durere abdominala stanga
Cum sa scapi de durerea de stomac: 5 solutii rapide
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Durerea de stomac poate fi chinuitoare si te poate impiedica sa iti faci treburile cotidiene sau sa te relaxezi. Cauza durerii poate avea atat o explicatie banala, cum ar fi fumatul excesiv, care duce la iritarea mucoasei gastrice, cat si componenta clinica, mai ales daca episoadele dureroase se intampla frecvent. Ce se ascunde in spatele durerii de stomac Stomacului nu ii este usor sa digere daca faci excese, daca mananci doar o data pe zi sau din doua in doua ore, ori daca mananci alimente foarte grase. Printre cele mai comune cauze ale durerii de stomac ocazionale se numara: - fumatul; - consumul de alimente prajite sau foarte grase; - abuzul de alcool; - stresul; - consumul de cafea in cantitati mari; - infectia cu Helicobacter Pylori, responsabila de jumatate dintre cazurile de ulcer. Simptome Varsaturi - Adesea apare in cazul infectiilor virale ale stomacului, cum ar fi norovirusul, care este un virus destul de frecvent intalnit in comunitati.... [continuare]
Ce este anevrismul aortic abdominal Anevrismul aortic abdominal (AAA) reprezinta o zona dilatata in partea inferioara a aortei, slabind semnificativ rezistena peretelui arterial. Aorta este cea mai mare artera din organism, fiind responsabila de vascularizatia tuturor organelor. Aceasta incepe intr-o camera a inimii, in ventriculul stang, are o portiune toracica (aorta toracica) si una abdominala (aorta abdominala) pana se imparte in arterele terminale. Anevrismele aortei apar cel mai frecvent in portiunea sa abdominala, fiind astfel folosita prescurtarea AAA (anevrism aortic abdominal), Odata format, anevrismul va creste progresiv in dimensiune si astfel peretele aortic va fi din ce in ce mai fragil. Tipuri de anevrisme In functie de dimensiunea anevrismului si de viteza de crestere, planul de tratament variaza de la asteptare la chirurgie de urgenta. Astfel, urmatoarea clasificare are importanta majora pentru medicii ce stabilesc diagnosticul si tratamentul: • Anevrismul... [continuare]
Durerea de sub coaste Durerea de sub coaste poate avea caracter ascutit, surd, de sfasiere sau intepatura, afectand rebordul costal uni sau bilateral. Datorita faptului ca toracele contine si protejeaza cateva organe vitale, durerea costala se poate datora unor leziuni ale acestor organe. Durerea de sub coaste poate aparea instant, imediat dupa o trauma sau lovitura, sau se poate dezvolta in timp. Orice durere toracica aparuta fara explicatie trebuie raportata si discutata impreuna cu medicul dumneavoastra. Cauze posibile Durerea de sub coaste se poate datora unei varietati de afectiuni, ce pot fi imparite in 2 categorii: musculo-scheletale si non-musculo-scheletale. Afectiunile musculo-scheletale implica orice leziune a coastei, a muschilor intercostali, a diafragmului si/sau muschilor abdominali sau pectorali. Afectiunile din a doua categorie cuprind suferintele organice ale inimii, pericardului, plamanilor si pleurei, dar si a vaselor mari situate in cutia toracica. in cazul... [continuare]
Rolul kinetoterapiei in tratarea durerilor lombare cronice
Dr. Bianca-Maia Sablici
Medic Rezident Medicina Fizica si de Reabilitare
Ce este durerea lombara? Durerea lombara este una dintre cele mai frecvente afectiuni ale sistemului musculo-scheletal si se considera ca mai mult de jumatate din populatie are o durere lombara intr-un moment al vietii. Chiar daca este o problema comuna, ea poate afecta semnificativ calitatea vietii. Durerea lombara cronica se defineste ca o durere in regiunea lombara ce este prezenta pe o perioada mai mare de trei luni de zile. Cauzele aparitiei ei sunt multiple si pot include factori degenerativi, mecanici, traumatisme sau chiar prezenta unor tulburari sistemice si psihiatrice. Durerea lombara este considerata ca fiind cauza cea mai frecventa de limitare a activitatii cotidiene a adultului tanar sau de varsta mijlocie, dar si a batranilor. De asemenea, prezenta durerii lombare este una din cauzele cele mai frecvente pentru care lumea apeleaza la un consult medical. De retinut ca durerea lombara care are o cauza mecanica si degenerativa este una cu un debut acut si... [continuare]
Cand devine durerea testiculara o urgenta medicala?
Autor: SfatulMedicului
Cauzele durerii testiculare Testiculele fac parte din sistemul reproducator al barbatului. Ele sunt doua glande de aproximativ 5 centimetri cu rol important in productia de spermatozoizi si testosteron. Din punct de vedere al asezarii, testiculele sunt plasate in scrot, o extensie a peretelui abdominal. Patologia testiculelor este variata, iar de multe ori include durere. Durerea poate avea mai multe cauze, de la infectii la leziuni traumatice. In unele cazuri, durerea testiculara poate reprezenta o urgenta medicala. Epididimita Epididimita este o infectie a epididimului, structura in care sperma se maturizeaza inainte de a parasi organismul. Simptomele cele mai frecvente ale epididimitei includ: • durere ce creste treptat in intensitate; • inflamare si caldura la nivelul scrotului; • roseata la nivelul scrotului. Infectiile cu transmitere sexuala, precum gonoreea si chlamydia, pot produce epididimita. De asemenea, infectiile tractului urinar pot fi si ele... [continuare]
6 pozitii de yoga utile in combaterea durerilor de spate
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Combaterea durerilor de spate este o necesitate pe cat de stringenta, pe atat de dificil de satisfacut. Terapiile alternative ofera o solutie eficienta in acest sens, mai exact o serie de pozitii yoga perfecte pentru persoanele care indura dureri cronice la nivelul spatelui, dar si pentru cele vor sa isi tonifice musculatura din aceasta regiune a corpului. Pozitii yoga pentru durerile de spate Practica antica yoga s-a dovedit a fi eficienta, in numeroase studii de specialitate, in imbunatatirea tonusului muscular, a fortei corporale si a flexibilitatii trupului. Toate aceste beneficii conduc la ameliorarea durerilor de spate si la eliminarea disconfortului lombar, la un nivel chiar mai satisfacator decat alte tratamente utilizate in gestionarea acestei probleme medicale frecvente. Un studiu efectuat de Universitatea din Washington, SUA, a demonstrat ca pacientii care frecventeaza cursuri de yoga sau stretching au de doua ori mai multe sanse sa scape de nevoia... [continuare]
Dureri stern si oase, amorteli.
Buna ziua,ma numesc Andries Felix si am varsta de 26 de ani. De ceva timp am inceput sa ma niste dureri insuportabile in stern, in os. Durerile la inceput au fost ca niste intepaturi in stern si mai apoi au devenit dureri aprope permanente. Durerile apar cateodata spontan si aproape tot timpul cand stau mai mult timp intr-o anumita pozitie. Am inceput sa am si fragilitate musculara in membrele inferioare si cele superioare si amortesc foarte repede. Dupa ce fac flotari sau genoflexiuni parca nu mai am control asupra mainilor si picioarelor. Tremur, imi vine greu sa tin ceva in mana (senzatie de neputinta), la fel si cu mersul. Dimineata am dureri de oase si durerea in stern se resimte destul de tare. Mi-au aparut si niste pete rosii pe piept care la durere se inrosesc si pieptul ma arde. Mentionez ca am fost diagnosticat cu tiroida autoimuna si psoriazis la iar la coloana am facut un mic gheb de la statul la calculator. In general am o stare de rau, ma gandesc numai la lucruri... [continuare]
Furnicaturi si slabiciune musculara partea stanga
Buna ziua, Doresc sa ma ajutati cu o clarificare a situatiei mele, am avut acum doua luni o durere de cap puternica pulsanta pe partea stanga a capului cu senzatie de caldura si furnicaturi pe partea stanga a fetei, parea ca durerea porneste de undeva din spatele urechii. Dupa ce s-au exclus toate cauzele posibile interne, analize sange si ecografie abdominala unde a fost in regula, am fost la neurologie unde mi s-a recomandat Topiramat cu alprazolam, tratament pe care nu l-am suportat din cauza numeroaselor efecte adverse cu toate ca luam si Alprazolam, si din cauza scaderii in greutate eu fiind o persoana slaba. Pe tot parcursul acestui tratament am inceput sa simt si niste dureri care porneau de la coloana prin mana stanga insotite de furnicaturi, arsura si senzatie de presiune in mana la fel si durerile de cap care au continuat, la intensitate mai mica ce e drept, dar si acestea insotite de senzartia de jumatate de fata stanga amortita si la fel ca prin mana stanga. Aceste... [continuare]
Buna ziua ! Am urmatoarea problema de aproximativ 1 an si jumatate chiar doi am o senzatie de slabiciune si o durere de spate pe partea stanga care o ia si in fata, suspectez stomacul. Uneori simt ca mi se face rau si nu stiu de ce. Banuiesc ca poate fi de la stres, in ultimul timp am fost destul de stresat . Cred ca am intrat si in depresie nu imi mai vine sa ma ridic din pat . Eu mai avant si alte probleme de sanatatae si anume pectus carinatum. Am facut si un ecograf dar medicul a zis ca nu am nimic . Si nu stiu ce sa fac de multe ori ma panichez, ce analize ziceti sa mai fac ? Ma gandeam sa fac niste analize de sange dar mai exact ce analize, ce imi recomandat ?. Mentionez ca durerea este foarte intensa cand stau in picioare sau cand fac activitati de durata, energie am de obicei dar ma simt slabit. Am 17 ani si 62,6 kg , de obicei nu stau foarte drept, este posibil sa fie si din acest motiv ? [continuare]
buna ziua am 48 ani, feminin. De cateva zile simt o durere deasupra buricului cu radiatii in partea stanga jos. durerea este mai mult la palpare dar oricum se simte un discomfort si altfel. am facut ecografie abdominala mi s-a spus ca acolo unde simt eu durere este aorta care duce spre inima dar nu s-a vazut nimic in neregula ca de altfel si alte organe vizibile . Spuneti-mi a rog ce alte investigatii sa mai fac intrucat persista aceasta durere. Multumesc pentru un raspuns [continuare]
Interpretare c.t abdominal nativ +ecografie
Buna seara ,am si eu o nedumerire ; la un ecograf abdominal mi s-a gasit ficatul gras- marit la limita superioara a normalului si splina 128 mm iar colecistul hipoton. Am dureri in zona ficatului de aproximativ un an, neprimind tratament decat regim dietetic mi-am zis sa fac un C. Tomograf iar rezultatul este : ficat de dimensiuni normale,nu se observa leziuni dense circumscrise ,pe secventele native,la nivelul ambilor lobi hepatici splina ,pancreas,rinichi,glande suprarenale fara modificari c.t fara adenopatii retroperitoneale C.T . aspect in limite normale Rog parerea unui specialist sa ma lamureasca si pe mine despre ce este vorba in aceasta situatie. Mentionez ca sunt barbat in varsta de 43 de ani cu analize specific ficatului in limite normale,virusi hepatici,uree ,creatinina,electroforeza,hemoleucograma,colesterol,trigliceride,glicemie, vsh ,deasemeni in limite normale. [continuare]
Am 15 ani si in urma cu o luna si jum am fost operata de urgenta droarece aveam un chist ovarian de 7,5 cm si unul salpingian, mi-a fost extirpat ovarul drept si desfundata trompa dreapta iar acm dupa o luna am dureri pelvine in partea dreapta care se lasa pe picior dureri de operatie stari de voma ameteli.Nu stiu ce se intampla am facut ecografii peste ecografii si nu se vede nimik o fi vb de vro alta operatie nu stiu imi este ft frica. Va rog ajutati-ma. Va multumesc anticipat! [continuare]
Salutare tuturor, de cateva luni ma confrunt cu niste stari zilnice greu de dus in spate, redau simptomele mai jos in speranta ca poate cineva se recunoaste si poate a gasit si o solutie la aceste probleme. Tin sa mentionez ca parca starea mea de sanatate s-a degradat odata cu aparitia copilului (primavara 2013) a unor griji in plus, responsabilitati, samd insa starea asta pe care o mentionez mai jos este cam de la inceputul anului. simptome fizice: - furnicaturi (curios mai nou doar in zona scrotului), intepaturi, urzicaturi (mai rare in ultimele zile) - spasme musculare (mai dese seara) - presiune intracraniana (dinauntru spre afara, nu stiu sa va explic, dar apasa cumva dinauntru spre timpane si ochi) - senzatie de caldura la tampla dreapta, dureri de cap difuze, persistente si care nu trec cu nimic (ieri si alaltaieri au fost unele din zilele in care nu am avut parte de asa ceva insa azi le am iar si inca de dimineata de obicei se amplificau dupa-amiaza sau spre... [continuare]
De ce ma doare rinichiul in partea stanga in spate
Acum doua luni am fost internata in spital cu dureri infernale in spate in partea stanga a rinichiului, am facut analize saptamanal si nu isi dau seama ce am. De 2 luni nu am mai avut probleme cu rinichiul pana acum cand a inceput sa am iar aceleasi dureri insa nu am probleme cu urina, nu ma ustura cand urinez, nu am urina tulbure, nu urinez cu sange insa am facut analize la urina si imi ies leucocitele foarte mari. Va rog frumos sa imi spuneti ce am si ce trebuie sa fac [continuare]
Ma doare spatele frecvent atat in timpul ciclului menstrual, cat si dupa, adica mereu. Ma mai doare si piciorul stang impreuna cu ovarul stang sau rinichiul stang si nu stiu de ce? Precizez ca nu am avut nici o sarcina pana acum. Astept raspuns! Va multumesc! [continuare]
Durere zona inghinala stanha pana la genunchi?
Buna ziua in urma cu 4 zile am carat cativa saci si am sintimt o durere la spate , nimic nou ca mai ma durut ,am mai avut ceva activitate in ziua respectiva , seara mam dat cu o crema , dimineata cand mam trezit nu ma mai durea spatele dar durerea sa mutat in zona de jos la intersectia picior stang cu abdomen cu dureri mari si se duc pana in spatele genunchiului nu pot merge , nu pot sta drept si nu pot indreptat nici piciorul stang am facut 3 zile injecti cu dexametazona si pastile 3/zi clorzoxazona si degeaba nic o ameliorare , mentionez ca nu am umflaturi pe pulpa nu se minte nimic tare sau umflat in zona inghinala la.fel totul ok , ce poate fi [continuare]
De ce am durere discomfort in partea dreapta abdominala si uneori testiculul drept??
Salut! Am 20 de ani si acum 5 luni m-am trezit noaptea cu o durere insuportabila in partea dreapta abdominala, apoi in testiculul drept, ne mai putand dormi. Initial credeam ca am apendicita, am fost sa imi fac un ecograf si nu mi-a iesit nimic, doar putin nisip la rinichiul stang. Durerea disparand in aceeasi zi. 5 luni mai tarziu, acum 2 saptamani, m-am trezit din nou noaptea cu o durere insuportabila in abdomen, apoi in testiculul drept, iar de atunci am un mic disconforturi sporadice in abdomen si testiculul drept, fara a fi aceeasi durere ca in noaptea aceea, doar disconforturi. Am fost la ecograf din nou, nimic. Doar putin nisip la rinichiul stang. Am fost la un chirurg, mi-a spus ca nu este vorba de hernie inghinala sau altceva. Mi-am făcut analize de urina, nimic, doar densitatea cu 0.5 crescuta. Mi-am facut analizele de sange, nimic. Putin colesterol si trigliceride cu 30 peste limita. Acelasi disconfort sporadic in contiunare. Am fost iar la un chirurg, ecograf,... [continuare]
De aproape 2 luni sunt constipat ies daca mananc fibre dimineață dureri stânga sub coasta și dreapta sub coasta am pofta mâncare analize fecale negative ecografie abdominala ok [continuare]
Buna ziua, de vreo 6 luni de zile am inceput sa am anumite dureri, incepand cu intepaturi la zona sternului unde se conecteaza cu coastele, sub sanul stang si in ultima vreme, ma inteapa in spate la omoplatul stang intre coloana si osul omoplatului ( nu stiu denumire medicala ) Tin sa mentionez ca am facut nenumarate analize precum Ecografie de inima, ecografie abdominala, radiografie toracica, EKG, EKG Stress Test, EKG Holter, Angiografie, Doppler cervical, tot tot tot... toate rezultatele pentru inima sunt perfecte, fara leziuni si scor Agastson 0.8, insa nimeni nu are raspuns de ce am durerile acestea...am facut si un RMN cervical si in urma acelui RMN am facut si fizioterapie insa nu ma ajuta...va rog dati-mi un sfat ca nu mai stiu ce sa fac si literalmente cedez psihic cum trebuie mereu sa rezist cu aceste dureri zi de zi...apar aleatoriu ca si intepaturi sau dureri precum o intidere musculara in spate la omoplat.. [continuare]
Buna ziua, De 3 ani ma confrunt cu o problema la care niciun medic nu mi-a dat un diagnostic clar. La inceputul crizei ,simt o durere ingrozitoare de cap dupa care incep sa vad in ceata si apoi apare si starea de voma. Aceste crize apareau o data la 3-4 luni ,insa acum ( de 6-7 luni) apar o data pe luna . Am facut ecograf abdominal mi s-a spus ca am colecist transonic, pentru care trebuie sa am grija ce mananc.Nu mananc mezeluri,prajeli,am inceput sa evit si dulciurile.In analizele de sange , urina , scaun nu mi s-a gasit nimic. Nu stiu ce fel de analize as putea sa fac ca sa obtin un diagnostic? [continuare]
Sotul meu se plange de durere stanga jos [continuare]
Durerea incepe dintr un punct de la marginea laterala a abdomenului si iradiaza spre mijloc ( buric ) cand respir , uneori se intampla ca durerea sa fie si din partea dreapta si stanga a coastelor ( undeva in zona ficatului si stomacului)si sa iradieze spre buric in timp ce respir , am facut ecograf abdominal, ekg cardiac , eco cardiac , raza plamani , toate bune , ce ar putea fi ca nu stiu ce sa mai fac , specific ca durerea este in special la trezire si se diminueaza dupa ce ma ridic din pat, daca se poate macar sa mi spuneti ce analize sa mai fac ca nimeni nu imi gaseste nimic [continuare]
Dureri abdaminale in partea stanga jos
buna ziua, am si eu o problema. de un timp am avut dureri mari abdominale pasagere, apoi s-au extins si la raportul sexual si au inceput si secretiile sangerii, asa ca m-a dus la ginecolog si m-a diagnosticat cu infectie la tompe cu sangerare. mi-a dat tratament de 10 zile cu TADOR, AUGMENTIN si FLAGYL, spalaturi cu irigatorul cu ceai de musetel si galbenele. mai am doua zile de tratament si ma doare ingrazitor, si de 3 zile nu reusesc sa scap de diarie. mentionez ca trebuie sa imi vina si ciclul si am 25 de ani. pote cineva sa imi explice ce se intampla? [continuare]
Acum 3 luni mama a inceput sa resimta junghiuri in partea dreapta pe sub coaste, stare de greata fara varsaturi, gust amar si normal lipsa poftei de mancare. Ne-am adresat medicului de familie, care in urma ecografiei abdominale i a comunicat ca are ''''cariera la ficat si rinichi''''. A urmat regim alimentar timp de 3 saptamani si medicatia- Rowachol. A efectuat o noua ecografie cu schimbarea tratamentului fara sa ne spuna nimic de ficat desi trebuia sa ne recomande un chirurg ptr.indepartarea laparoscopica a fierei.A efectuat analize de sange, urina si fecale care nu au evidentiat nimic.Pentru ca a inceput sa acuze dureri si in partea stanga( sub coaste si in piept) ne-am adresat unui chirurg. In urma ecografiei a reiesit ca are steatoza hepatica, nu are pietre ci doar mal, ca splina si pancreasul sunt bune. Acelasi medic i a facut endoscopie si a trimi-so la radioscopia cu bariu. Pe baza acesteia din urma s a concluzionat ca ar avea hernie hiatala. Am primit recomandare petru... [continuare]
Intindere abdominala sau hernie inghinala
Buna ziua. Ieri cand am fost la sala de forta,in timp ce faceam niste abdomene,am simtit o durere puternica in partea stanga a abdomenului,dupa care am continuat sa fac abdomene pentru ca nu ma deraja. Inainte de sala am observat ca muschiul din zona inghinala era foarte tare,incordat (asta inainte de sala). Dupa ce am ajuns acasa am observat ca zona aceea se inflamase iar cand ma apasam in partea stanga ma durea la fel si zona inghinala. Am fost azi la medicul de familie si mi-a spus ca nu a simtit niciun fel orificiu specific herniei, si ca este o contractie abdominala,insa trebuie luat in calcul daca se mai inflameaza partea aceea de sub abdomen pentru ca e posibila eventuala hernie. Mi-a prescris un unguent hidrocortizon,mydocalm de 15, si gluconat de calciu pe care il iau oral. Credeti ca este vorba de hernie de inghinala sau doar o contractie abdominala?(tin sa mentionez ca merg la sala doar de o saptamana,am 17 ani) [continuare]
intrebareAm 31 de ani si practi foarte mult sport (Fotbal si exercitii de mentinere fizica). Am o durere in zona abdomenului inferior (zona pubiana- predominant in partea stanga, zona inghinala).A inceput treptat, cred eu, din cauza meciurilor de fotbal si deodata dureri si mai puternice in momentul cand am facut niste exercitii fizice abdominale mai complexe si mai intense. Este ca o durere musculara, care ma doare doar atunci cand incordez zona, adica la alergat (senzatie de durere usoara), la miscari bruste, la stranuturi, la suturi in minge. Cand merg normal, nu ma doare absolut deloc. Ce mi se pare interesant, este ca daca apas cu degetele in acea zona, nu ma doare absolut deloc, parca nu as avea nimic! Nu prezinta umflaturi. Mai intai am facut pauza la fotbal de cate o saptamana si am luat Aspirin C si un unguent muscular, dar nu si-a revenit. Am mai repetat inca doua saptamani asa, nimic. Am fost la medicul de familie si m-a trimis sa fac o ecografie la parti moi! Am fost la... [continuare]
buna ziua am 49 ani, de o saptamana simt o durere in abdomentul inferior stanga. la o ecografie abdominala nu s-a vazut nimic si totusi durerea persista. rog mult o parere multumesc [continuare]
Buna ziua, in urna unei ejaculari de acum 3 zile, am un discomfort in zona inghinala, la testiculul stang, cateodata urca in zona abdominala, ar trebui sa merg la medic sau o sa traca de la sine? Durerea este foarte mica si testiculele par in regula, dar ma ingrijoreaza. Un prieten a spus ca ar fi din cauza cum am ejaculat mult in ultima vreme si as fi ramas fara sperma, si ca asta ar cauza durererea. Multumesc de atentie! [continuare]
Durere in trei locuri... ce organ este afectat?
Salutare! As avea nevoie de un sfat,de o parere...de 2 săptămâni am dureri in spate sub coaste pe partea stanga spre lateral,in fata si uneori iradiaza spre zona ovarului stang.....Am stat 2 zile la spital unde rinichiul stang a fost suspect. Analizele la sange si urina au iesit bune . Ecografia abdominala nu arata nimic rau... mi.au facut apoi CT ( unde nu stiu exact ce organe mi au vizualizat) spunându-mi ca totul e ok chiar daca mi.au gasit note limfatice inflamate pe intestinul subtire ( in partea dreapta) spunându-mi ca nu.i nimic grav.... am fost trimisa la ginecolog unde in urma controlului si al ecografiei transvaginala mi s-a spus că nu am nimic care sa nu fie in neregulă. ( nu chisturi) Desi durerea nu mai este asa puternica sunt foarte speriata. Ce ar trebui sa mai fac? Mulțumesc anticipat! [continuare]
Stari de ameteala, disconfort abdominal, dureri de cap?
De cateva zile am inceput sa am ameteli usoare periodice dese, am disconfort abdominal in partea stanga sub coaste in zona splinei mai ales cand stau in picioare sau merg, noaptea transpir destul de mult iar cand merg la culcare am frisoane si ma trezesc in mijlocul noptii cu tricoul ud tot. Tocmai de asta ma inceput sa consum si mai multa apa ca de obicei. Tot seara cel mai mult ma doare capul si simt de parca exista o presiune. Tot din cauza ametelilor simt o mica scadere de forta si energie. [continuare]
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Ecografie , Ecografie , Ecografie pediatrica .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter