, dar dupa ce o dau jos incepe sa ma doara tare de tot. In timpul noptii nu pot dormi pentru ca trebuie sa ma intorc de mai multe ori de pe o parte pe alta, deoarece ma doare si spatele si ma dor si coapsele. mai am doar cateva saptamani pana imi voi vedea buburuza si as vrea sa treaca usor si pe cat posibil confortabil, va rog frumos da-ti-mi un sfat ca sa scap de aceste dureri insuportabile. Multumesc anticipat! cu respect, Madi. [continuare]
Discopatia lombara - lumbago si lombosciatica
noaptea nu pot sta intinsa pe nici o parte,ma doare ingrozitor coloana in zona L 3 ,L4 .nu pot inspira de durere.nu imi amorteste piciorul sau mana.iau midocalm si fenilbutazona si mi se pare insuficient.Ce ma fac doctore? [continuare]
Dureri insuportabile, va rog sa ma ajutati/indrumati.
Ma numesc Laura am 23 de ani 58 kg, 1,58 m si am fost diagnosticata cu scolioza toracala dextro convexa in jumatatea superioara si dextro concava in jumatatea inferioara, se observa rectitudine de profil, atat coloana toracala cat si cervicala sunt foarte drepte. La cervicala vertebrele C3,C4, C5 si C6 sunt umpic pensate ( ce indica spondiloză cervicala in stadiu incipient). la lombar apare o pensare discala posterioara ( discopatie toraco-lombara). Cat de grav este si ce fel de tratament este necesar ? Mentionez faptul ca problemele au inceput in urma cu 6 luni doar lombar aveam o umflatura dar fara dureri de 2 luni au inceput durerile toracale si cervicale cea ce ma determinat sa merg la un consult amanuntit. Va multumesc anticipat ! [continuare]
Sunt de la rupea ma numesc Suciu Maria am discopatie lombară și cervicala(distribuire de la ramura C6 lombagi recurente cu radiera cu la nivelul membru inferieorior stâng cu distribuție radicular (L5) Diagnostic CL sintrom radicular mudilocular cu sensibilitate, Lasueguela 45 de grade pe stânga) ce înseamnă, ce am la spate mai exact...? [continuare]
buna ziua! am ceva probleme cu spatele(probabil am vreo vertebra deplasata). in momentul in care ma prind cu mainile de o bara si stau asa un timp(restul corpului atarnand) la un mom simt o durere in partea lombara(fac acest lucru pentru a-mi itninde spatele de obicei cand am ora de sport, etc). Ar trebui sa nu ma mai intind asa? Am voie sa fac flotari si genoflexiuni? (ma refer sa le fac pana la epuizare) - nu am consultat inca un medic [continuare]
sufar de spondiloza cervicala ! ce medicamente homeopate ar trebui sa iau???? discopatie [continuare]
Tatal meu are 52 de ani si 30 de ani de munca. In luna decembrie 2010 a fost diagnosticat cu multiple hernii de disc (in numar de 4) , in care cea mai grava la vertebrele L4-L5 operabila. Cu noile conditii de pensionare pentru invaliditate, ma puteti lamuri si pe mine daca se incadreaza ? Va multimesc anticipat Mihaela [continuare]
buna seara.de cateva zile am facut un RMN si imi scrie asa in rezultate: RM LOMBARA Degenerarea incipienta a discurilor intervertebrale L3 si L4 care apar usor hiposemnal T2. Mici hernii intrasomatice in platourile vertebrale L4 si L5 si T11. Minime prolapsuri discale L3 si L4 fara compresiuni radiculare si fara stenoze foraminale. Fara stenoze de canal spinal. Modificari degenerative interfatetare L3-L5. Fara fracturi si fara formatiuni tumorale. Concluzie: Minime prolapsuri discale L3-L4 fara compresiuni radiculare si fara stenoze foraminele Mentionez ca pe mine ma doare spatele si cateodata durerea merge in piciorul stang. Ce interpretare dati acestor rezultate la RMN? Va multumesc [continuare]
Buna ziua, as vrea sa stiu ce inseamna acest rezultat RMN : Examinarea RM nativa a coloanei lombare evidentiaza: Fara modificari de aliniament al corpilor vertebrali lombari. Fara modificari patologice de semnal la nivelul maduvei osoase a corpilor vertebrali lombari. Hemangioame in corpii vertebrali D10, D12. Hernii intrasomatice in platourile D9-L4. Artroza interapofizara etajata . Ingustari discale dorsal inferior. Debord discal posterior L4-L5, cu ingustare foraminala usoara bilaterala si atingere radiculara stg. Fara stenoza de canal vertebral lombar. Con medular la L1. Concluzie : Debord discal posterior L4-L5, cu ingustare foraminala usoara bilaterala si atingere radiculara stg. Multumesc. [continuare]
Unde as putea efectua o vertebroplastie? si cam cat ar costa?
am facut o examinare IRM coloana cervicala cu substanta de contrast IV.Rezultatele au fost:.Secvente efectuate:sagital T2,STIR,T1,T1 fat sat postcontrast iv,axial T2. Rectitudinea coloanei cervicale. Angiom atipic corp vertebral C5 (in hipersemnal STIR,hiposemnal T1,negadofil) Fara modificari de semnal T2,fara prize patologice de gadolinium la nivelul maduvei cervicale. Fara modificari de semnal STIR la nivelul corpilor vertebrali si discurilor intervertebrale cervicale. Discreta protruzie discala C6,necompresiva. Concluzii:Coloana cervicala cu modificari degenerative incipiente.Fara compresiuni radiculare cervicala. In urma acestei examinari am mers la un medic specializat in ortopedie-traumatologie si mi-a recomandata fizioterapie.am facut pana acum 5 sedinte,mai am inca 5 la SOTRM Eforie Sud( fac CDD,UUS,RUS,MDF,Ionizari ).mia zis ca am discopatie cervicala si mi-a prescris Katadolon(pe care nu l-am gasit in farmaci),Milgamma,Gabaran si Coxtral.dupa aceste tratamente mi-a... [continuare]
Dureri de spate cu prelungire pana pe fesa si picior
Buna ziua! Am 19 ani si din luna februarie au inceput treptat dureri de spate, in zona dreapta-lombara, pana nu am mai putut avea stabilitate in piciorul drept si acestea s-au accentuat incat am stat si la pat vreo 3 sapt.Durerile mergeau pe partea dorsala a piciorului, cu senzatia ca focarul de durere se "muta" din fesa in spate si invers, sau mai jos, chiar si pe coapsa. Cu antiinflamatoare(refen), injectii (dexametazona, xefo,tador), supozitor diclofenac am reusit sa ameliorez durerea, insa aceasta s-a calmat pt a putea merge, abia dupa ce am facut 10 sedinte de fizioterapie. A fost mai bine o perioada, nu am mai schiopatat, insa mersul tot schimbat a fost. Eu am impresia ca merg normal, dar nu calc cu aceeasi intensitate in piciorul drept ca in cel stang. Acum durerile de spate au revenit si nici nu mai pot merge mult pt ca, dupa o perioada de mers continuu, simt mereu in spate ca o taietura ce traverseaza partea dreapta (unde normal am avut probleme) pana peste coloana si... [continuare]
BUNA ZIUA, DURERE ZONA LOMBARA (CHIAR SI LA DEFACATIE DIN CAUZA EFORTULUI) +DURERE SI AMORTEALA MEBRU STANG (SOLD,GAMBA SI TALPA). ACESTE SIMTOME AU INCEPUT IN URMA CU MAI BINE DE UN AN,DOAR CA AU DURERILE AU FOST SUPORTABILE, PANA PRIN OCTOMBRIE ANUL TRECUT(2013). CAND DURERILE AU FOST DIN CE IN CE MAI PROFUNDE SI IMI AMORTEA SI PICIORUL FOARTE TARE MI-AM LUAT INIMA IN DINTI SI AM MERS LA MEDICUL DE FAMILIE (JOI 30.01.2014). DIAGNOSTIC PREZUMTIV: LUMBAGO CU SCIATICA, TRATAMENT: 10 ZILE FLAMEXIN SI MYDOCALM TRIMITERE LA BALNEOLOGIE. AMELIORARE???... APROX. 2-3 ORE DUPA ACEST TRATAMENT. DIN CONTRA NOAPTEA SI DIMINEATA DURERILE ERAU GROAZNICE INSUPORTABILE DIN 03.02.2014 CONCEDIU MEDICAL :( AM FACUT ANALIZE DE SANGE CARE AU IESIT SUPER OK SI O RADIOGRAFIE LA CARE DIAGNOSTICUL A FOST : 1.SCOLIOZA DEXTROCONCAVA, 2 SPINA BIFIDA S1, 3.PENSAREA PASTERIOARA A SPATIULUI ARTICULAR INTERVERTEBRAL :( LA CONSULTUL DNEI BALNEOLOG: IN 13.02.2014 (ATUNCI AM PRINS LOC LA... [continuare]
BUNA ZIUA, DURERE ZONA LOMBARA (CHIAR SI LA DEFECATIE DIN CAUZA EFORTULUI :D) +DURERE SI AMORTEALA TOT MEMBRU STANG . ACESTE SIMTOME AU INCEPUT IN URMA CU MAI BINE DE UN AN,DOAR CA AU DURERILE AU FOST SUPORTABILE, PANA PRIN OCTOMBRIE ANUL TRECUT(2013). CAND DURERILE AU FOST DIN CE IN CE MAI PROFUNDE SI IMI AMORTEA SI PICIORUL FOARTE TARE MI-AM LUAT INIMA IN DINTI SI AM MERS LA MEDICUL DE FAMILIE (JOI 30.01.2014). DIAGNOSTIC PREZUMTIV: LUMBAGO CU SCIATICA, TRATAMENT: 10 ZILE FLAMEXIN SI MYDOCALM TRIMITERE LA BALNEOLOGIE. AMELIORARE???... APROX. 2-3 ORE DUPA ACEST TRATAMENT. DIN CONTRA NOAPTEA SI DIMINEATA DURERILE ERAU GROAZNICE INSUPORTABILE DIN 03.02.2014 CONCEDIU MEDICAL :( AM FACUT ANALIZE DE SANGE CARE AU IESIT SUPER OK SI O RADIOGRAFIE LA CARE DIAGNOSTICUL A FOST : 1.SCOLIOZA DEXTROCONCAVA, 2 SPINA BIFIDA S1, 3.PENSAREA PASTERIOARA A SPATIULUI ARTICULAR INTERVERTEBRAL :( LA CONSULTUL DNEI BALNEOLOG: IN 13.02.2014 (ATUNCI AM PRINS LOC LA CONSULTATIE... [continuare]
Ma doare suportabil piciorul drept,imi amorteste în jurul genunchiul drept . Am făcut radiografie si rezultatul este : Ger.sold drept(AP) : hipertrofia sprâncene acetabulare drepte. Spațiul articulat coxofemural drept este pastrat. R_7_CExamen radiologic coloana vertebrală lombosacrala :Rgr. coloana lombosacrala (APsiLL) : scolioza liberă dextroconcava. Rotatiein ax.Atenuarea lardozei plimbare.Contractura musculara paravertebrala lombara.Anterolisteza L3 pe L4(5mm)L4 pe L5 (8 mm).Spondiloza lombara( cu osteoporoza anterolaterala).Discopatie L3-L4-5-S1 D.A.P =11,47 Cu x. cnp. [continuare]
RMN coloana, Lonbara Nativ Spatiul D12 -L1 - deshidratare discala, fara protruzie discala, fara conflict radicular Spatiul L1 - L2 - deshidratare discala, fara protruzie discala, fara conflict radicular Spatiul L2 - L3 - fara protruzie discala, fara conflict radicular Spatiul L3 - L4 - deshidratare discala, fara protruzie discala, fara conflict radicular Spatiul L4 - L5 - deshidratare discala, fisura intradiscala si debord discal posterior 2-3 mm, fara conflict radicular Spatiul L5 - S1 - pensare de spatiu, deshidratare discala, modificari degenerative tip Modic 2, debord discal posterior median si paramedian bilateral si foraminal dreapta 6mm, ce determin conflict pe radacinile S1 bilateral intrarahidian si L5 dreapta intraforaminal Hemangiom de 10 mm diametrul la nivelul corpului vertebral L1, discret hipersemnal T1, T2, izosemnal STIR Concluzie Discopatie lombara joasa la nivel L5 - S1cu debord discal posterior median si paramedian bilateral si foraminal dreapta 6... [continuare]
Va rog sa mi dați o interpretare a acestui rmn!?
Examenul IRM efectuat nativ releva: IRM coloana cervicala: Corpuri vertebrale cervicale in ax; Modificari de statica vertebrala constand in rectitudinea segmentului vertebral cervical, cu tendinta de inversare a curburii fiziologice cervicale si minima scolioza dextroconcava cu centraj C4; Minim edem la nivelul platourilor vertebrale adiacente discurilor intervertebrale C4-C5, C5-C6, C6-C7; Osteofite anterioare la nivelul corpurilor vertebrale cervicale, cu formare de punti interosoase C5-C6, C6-C7; Degenerescenta hidrica discala etajata la nivel cervical, cu reducerea inaltimii discurilor intervertebrale C5-C6, C6-C7; Protruzie discala circumferentiala C4-C5, cu amprentarea sacului dural, fara conflicte disco-radiculare; Hernie de disc paramediana si foraminala dreapta C5-C6, cu compresia sacului dural si conflicte radiculare foraminal si intracanalar dreapta; Protruzie discala circumferentiala C6-C7, cu compresia sacului dural si conflicte radiculare... [continuare]
am lipite doua vertebre (3si4)ce medicamente sa iau sa mi atenueze durerile? [continuare]
daca cu diagnosticul de discopatie lombara care dateaza ce catvia ani buni mai bine de 10 de cand am diagnostucul, si cu ulcer dodenal pe baza nervoasa si cu insuficienta renala de 30 de ani [continuare]
Examenul IRM nativ+civ al coloanei cervicale evidentiaza: Absenta anomaliilor la nivelul jonctiunii cranio-cervicale. Corpuri vertebrale cu inaltime normala; spondiloza anterioara incipienta C5 si C6. Rectitudinea coloanei in plan sagital cu tendinta la inversarea curburii fiziologice avand centrare pe vertebra C4. Degenerare discala C3-C4 cu minima bombare, in asociere cu osteofite corporeale postero-laterale ce determina stenoza foraminala bilaterala (~ 25% ). Degenerare discala C6-C7 cu debord circumferential (~2mm), ce amprenteaza sacul dural, in asociere cu osteofite corporeale postero-laterale ce determina stenoza foraminala bilaterala (~ 33% ). Ligamente galbene cu aspect normal. Absenta anomaliilor de semnal la nivelul cordonului medular. Fara priza patologica a SDC. CONCLUZII: Spondilo-discartroza C3-C4 si C6-C7. Examenul IRM nativ+civ al coloanei lombare evidențiază: Capătul terminal al conului medular localizat la nivelul unui plan ce trece prin platoul... [continuare]
Buna seara, Va rog sa ma ajutati si pe mine cu interpretarea IRM coloana lombara. Mentionez ca am varsta de 46 ani. Va prezint ce scrie pe fisa de concluzii. DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: discopatie lombara Examinarea IRM coloana vertebrala lombara si toracala nativ: saf T1, sag T2, sag STIR, cor T2 si ax T2 FSE evidentiaza: - rectitudinea coloanei vertebrale lombare; -vertebre lombare cu amprente discale lombar inferior, fara modificari de semnal; -spatiile discale intervertebrale L5-L5-, L5-S1 cu dimensiuni diminuate, discurile intervertebrale cu semnal neomogen, deshidratate; -la nivel L4-L5 protruzie discala circumferentiala, amprentare sac dural versant anterior, stenoza canal rahidian lombar, contact discal cu radacinile L4 intra si extraforaminal bilateral; -la nivel L5-S1 protruzie discala circumferentiala, sac dural amprentat versant anterior, contact discal cu radacinile L5 extraforaminal; -fara modificari de semnal con medular, fillum terminale; -glob... [continuare]
Buna seara! Acum doua saptamani m-am confruntat cu o situatie inedita: m-am trezit dimineata, iar cand am coborat din pat a inceput sa se invarta totul in jurul meu cu o viteza ametitoare; am si vomitat de cateva ori; nu m-a durut nimic, doar ca simteam capul cam greu. Daca stateam culcata cu fata in sus, era bine, dar daca incercam sa ma intorc pe partea stanga, atunci se declansa din nou ameteala. Era ca si cum as fi apasat pe un buton si totul incepea sa se invarta in jurul meu, intotdeauna spre stanga si din ce in ce mai repede. Episoadele au continuat si urmatoarele doua zile, dar din ce in ce mai rar si mai putin intense. Sa fi fost de vina exploziile solare?! [continuare]
Am efectuat investigatii medicale recente la spitalul militar din Iasi. Am fost diagnosticata cu hernie de disc cervicala C6-C7, in urma RMN. Intrebarea mea este daca purtarea unui guler cervical sau a unui colier tip minerva este de bun augur. Mentionez ca lucrez foarte mult la calculator atat la servici cat si acasa. [continuare]
As indrazni sa va intreb cat la % sunt sanse de reusita,si cat la % sunt sanse sa raman paralizata?!am scolioza in C,am 2 anestezii totale in coloana,iar inca vre-o 3 locale.am 20 de ani si as dorii mai multe informatii,m-as fi gandit sa fac operatie ! [continuare]
- « Pagina precedenta
- Pagina urmatoare »
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Neurologie , Neurologie pediatrica , Neurochirurgie .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter