simptome ale cancerului de col uteri
Care sunt semnele precoce ale cancerului de san?
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Cand apare cancerul mamar Cancerul de san apare atunci cand celulele din sanul tau cresc si se divid intr-un mod necontrolat, creand o masa de tesut numita tumoare. Semnele cancerului de san pot include simtirea unui nodul in san, experimentarea unei schimbari in dimensiunea sanului si observarea unor modificari ale pielii de pe sani. Mamografiile pot ajuta la depistarea precoce. Ce este cancerul de san? Cancerul de san isi are originea in tesutul mamar. Apare atunci cand celulele mamare se modifica (se schimba) si cresc fara control, creand o masa de tesut (tumoare). Ca si alte tipuri de cancer, cancerul de san poate invada si creste in tesutul din jurul sanului. De asemenea, poate calatori in alte parti ale corpului si poate forma noi tumori. Cand se intampla acest lucru, se numeste metastaza. Cine este afectat in principal de cancerul de san? Cancerul de san este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer in randul femeilor, al doilea numar dupa cancerul de piele. Cel... [continuare]
Manifestarile neoplazice, primele semne ale cancerului
Dr. Alexandru Gabriel Berescu
Medic rezident Oncologie medicala
Ce sunt manifestarile neoplazice Manifestarile paraneoplazice reprezinta consecinte indirecte ale existentei unui cancer, astfel acestea nu sunt datorate unor modificari locale datorate tumorii. Ele apar fie datorita unor molecule secretate de catre tumora, fie datorita unui raspuns anormal al sistemului imun impotriva unor structuri proprii ale organismului. Manifestarile cancerului Uneori pot sa fie primele manifestari ale cancerului, aceasta situatie putand sa apara in chiar pana la 60% din cazuri. Apar la 8-20% din pacientii cu cancer. Se dezvolta pe o perioada de cateva zile pana la cateva saptamani. Afecteaza ambele sexe in mod egal. Cele mai frecvente cancere asociate cu aceste manifestari sunt: cancerul de san, cancerul de plaman (in special cel microcelular), cancerul de stomac, cancerul de prostata, cancerul de pancreas, cancerul de rinichi. Apar indiferent de stadiul bolii, de cele mai multe ori nu exista legatura cu severitatea cancerului si nici nu modifica... [continuare]
Primele semne ale cancerului de san - cand sa mergi la medic
Dr Alexandra-Elena Bolohan
Medic rezident medicina de familie
Ce este cancerul de san? Cancerul de san apare ca urmare a cresterii anormale si necontrolate a celulelor din tesutul mamar. Desi atat barbatii, cat si femeile pot fi diagnosticate cu cancer de san, incidenta este mai mai ridicata in randul femeilor. Tipologie Exista mai multe tipuri de cancer de san, care sunt de obicei clasificate in functie de locul in care cancerul isi are originea in tesutul mamar. Cele doua regiuni principale in care poate incepe cancerul de san sunt canalele galactofore (carcinomul ductal) si lobulii (carcinomul lobular), desi poate afecta si alte parti ale sanului. Cancerul de san poate varia de la non-invaziv (celulele canceroase raman in locatia lor originala) la invaziv (celulele canceroase se raspandesc in tesuturile inconjuratoare). Este esential sa se recunoasca semnele si simptomele precoce pentru a se asigura un diagnostic si un tratament precoce. Localizarea, tipul si stadiul cancerului influenteaza care simptome apar primele... [continuare]
Semne timpurii ale cancerului
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Anual, in lume apar peste 1,5 milioane de noi cazuri de cancer, multe dintre ele fiind depistate tardiv. Exista insa semne timpurii, care pot indica prezenta de celule canceroase in organism. Iata despre ce este vorba. Modificari ale sanilor Autoexaminarea sanilor este primul pas care te poate ajuta in depistarea cancerului mamar in faze incipiente. Cei mai multi dintre nodulii care apar la nivelul sanilor nu sunt cancerosi, insa nu trebuie sa ii neglijezi, ci sa mergi imediat la medic daca ti-au aparut astfel de modificari. De asemenea, daca apar alte modificari, precum mameloane care sa se afunde spre interiorul sanului, roseata la nivelul mamelonului sau pe piele, poate fi un semnal de alarma. Si prezenta unor bubite pe pielea sanilor poate indica prezenta unui cancer de san. De asemenea, daca sanii incep sa se umfle, fara ca tu sa fii insarcinata, cat si sa se pigmenteze pe anumite zone, poate fi semn timpuriu al unui cancer. Mai pot aparea, de asemenea,... [continuare]
6 cauze principale ale cancerului
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Cancerul reprezinta principala cauza a mortii la nivel mondial. Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii, cancerul de plamani, de stomac, ficat, colon si san cauzeaza cele mai multe decese anual. Se estimeaza ca, in 2020, atunci cand populatia lumii va ajunge la 7,5 miliarde de persoane, aproximativ 15 milioane vor suferi de cancer. Ce este cancerul Cancerul reprezinta o grupa de boli cauzata de cresterea necontrolata a celulelor. Aceasta dezvoltare este declansata de mutatii, de schimbari la nivelul AND-ului, care afecteaza genele, astfel incat determina inmultirea celulelor canceroase. O alta cauza care declansaza cancerul o reprezinta factorii de mediu: dieta, radiatiile, infectiile etc. Exista peste 100 de tipuri de cancer. Tumori maligne vs. tumori benigne Celulele se divid in mod normal atunci cand organismul are nevoie. Insa, atunci cand ele se inmultesc fara sa fie necesar, se formeaza o masa de tesut suplimentara numita tumora. Tumora... [continuare]
Metode de screening ale cancerului bucal
Autor: SfatulMedicului
Ce este screeningul cancerului bucal Screening-ul cancerului bucal sau oral reprezinta metoda de a identifica semnele de cancer la nivelul cavitatii bucale din timp, atunci cand boala este inca in stadiu incipient. Prin examinarile si consulturile de tip screening sunt prevenite numeroase complicatii si se reduce numarul de cazuri de cancer avansat, nevindecabil. Despre cancerul oral Cancerul oral include tumorile maligne de la nivelul gurii, mandibulei si limbii. Astfel, regiunile ce vor fi examinate in timpul unui examen de screening pentru cancerul oral sunt: • Obrajii exteriori si interior • Palatul si ,,podeaua’’ cavitatii bucale • Gingiile • Buzele • Limba • Amigdalele Importanta screening Cancerul bucal este un cancer comun dintre cele ale capului si gatului, afectand persoane din intreaga lume. Aproximativ 54.000 de persoane din America primesc diagnosticul de cancer oral sau orofaringian, in fiecare an. Acest tip de cancer are o rata de... [continuare]
Principalele simptome ale mucoviscidozei (fibroza chistica)
Dr. Livia Claudia Todireasa
Medic specialist medicina de familie
Ce este fibroza chistica Mucoviscidoza este cunoscuta si sub numele de fibroza chistica dupa denumirea anglo-saxona si reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni cu transmitere autozomal recesiva. Fiind considerata o maladie extrem de complexa ce poate afecta toate organele interne cu exceptia creierului, cauza principala ar fi defecte multiple la nivelul genei CFTR ce codifica anumite proteine ale canalelor de clor de la nivelul membranei celulelor epiteliale. Afectarea functiei canalelor de clor duc la o suferinta generala a glandelor exocrine, predominant cele secretoare de mucus,ducand la aparitia unei boli multi-sistemice ce afecteaza in principal sistemul respirator, apoi tractul gastro-intestinal si celelalte organe. Scurt istoric al mucoviscidozei Primele informatii legate de aceasta patologie au fost descrise in anul 1938 de catre Dorothy Andersen, care a reusit la vremea aceea sa descrie modificarile pancreatice ale pacientilor si le-a corelat cu un defect... [continuare]
Simptome ale bolilor parazitare sau cum se manifesta infectiile cu paraziti
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generaliati Parazitii sunt organisme care folosesc alte corpuri care au viata pentru a se hrani si a supravietui. Exista trei tipuri de paraziti care cauzeaza boli la oameni: - protozoare - organisme unicelulare - helmintii sau viermi intestinali - organisme pluricelulare - ectoparaziti - parazitii externi care traiesc pe suprafata pielii. Deoarece protozoarele se pot multiplica in organismul uman, este suficient doar un singur invadator pentru a se declansa o infectie grava. Paratitii pot supravietui la om in: - sange - tesut - intestine - sistemul limfatic. De asemenea, parazitii pot cauza o reactie la nivelul pielii, sub forma unei eruptii cutanate. Parazitii se pot transmite de la o persoana la alta prin: - alimente - fecale - apa - animale - muscaturi de insecte - transfuzie de sange. Tipuri de paraziti Exista numeroase tipuri de paraziti care infecteaza oamenii provocand boli. Malaria fiind una din cele mai frecvente infectii, de... [continuare]
Cauze si simptome ale nivelelor anormale de catecolamine
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Ce sunt catecolaminele? Catecolaminele sunt hormoni produsi de catre creier, tesut nervos si glandele suprarenale. Catecolaminele sunt eliberate in sange ca raspuns pentru stresul fizic sau psihic si sunt responsabile pentru raspunsul „lupta sau fugi” al corpului. Nivelul neobisnuit de mare sau de mica al unei singure catecolamine in sange poate cauza probleme de sanatate. Dezechilibrul mai multor catecolamine poate indica o problema medicala serioasa. Cum functioneaza catecolaminele? Catecolaminele sunt hormoni care functioneaza si ca neurotransmitatori. Hormonii sunt substante chimice care circula prin sange. Glandele endocrine si sexuale secreta o varietate de hormoni care ajuta la reglarea atat a organelor, cat si a celulelor si tesuturilor. Neurotransmitatorii sunt si ei substante chimice, dar se gasesc doar in celulele nervoase si circula prin sinapse (regiunea de comunicare dintre doi neuroni). Neurotransmitatorii sunt produsi ca raspuns la impulsurile electrice... [continuare]
5 simptome ale hemoroizilor care nu trebuie neglijate
Dr. Laura Ghita
Medic specialist Chirurgie Generala
Generalitati Cu toate ca sunt extrem de comuni, hemoroizii sunt inca un subiect tabu. Pacientii se feresc sa vorbeasca despre aceasta problema, de teama ca ar putea fi judecati sau ca ceilalti ar rade de ei. Din pacate, jena resimtita de catre pacientii cu hemoroizi ii impiedica pe acestia sa vorbeasca si cu medicul avizat, singurul care le poate oferi tratamentul adecvat. Ce sunt hemoroizii? Hemoroizii sunt vasele de sange care vascularizeaza canalul anal si care au fost dilatate din cauza unor factori precum: constipatia, statul pe scaun pe perioade foarte lungi, sarcina, sedentarismul, obezitatea, alimentatia incorecta. Acestia pot fi de doua feluri: - Hemoroizi interni - se afla in interiorul canalului anal si nu provoaca dureri; - Hemoroizii externi – se afla si ei in interiorul anusului, dar se pot exterioriza si in acest caz sunt durerosi. Vizita la medicul specialist este primul pas pe care trebuie sa il faci odata cu aparitia primului simptom al... [continuare]
Screeningul cancerului de col uterin
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Screeningul consta in cautarea cancerului inainte de aparitia simptomelor. Acesta poate detecta cancerul intr-un stadiu precoce. Cand celulele tumorale sunt detectate precoce, cancerul este mai usor de tratat. La momentul aparitiei simptomelor este posibil ca celulele maligne sa fie deja raspandite. Oamenii de stiinta incearca sa inteleaga mai bine predispozitia unor persoane la anumite tipuri de cancere. De asemenea se studiaza ce fel de lucruri din jurul oamenilor si faptele acestora pot duce la cancer. Aceasta informatie ajuta medicii sa cunoasca caror persoane li se recomanda sa faca teste screening pentru cancer, ce teste trebuie folosite si cat de des trebuie facute. Este important de retinut ca medicul care recomanda un test screening pentru cancer nu se gandeste ca pacientul are cancer. Testele screening se fac in momentul in care pacientul nu prezinta simptomatologie. Daca rezultatul unui test screening este anormal este nevoie de mai multe... [continuare]
Aspecte diagnostice si terapeutice ale cancerului endometrial
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Cancerul endometrial este un tip de cancer ce afecteaza mucoasa interna a uterului, numita endometru. Cancerul de endometru este cel mai frecvent tip de cancer uterin. Simptome Cel mai intalnit simptom al cancerului endometrial este sangerarea vaginala neobisnuita. Acest simptom apare adesea ca facand parte din procesul normal de instalare al menopauzei, dar, cu toate acestea, medicul trebuie sa fie informat pentru a putea exclude orice afectiune ce ar putea pune viata in pericol. Sangerarea postmenopauza este definita ca sangerarea ce apare dupa 12 luni de absenta a perioadelor menstruale, la femei cu varste caracteristice menopauzei. Medicul trebuie anuntat daca apar sangerari postmenopauza, pentru a verifica motivul aparitiei lor. Alte simptome pot include: - Scurgeri clare sau albicioase, dupa menopauza; - Sangerari in afara menstruatiei sau menstruatii care dureaza perioade foarte lungi; - Sangerari puternice si de durata; - Sangerari frecvente, mai ales... [continuare]
Cancerul de col uterin: de ce este importanta masa musculara
Autor: SfatulMedicului
Ce este cancerul de col uterin Cancerul de col uterin este o afectiune maligna care se dezvolta in celulele colului uterin, partea inferioara a uterului care face legatura cu vaginul. Acesta este, de obicei, cauzat de infectii persistente cu anumite tipuri de virus papilloma uman (HPV). Cum se manifesta? In fazele incipiente, cancerul de col uterin poate sa nu prezinte simptome, insa, pe masura ce progreseaza, pacientele pot experimenta sangerari vaginale anormale, dureri pelviene sau disconfort in timpul actului sexual. Mecanismul celular al cancerului de col uterin implica modificari ale ADN-ului celulelor cervicale, determinandu-le sa creasca si sa se divizeze necontrolat. Acest proces poate duce la formarea de tumori si poate permite celulelor canceroase sa se raspandeasca in alte parti ale corpului. Diagnosticul cancerului de col uterin se bazeaza pe o serie de investigatii, inclusiv testele Papanicolau, colposcopia si biopsia. Simptomele frecvent asociate... [continuare]
Profilaxia cancerului de col uterin
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Medicii nu pot explica intotdeauna de ce unele persoane fac cancer si altele nu. Oamenii de stiinta au studiat modele generale de persoane cu cancer pentru a observa care din lucrurile si actiunile oamenilor cresc riscul de a dezvolta cancer. Orice factor care creste sansa unei persoane de a dezvolta o boala se numeste factor de risc; orice scade sansele de a dezvolta o boala se numeste factor protector. Factori de risc Unii factori de risc pot fi evitati dar foarte multi nu. De exemplu, desi persoana poate decide sa renunte la fumat, nu poate alege genele mostenite de la parinti. Amandoua, fumatul si mostenirea unor gene pot fi considerate factori de risc pentru cancer dar numai fumatul poate fi evitat. Profilaxia inseamna evitarea factorilor de risc si stimularea celor protectori care pot fi controlati astfel incat sa scada sansele de a dezvolta un cancer. Desi multi factori de risc pot fi evitati, este important sa se retina faptul ca... [continuare]
Generalitati Majoritatea femeilor cand se gandesc la posibile afectiuni ce pot aparea la nivelul sanilor, de fapt, se gandesc la cancer mamar. Motiv pentru care este esential ca atat femeile, cat si barbatii sa stie ca sunt si alte afectiuni grave, cu o frecventa mai ridicata de care oamenii trebuie sa isi faca griji. Fiecare glanda mamara este alcatuita din 15-20 lobi, iar la randul lor lobii sunt formati din segmente mai mici numiti lobuli. Lobulii sunt alcatuiti din bulbi (aglomerari de celule) care produc laptele. Lobii, lobulii si bulbii comunica intre ei prin ducte, care ajung la nivelul mamelonului. Spatiile dintre lobuli si ducte sunt umplute cu grasime. In interiorul sanilor nu exista muschi, acestia fiind situati sub glanda mamara, acoperind coastele. Caracteristicile sanilor la femei se pot schimba in fiecare luna in timpul ciclului menstrual, dar acestea pot aparea si la femeile in varsta, din cauza dezechilibrului hormonal. Cu ani in urma, afectiunile... [continuare]
Generalitati Cea mai cunoscuta si discutata cauza a cancerului de piele este expunerea neprotejata si prelungita la razele ultraviolete, fiind totodata factorul major de imbolnavire cu risc cumulativ acesta creste direct proportional cu interactiunea directa a pielii cu soarele. In fiecare an, peste 3,5 milioane de cazuri de cancer de piele cu celule bazale sau scuamoase sunt inregistrate doar in SUA, unde 9.000 de oameni mor anual din pricina cancerului melanomic si alte 2000 din cauza cancerului cutanat nonmelanomic. Chiar si asa, razele UV nu sunt singurele cauze ale afectiunii ce sta la baza milioanelor de decese anuale. Tatuajele, anumite substante chimice nocive, o serie de boli sau expunerea in fata unor tipuri de becuri asa-zis prietenoase cu mediul sunt factori importanti care cresc riscul declansarii cancerului de piele. Frecventarea solarelor care ofera bronz artificial este, de asemenea, o cauza extrem de raspandita a bolii. Cauze mai putin cunoscute ale... [continuare]
Generalitati Cataracta reprezinta o afectiune oftalmologica destul de frecvent intalnita, in special la populatia varstnica, care provoaca o scadere progresiva a acuitatii vizuale din cauza pierderii transparentei cristalinului. Aceasta pierdere poate fi provocata atat de varsta inaintata (degradarea fiziologica a tesutului cristalinului), cat si de accidente sau traumatisme la nivelul ochiului care pot afecta direct cristalinul. Exista si anumite boli genetice care, in afara de efectele asupra sanatatii generale sau a unui anumit organ tinta, pot creste riscul dezvoltarii cataractei. Cauze diverse sunt descrise in literatura medicala ca avand o contributie importanta la dezvoltarea cataractei, printre care si interventiile chirurgicale repetate la nivel ocular, alte boli oftalmologice sau medicale, cum ar fi diabetul zaharat. Folositi cristalinul ochiului in fiecare zi pentru o multime de activitati, de la citit, la condus, la privitul cerului. Odata cu varsta,... [continuare]
A 37 de ani si anul trecut in vara am avut scurgeri de singe dupa contact sexual.Am fost la trei medici si am primit 3 diagnostice.Primul mi-a dat tratament cu orgametril dar mi-a dereglat de tot ciclul si nu mi-a rezolvat problema.Al doilea mi-a dat o serie de medicamente printre care si antibiotice si in urma analizelor pe care le-am facut la sfirsitul tratamentului mi-a dat trimitere la Cluj(suspect cancer col uterin)-rezultat papanicolau prost.La al trilea medic mi s-a spus ca problemele le am de la o raceala foarte puternica netratata si in urma tratamentului cu cervucid testul papanic. a iesit bun si problemele mi-au disparut .... pina acum cind din nou au aparut.Ce ma sfatuiti ? Credeti ca este necesara o laparoscopie?La consultatia normala nu mi-a gasit nimeni nici o rana.Nu stiu ce investigatii sa mai fac sa reusesc totusi fara operatie. [continuare]
Buna ziua, acum aproximativ 3 saptamani mama mea a fost diagnosticata cu neoplasm col uterin ST IIIB.Hidronefroza dreapta.De 1 saptamana si 2 zile face radioterapie la fundeni.In urma cu o luna a facut o colonoscopie pentru ca era foarte constipata, dupa colonoscopie constipatia s-a accentuat.De o saptamana de cand a inceput razele se simte din ce in ce mai rau...asta din cate am inteles este de asteptat,dar nu poate manca nimic, orice mananca ori se baloneaza ori vomita. Este posibil sa existe alte complicatii ? sau totul se trage de la cancer ? cam dupa cat timp se poate simti mai bine sau daca exista un tratament pe durata razelor sa ii aline putin durerea. Astept sfatul dvs.. Va multumesc. [continuare]
Simtome dupa operatie de cancer la col uterin
recuperare dupa operatie de cancer la coi uterin externata de 3 zile dupa operatie de carcinoma unde sau scos tot inclusiv noduli limfatici uter ovare are dureri abdominale si nu a iesit sa faca scaun crampe si aier an burta va rog sa ami spuna cineva ce sa facem multumesc e normal sau care sant simtomele care apar dupa un asfel de intervent multumesc mult scz este frt tanara 28 ani [continuare]
Buna ziua va rog sa imi interpretati si mie acest rezultat, HPV 3 tulpini 31,58,68 (test Hpv efectuat inaintea biopsiei) biopsie : Fragmente de col discret infiltrat inflamator cronic nodular in corion si zone de displazie simpla cu marcata acantoza si prezenta de koilocite la nivelul epiteliului exocervical Va rog mult spuneti-mi daca exista tratament [continuare]
cancerul pulmonar este contagios prin contact sexual? [continuare]
Ce tratament se recomanda pentru cancerul de col uterin?
Carcinom scuamos cheratinizant al colului uterin si metastaze ganglionare LA: 2ggl pozitivi, st.IVB. Radio-chimiotratat in 2009. In 2012 CT evidentiaza adenopatie retrocrurala de 1.8 cm si adenopatii lomboaortice de 1,9 cm. S-a efectuat chimioterapie 6 cicluri cu Paclitaxel+Carboplatin. Rezulta remisie partiala. Mai am alte sanse de tratament, care sa dea rezultate mai bune? [continuare]
Cancerul de col uterin este curabil daca este detectat devreme
am facut testul si am descoperit ca am celule modificate acum astept sa i-mi vina rezultatul la genotipare.ma costat 3 mil .nu e asa de mult in comparatie cu stresul.e cumplit.nu stiu ce ma asteapta dar sper sa rezist .va multumesc [continuare]
in urma biopsiei unei rude apropiate a iesit:Fragmente endocervicale cu aspect de carcinom bine-moderat diferentiat, mucus, infiltrat, inflamator, cronic. Fragmente endometriale cu arii ceva mai extinse de carcinom cu citologie frecventa cu citoplasma slab acilofila sugerand un carcinom endometrial intraepitelial cu localizare probabil ismica. Va rog sa imi spuneti parerea d-voastra ... Orice raspuns m-ar ajuta foarte mult! va multumesc [continuare]
Cancerul de col uterin – posibilitati de diagnostic precoce
daca acest hpv se poate transmite prin contact sexual neprotejat,cum am putea testa partenerul pentru a vedea daca este sau nu purtatorul acestui virus???? [continuare]
Vaccinul cervarix impotriva cancerului de col uterin
Ce parere aveti de acest vaccin?am auzit multe pareri pro si contra legate de aceste vaccinuri,sunt trei cervarix,silgard si gardasil.de ultimele doua am auzit multe pareri contra in schimb de cervarix multa lume il lauda....voi ce spuneti?ati facut care acest vaccin? [continuare]
Dacă am fost operată de cancer de col uterin, după 7 ani poate să revină ??
Am durere de burtă lângă operație pe partea stângă [continuare]
7 simptome de cancer ovarian
Dr. Alexandru Velcescu
Medic specialist in Oncologie
Preambul Sapte simptome sunt frecvent asociate cancerului ovarian, un tip "ucigas tacut", care ofera putine indicii pana atinge stadii avansate. Cancerul ovarian reprezinta 4% din cazurile de cancer la femei, dar este cel mai dificil de diagnosticat. Acest ucigas tacut este cu atat mai problematic pentru management-ul viitor al bolii neoplazice in cazul unor caracteristici de risc inalt, pentru ca acestea reflecta capacitatea crescuta a tumorii de a creste si precocitatea cu care poate metastaza, de obicei la nivel abdominal (la nivelul peritoneului), la nivel pulmonar, pleural, hepatic si, mult mai rar, cerebral. Simptome Cele mai frecvente simptome declarate de paciente cu un cancer ovarian inca nediagnostic sunt: - Dilatarea abdomenului; - Urinare frecventa ; - Durere abdominala; - Sangerare dupa instalarea menopauzei; - Pierderea apetitului; - Sangerare rectala; - Balonare. Studiu O analiza retrospectiva, publicata in februarie 2022, a unui studiu pe o... [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter