micoze a pielii tratamente
Cancerul vulvar - tipuri, simptome si tratament
Dr. Andreea Vinca
Medic Oncologie Medicala
Generalitati Vulva reprezinta partea exterioara a organelor genitale feminine. Ea este formata din deschiderea vaginului (se mai numeste si vestibul), labiile mari, labiile mici si clitorisul. In jurul deschiderii vaginului exista doua seturi de pliuri ale pielii. Setul lateral este format din labiile mari, cu par pe suprafata exterioara si setul intern, ce este format din labiile mici. Labiile mici si cele mari se unesc in fata, unde formeaza clitorisul. Acesta este un organ erectil, mic, care in timpul actului sexual se umfla cu sange. Glandele Bartholin se gasesc doar in interiorul deschiderii vaginului, unul pe fiecare parte, ele producand un lichid asemanator cu mucusul, care actioneaza ca un lubrifiant in timpul actului sexual. Tipuri de cancer vulvar 1. Carcinoame cu celule scuamoase Acest tip de carcinom este cel mai frecvent tip de cancer vulvar. El incepe in celulele scuamoase, principalul tip de celule ale pielii. Exista mai multe subtipuri de cancer cu celule... [continuare]
Pitiriazis versicolor sau tinea versicolor - cauze, simptome, tratament
Dr. Livia Claudia Todireasa
Medic specialist medicina de familie
Ce este pitiriazis versicolor Este o afectiune cutanata fungica ce apare la un anumit grup de indivizi, are o mare tendinta de recidiva chiar si in conditiile efectuarii tratamentului si o capacitate redusa de contagiozitate. Etiologie Principalul agent etiologic este un fung lipofilic ce apartine grupei drojdiei de bere si il intalnim sub doua forme de prezentare: Pitirosporum orbiculare ce are o forma rotunda iar a doua forma este Pitirosporum ovale cu forma tipica ovala. Cele doua forme reprezinta acelasi microorganism numit Malassezia furfur ce face parte din flora normala a pielii si il intalnim cu precadere in zonele unde glandele zebacee au o activitate crescuta. Factorii favorizanti pentru dezvoltarea acestei micoze sunt: caldura excesiva, sarcina, obezitatea, transpiratia abundenta si o igiena precara. Exista si anumite conditii patalogice care pot predispune la aparitia afectiunii cum ar fi imunitatea scazuta a organismului ce duce la trecerea fungului din starea sa... [continuare]
Descuamarea pielii (exfoliere talpi, palme)
Dr. Baican Iuliana
Medic Rezident
Pielea – generalitati Pielea reprezinta cel mai extins organ senzitiv al corpului uman. Desi, poate ca uneori i se acorda prea putina importanta, pielea este un organ prin care organismul simte, respira si, atunci cand este intacta, este cea mai extinsa bariera de protectie impotriva atator agenti patogeni care ar putea agresa organismul. Anatomic, exista trei straturi care compun acest invelis epidermul, dermul si hipodermul, fiecare avand celulele sale specifice si functii bine determinate. Ca oricare alt organ, si pielea este predispusa patologiilor, cauzele acestora fiind multiple. Una dintre aceste afectiuni medicale ale invelisului tegumentar este descuamarea pielii. Descuamarea pielii – ce reprezinta? Celulele imbatranite ale pielii se elimina periodic, locul lor fiind preluat de celule noi, fenomen fiziologic necesar regenerarii tegumentului. Insa, in mod patologic, acest proces poate suferi modificari in ceea ce priveste eliminarea fiziologica a... [continuare]
Pasi importanti pentru refacerea unghiilor cu micoza
Autor: SfatulMedicului
Ce este micoza unghiilor Micoza unghiilor sau onicomicoza reprezinta infectia fungica a unghiilor si apare mai frecvent la unghiile de la picioare, insa poate afecta inclusiv unghiile degetelor mainii. Desi nu este o infectie severa, simptomele pot fi deranjante pentru pacient si este cu siguranta o infectie de lunga durata, cu un tratament persistent. Tratament pentru refacere Tratamentul indelungat poate fi dificil de sustinut de catre pacienti si chiar si dupa vindecarea primei infectii, metodele de ingrijire trebuie sa continue. In urma unei astfel de infectii, unghia afectata poate fi fragila, cu tendinta de descuamare si rupere, cu aspect modificat. Probabilitatea de recidiva este de asemenea mare in majoritatea cazurilor, intrucat fungii sunt prezenti peste tot in jurul nostru, inclusiv pe suprafata pielii. Astfel pacientii trebuie sa se obisnuiasca cu diverse metode de ingrijire care sa promoveze refacerea unghiei dupa o micoza. In acest stadiu, tratamentul... [continuare]
Pericolul din si de la piscine. ce boli de piele transmisibile putem lua de la bazin
Dr. Manuela Ravescu
Medic specialist dermatolog
Generalitati In zilele calduroase de vara, orele relaxante petrecute la piscina pot fi extrem de tentante si revigorante. Totul are un pret insa! O serie de boli si reactii adverse pot aparea in urma inotului intr-o piscina comuna, cat si in urma expunerii la soare. Pentru a le evita, trebuie sa urmam cateva reguli simple de igiena si comportament. Riscuri de arsuri solare la piscina La piscina, ca ori de cate ori ne expunem la soare, este obligatoriu sa nu facem plaja intre orele 10 si 17, sa ne protejam pielea cu crema cu factor de protectie solara care se reaplica o data la 2 ore sau ori de cate ori udam pielea. Ochelarii de soare si palaria sunt obligatorii, precum si hidratarea corespunzatoare. Daca nu respectam aceste reguli, vor aparea arsurile solare, de la cele mai usoare manifestate cu zone de roseata, usturime, pana la cele mai grave, cu aparitia de bule si flictene. In plus, aici apar frisoanele, durerile de cap, edeme si hipotensiunea, care necesita... [continuare]
10 boli comune si tratamentul acestora
Autor: SfatulMedicului
Afectiuni comune Fie ca sunt boli contagioase sau nu, transmise ereditar sau nu, exista cateva boli foarte des intalnite, boli ce afecteaza mai multe persoane decat credem noi. Bineinteles, exista boli mai frecvente in randul adolescentilor sau in randul persoanelor varstnice, dar acestea ne pot afecta la orice varsta. Tuberculoza pulmonara -TBC O treime din populatia globala este purtatoare a bacteriei cauzatoare de TBC. Tusea severa este unul dintre simptomele cele mai caracteristice, iar boala este contagioasa prin intermediul picaturilor de saliva. Totusi, nu toti purtatorii vor prezenta si simptomatologia specifica, unii dintre ei fiind asimptomatici si transmitatori ai bolii. Singura metoda de a stabili cu precizie diagnosticul de tuberculoza este prin testarea dermatologica la tuberculina. Boala se poate manifesta imediat dupa dobandirea infectiei sau la mult timp dupa, intr-un moment de slabiciune al sistemului imunitar. Tratamentul tuberculozei pulmonare consta in... [continuare]
Dermatofitia: cauze, simptome, tratament
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Dermatofitia sau tinea reprezinta un tip de infectie fungica a pielii. Infectia poate sa apara in majoritatea zonelor corpului si poarta nume diferite, in functie de ce parte a corpului afecteaza. Dermatofitia este o infectie fungica ce nu depaseste suprafata pielii. Atunci cand sunt afectate membrele si trunchiul, poarta denumirea de tinea corporis. Infectiile altor zone ale corpului sunt numite: • Tinea pedis sau piciorul atletului, atunci cand sunt afectate talpile picioarelor; • Tinea cruris sau micoza genitala apare in zona inghinala, pe coapsele interioare si fese; • Tinea barbae afecteaza barba; • Tinea manum afecteaza palmele; • Tinea capitis, ce afecteaza scalpul; • Tinea unguium sau onicomicoza reprezinta infectia micotica a unghiilor. Simptomatologie Simptomele specifice ale dermatofitiei depind de localizarea infectiei. Aceste simptome includ, de obicei: - Piele iritata; - Piele rosie, crapata, cu scuame; - Eruptii cutanate in forma de... [continuare]
Am niste pete pe tot spatele care in prezent au devenit albe, dar inainte erau rosii si se cojeau. Am folosit Biazol (la recomandarea unui prieten) si mai apoi un tratament urmat de medicul dermatolog (care nu a avut nici un efect). Conform spuselor medicului, am 3 probleme: Una in cap, una pe fata, si una pe spate. Mentionez ca se agraveaza din ce in ce mai tare. Cum as putea sa pun 3 fotografii sa vedeti care este problema? Multumesc frumos! [continuare]
Buna ziua, de ceva timp am o micoza. Sunt foarte multe puncte albe foarte apropiate pe o suprafata destul de mica a pielii. Am fost de 2 ori la dermatolog si de fiecare data mi-a dat tratamente (crema+pastile) dar nu au avut niciun efect. Mi-a spus ca ciuperca am luat-o din apa din piscina si sunt destul de sigur ca asa este. Nu am nicio mancarime dar cateodata zona se mai inflameaza.Cam asa arata: http://tinypic.com/r/2s98tfs/8 http://i58.tinypic.com/2am1r7.jpg Ma puteti ajuta cu un remediu? Multumesc! [continuare]
Buna ziua, de ceva timp am o micoza. Sunt foarte multe puncte albe foarte apropiate pe o suprafata destul de mica a pielii. Am fost de 2 ori la dermatolog si de fiecare data mi-a dat tratamente (crema+pastile) dar nu au avut niciun efect. Mi-a spus ca ciuperca am luat-o din apa din piscina si sunt destul de sigur ca asa este. Nu am nicio mancarime dar cateodata zona se mai inflameaza.Cam asa arata: http://tinypic.com/r/2s98tfs/8 http://i58.tinypic.com/2am1r7.jpg Ma puteti ajuta cu un remediu? Multumesc! [continuare]
Buna ziua, de ceva timp am o micoza. Sunt foarte multe puncte albe foarte apropiate pe o suprafata destul de mica a pielii. Am fost de 2 ori la dermatolog si de fiecare data mi-a dat tratamente (crema+pastile) dar nu au avut niciun efect. Mi-a spus ca ciuperca am luat-o din apa din piscina si sunt destul de sigur ca asa este. Nu am nicio mancarime dar cateodata zona se mai inflameaza.Cam asa arata: http://tinypic.com/r/2s98tfs/8 http://i58.tinypic.com/2am1r7.jpg Ma puteti ajuta cu un remediu? Multumesc! [continuare]
mainile imi sunt foarte uscate,mi se cojesc palmele si degetele,nu ma mananca ,doar ca este foarte deranjant,nu si la picioare [continuare]
Buna! Am niste pete roz-maro pe piciorul drept deasupra de genunchi si pe mana dreapta care nu ma mananca.Am folosit crema Locoid la in dicatia medicului, am facut cateva sedinte de laser Vbeam Perfecta si nu mi-au trecut.Medicul nu stie ce am...Am tinut si regim, am facut analiza coproparazitologica, am tratat lambliile...Nu mai stiu ce sa fac.Mentionez ca petele de pe picior au aparut de cativa ani dar nu le-am dat importanta.De un an si ceva au aparut si pe mana.Va rog sa ma ajutati si pe min e cu o parere. Multumesc1 [continuare]
as vrea sa stiu mai multe despre ce "papiloame genitale" [continuare]
In urma cu mai bine de 6 luni mi-a aparut o pata alba mica...ca o exfoliere de peiele in zona inginala, nu i-am dat prea mare importanta dar sa extins destul de mult, iar cand transpir imi provoaca mancarime... timpul imi este foarte aglomerat si nu am timpul necesar pentru a merge la o investigatie medical, pierd foarte multe ore si am nevoie de timp pentru invatat si munca si pentru odihna necesara organismului http://img7.imageshack.us/i/dscn0303ic.jpg/ http://img291.imageshack.us/i/dscn0300c.jpg/ http://img607.imageshack.us/i/dscn0301s.jpg/ [continuare]
Glanda mamara - afectiuni inflamatorii si supurative
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Sanul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe, dar la cel masculin doar in forma rudimentara, este situat in regiunea mamara a peretelui anterior toracic si este format din glanda mamara propriu-zisa impreuna cu stroma conjunctiv-adipoasa si pielea de invelis. Este o glanda exocrina, un tip modificat de glanda sudoripara ai carei acini sunt organizati in 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii, ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului. Anatomie chirurgicala Rapoarte anatomice (descriere anatomica) - linia sternala medial, linia axilara anterioara lateral strabatuta de linia medioclaviculara care intretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spatiului intercostal subiacent superior se invecineaza cu fosa infraclaviculara si trigonul clavipectoral inferior cu regiunea inframamara, medial cu regiunea presternala, lateral cu regiunea axilara si profund cu regiunea pectorala. Pentru localizarea... [continuare]
Poate dermatita seboreica sa provoace caderea parului?
Autor: SfatulMedicului
Ce este dermatita seboreica Dermatita seboreica este o afectiune a pielii care produce o iritatie ce da senzatie de mancarime pe scalp, fata, sau alte parti ale corpului. Multe persoane o numesc matreata. Rar, o persoana poate prezenta caderea temporara a parului dupa o dermatita seboreica. Afla mai multe despre dermatita seboreica si cum ar putea cauza aceasta caderea parului. Cum cauzeaza dermatita seboreica caderea parului? Desi dermatita seboreica a scalpului nu tinde sa cauzeze caderea parului, au fost gasite dovezi cum ca aceasta ar produce o pierdere temporara a parului. Dermatita seboreica este o inflamatie a pielii care apare ca si rezultat in urma unei micoze a pielii. Glandele sebacee produc un tip de ulei numit sebum care poate favoriza aparitia unei micoze. Ar putea exsita cativa factori care sa favorizeze raspandirea micozei, cum ar fi excesul de sebum la nivelul scalpului. Rezultatul este inflamatia, care se manifesta cu mancarime si o oarecare inrosire a... [continuare]
Micoheal, crema vaginala
Indicatii: - vulvo-vaginite fungice, - infectii determinate de Candida; - infectii secundare cauzate de bacterii grampozitive. Contraindicatii: Mycoheal contine miconazol nitrat, derivat sintetic de feniletil imidazol (2,4 diclorbenzil oxifeniletil imidazol mononitrat), foarte activ antifungic, impotriva dermatofitilor, candidei si alte specii de fungi si cu activitate antibacteriana ridicata impotriva bacililor si cocilor grampozitivi. Este de asemenea activ in infectiile secundare datorate micozelor. Administrare: Se introduce adanc in vagin un aplicator plin cu crema, seara, timp de 7-14 zile. Actiune: Toxicitatea fata de ciuperci se datoreaza faptului ca miconazolul permeabilizeaza membrana celulara a acestora si inhiba sinteza sterolilor. Miconazolul inhiba sinteza trigliceridelor si fosfolipidelor, rezultand o concentratie toxica a peroxizilor de hidrogen ce contribuie la deteriorarea organitelor celulare si la necroza celulara. In Candida albicans inhiba... [continuare]
Micotop, gel
Compozitie Gel continand miconazol nitrat 2%, conservanti (nipagin, nipasol), excipienti pana la 100 g. Actiune terapeutica Produsul contine ca principiu activ miconazol nitrat, derivat imidazolic cua ctiune fungicida polivalenta si antibacteriana fata de bacteriile gram pozitive. Este foarte activ in special fata de candida sp., principalul responsabil de micozele vaginale. Trecerea miconazolului nitrat in circulatia generala este nesemnificativa dupa aplicarea pe mucoasa intravaginala. Concentratia plasmatica regasita dupa aplicatii repetate cu gel este nesemnificativa. Indicatii In tratamentul vulvovaginitelor micotice (in special candidozice) suprainfectate sau nu de o flora bacteriana gram pozitiva; in tratamentul pitiriazisului si a dermoepidermitelor infectioase; in tratamentul acneei. Contraindicatii hipersensibilitate la miconazol nitrat, la alti derivati imidazolici sau la una din componentele formularii. Aplicarea pe mucoasa oculara. Mod de... [continuare]
Kefungin, comprimate
Ce este Kefungin si pentru ce se utilizeaza Indicatii Produsul este indicat in: - tratamentul infectiilor pielii, parului si unghiilor induse de dermatofiti si/sau levuri (dermatofitoze, onicomicoze, pitiriazis versicolor si capitis, foliculita produsa de Pityrosporum, candidoza mucocutanata cronica) ce nu pot fi tratate local; - tratamentul micozelor tractului gastro-intestinal; - tratamentul candidozei vaginale cronice care nu raspunde la tratament local; - tratamentul infectiilor fungice sistemice, candidoza sistemica, paracoccidioidomicoza, coccidioidomicoza, histoplasmoza si blastomicoza; - tratamentul profilactic la pacienti cu imunodeficienta (congenitala sau secundara unor boli si/sau tratamente). Mod de administrare Tratament curativ Adulti: in tratamentul infectiilor pielii, gastro-intestinale si sistemice, doza zilnica recomandata este de 200 mg ketoconazol (1 comprimat Kefungin), administrata in timpul mesei. Daca nu se obtin rezultate terapeutice adecvat,... [continuare]
Antifungol, spray
Ce este Antifugol si pentru ce se utilizeaza Indicatii Domeniul de utilizare al solutiei de Antifungol cuprinde infectii cu ciuperci (micoze) ale pielii cauzate de dermatofite, hife (de ex. diverse specii de Candida), mucegaiuri si altele precum Malassezia furfur, de ex. micoze la picioare, micoze ale pielii, ale cutelor pielii, Pityriasis versicolor, candidoze superficiale. Mod de administrare Daca nu exista alta indicatie, se pulverizeaza in strat subtire de 2-3 ori pe zi cu Antifungol, partile infestate si se maseaza usor pentru patrundere in piele. Inaintea primei utilizari se pompeaza de mai multe ori pana la aparitia unui nor de pulverizare. La urmatoarele intrebuintari preparatul este utilizabil. Distanta de pulverizare sa fie de 10-30 cm. La fiecare utilizare se apasa 1-2 ori pe capul de pulverizare; acest lucru este suficient pentru a asigura actiunea eficienta chiar pe suprafete mari de micoze. Durata tratamentului: Important pentru succesul tratamentului este... [continuare]
Saprosan, drajeuri
Indicatii Disbacterii intestinale, enterocolite, diaree estivala, dizenterie amebiana (forme usoare), candidoza si giardioza; plagi infectate, infectii microbiene locale minore, micoze ale pielii. Doze si mod de administrare Adulti: 1-2 drajeuri (100-200 mg) de 3 ori/zi. Copii: 10 mg/kg corp si zi. Actiune terapeutica antiseptic din grupa halochinelor, activ mai ales fata de germenii gram-pozitivi (stafilococi, streptococi), Trichomonas, Giardia si fungi. Nu dezechilibreaza simbioza microbiana intestinala. Compozitie Drajeuri continand clorchinaldol 100 mg. Contraindicatii Alergie la halochine, insuficienta renala sau hepatica severe, insuficienta cardiaca grava, sarcina in primul trimestru. Atentie la supradozare. In cazurile acute tratamentul sistemic se administreaza cel mult o saptamana, in cele cronice cel mult o luna. In cazul asocierii cu alte preparate halochinice (mexaform, mexase, intestopan) nu se vor depasi (sumat) 750 mg/zi la adulti si 400... [continuare]
Clotrimazol atb, 10 mg/g, crema
Ce este Clotrimazol Atb si pentru ce se utilizeaza Indicatii Clotrimazol Atb este un medicament antifungic. Este util in tratamentul local al urmatoarelor afectiuni, la adulti, varstnici, adolescenti si copii cu varsta peste 5 ani: - micoze ale pielii determinate de Candida albicans; - eritrasma; - dermatofitii ale pielii si radacinii firelor de par (tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, tinea barbae, tinea capitis) determinate de Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophites, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis; - pitiriazis versicolor determinata de Malassezia furfur; - paronichie asociata onicomicozelor (infectia fungica a tesuturilor adiacente unghiei). Mod de administrare Adulti, varstnici, adolescenti si copii cu varsta peste 5 ani: Clotrimazol Atb 10 mg/g, crema se aplica local de 2 - 3 ori pe zi, dupa spalarea si uscarea zonei afectate. Durata tratamentului variaza: - in general 3 - 4 saptamani in cazul dermatomicozelor produse de dermatofiti si... [continuare]
Nizoral, comprimate
Indicatii Infectii ale pielii, parului si unghiilor, induse de dermatofite si/sau levuri (dermatofitoze, onicomicoze, Candida perunghiale, pitiriazis versicolor, Pitiriazis capitis, foliculita cu Pityrosporum, candidoza mucocutanata cronica), daca aceste infectii nu pot fi tratate topic (din cauza pozitiei sau extinderii leziunii, a afectarii profunde a pielii) sau cand aceste infectii nu raspund la tratament local. Micoze ale tractului gastrointestinal. Candidoza vaginala cronica recurenta, daca aceasta infectie nu poate fi inlaturata prin terapie locala. Infectii fungice sistemice: candidoza sistemica, paracoccidioidomicoza, histoplasmoza, coccidioidomicoza, blastomicoza. Tratament profilactic la pacienti cu mecanism imunitar deficitar (congenital sau cauzat de boli si/sau medicamente), cu risc crescut la infectii fungice. Ketoconazol nu patrunde bine la nivelul sistemului nervos central si de aceea, meningitele fungice nu pot fi tratate oral cu ketoconazol. Doze si mod de... [continuare]
Buna Seara, Am o problema, am facut sex neprotejat acum 11 luni, dupa 6 luni mi_au aparut niste geni in forma de conopida pe penis. M-am uitat la poze pe net si am citit foarte mult despre acest virus, adica HPV. La barbati nu e periculos, ca la femei si il la noi sistemul imunitar il curata dupa 1 an 2. Am citit ca nu este tratament numai tot felul de proceduri care ii ilatura pentru o perioada si apoi apare iar. Eu sunt sigur ca am acest virus. As vrea sa-mi spuneti ca as putea face sa scap de el? Am citit pe niste forumuri cum ca otetul de mere este foarte bun si chiar omoara virusul! L-am folosit si intr-adevar mi-au disparut toti negii dar nu am putut sa continui tratamentul mai mult de 4 zile pentru ca acidul a inceput sa-mi raneasca pielea si a inceput sa ma usture foarte rau. Asa ca am incetat tratamentul si apoi dupa o luna au reaparut negii. Cu metoda asta distrug negii dar nu si virusul. Va rog sa ma ajutati cu niste sfaturi. Negii sunt pozitionat in partea interioara a... [continuare]
Buna. Ma numesc Tamas Dorin si am 20ani. Din primavara anului trecut mi-au aparut niste pete in zona cotului dupa care au disparut relativ repede. Insa peste 2 3 saptamani, au reaparut sub o forma asemanatoare pe burta(zona buricului) si pe zona aripioarelor. La soare devin maro inchis dupa care revin la normal in 12ore..si raman asa..dar se tot extind ceea ce ma cam ingrijoreaza. Am fost la medicul de familie si acesta mi-a dat un tratament pe baza de alcool dar nu si-a facut efectul. Ar fi minunat sa imi oferiti un sfat cum sa scap de aceste pete, daca exista tratament sau ceva sa arate mai normal pielea in zonele acelea.Voi atasa 2 poze..pentru a fi mai usor inteles. http://tinypic.com/r/flbokk/7 http://tinypic.com/r/2yy4im9/7 [continuare]
Clinica de dermato-cosmeto-venerologie dr. payman gharibafshar
Cabinetul Medical Individual din Policlinica Povernei Cabinetul din cadrul Policlinicii Povernei are contract cu C.A.S.M.B. Pacientii care vin cu bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic specialist, care are contract cu C.A.S.M.B. beneficiaza de consultatii si tratamente fara plata, precum si de retete compensate si gratuite. Clinica de Dermato-Cosmeto-Venerologie din Corbeanca Va asteptam intr-o clinica frumos amenajata si utilata, cu personal experimentat si eficient in a se adapta nevoilor dvs. Aici aparatura este moderna si permite investigatii pretentioase, oferind o gama variata de examene clinice si teste de laborator. Consultatiile se acorda in baza unei programari prealabile! Asiguram consultatii si tratamente pentru : afectiuni ale pielii : veruci, eczeme, micoze, urticarie, papiloame psoriasis, hiperpigmentari, pitiriazis versicolor, ulcer de gamba, insuficienta venoasa, acnee, keratoze,... [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter