Manifestarile neurologice in SIDA

HIV patrunde in SNC devreme dupa infectie, probabil prin celulele infectate (monocite, limfocite T) care traverseaza bariera hematoencefalica.

Odata ajuns in creier, virusul infecteaza microglia si celulele macrofage rezidente, stimuland eliberarea de citokine neurotoxice si determinand apoptoza neuronilor.

De asemenea, imunodepresia profunda favorizeaza aparitia infectiilor oportuniste si a neoplaziilor, cu potential neuroinvaziv.

Astfel, mecanismele de afectare neurologica sunt multiple: actiune directa a HIV, raspuns inflamator, infectii secundare si efecte toxice ale tratamentului antiretroviral.

Acestea sunt determinate exclusiv de infectia HIV, fara implicarea altor agenti patogeni:

- Encefalopatia HIV (dementa asociata HIV): caracterizata prin tulburari de memorie, concentrare, modificari de comportament si regresie motorie.

- Mielopatia vacuolara afecteaza cordonul spinal posterior si lateral, ducand la ataxie, slabiciune si spasticitate.

- Neuropatia periferica distala: cauzeaza durere, parestezii, hipestezie in maini si picioare; adesea agravata de unele medicamente antiretrovirale.

- Miopatia asociata HIV: slabiciune musculara proximala, mai frecventa la pacientii aflati in stadii avansate.

Pacientii cu SIDA sunt susceptibili la o gama larga de infectii oportuniste ce pot afecta SNC:

- Toxoplasmoza cerebrala cea mai frecventa infectie oportunista, se manifesta prin cefalee, confuzie, febra, convulsii, semne focale neurologice.

- Criptococoza meningiana debuteaza insidios, cu cefalee, febra, alterarea starii de constienta.

- Leucoencefalopatia multifocala progresiva (PML): infectie cu virusul JC, determina demielinizare, hemipareza, afazie, ataxie.

- Citomegalovirus (CMV) poate cauza encefalita, mielita, retinita si poliradiculopatie.

- Tuberculoza SNC forme meningiene sau tuberculom cerebral, cu tablou asemanator tumorilor intracraniene.

- Limfomul cerebral primitiv: tumora maligna asociata cu EBV, apare frecvent la pacientii cu CD4 < 50/µL. Simptomele includ confuzie, crize epileptice, semne focale.

- Sarcomul Kaposi: desi rar implica SNC direct, poate produce compresiuni asupra structurilor nervoase in formele diseminate.

Aceste tumori sunt dificil de diferentiat de infectiile oportuniste si necesita imagistica avansata (IRM cu gadolinium, biopsie cerebrala).

Terapia antiretrovirala combinata (cART) a transformat SIDA intr-o boala cronica controlabila, dar nu este lipsita de efecte adverse neurologice:

- Neuropatii medicamentoase: mai ales cu didanozina, stavudina.

- Tulburari neurocognitive persistente (HAND): chiar sub tratament, unii pacienti dezvolta tulburari cognitive usoare.

- Sindromul de reconstituire imuna (IRIS): aparitia/inflamarea infectiilor existente la initierea tratamentului, poate agrava simptomatologia neurologica.

Diagnosticul manifestarilor neurologice in SIDA se bazeaza pe:

- Evaluarea clinica completa.

- Imagistica cerebrala (IRM/CT).

- Analiza LCR: pleiocitoza, proteinorahie, PCR pentru agenti patogeni.

- Teste serologice (toxoplasma, CMV, criptococ).

- Biopsie cerebrala in cazuri incerte.

Diagnosticul diferential este amplu si include: scleroza multipla, tumori, AVC, tulburari psihiatrice.

Principii generale

Tratamentul infectiei cu HIV are ca scop principal suprimarea replicarii virale, restabilirea si mentinerea functiei sistemului imunitar, prevenirea aparitiei infectiilor oportuniste si reducerea transmiterii virale.

Terapia antiretrovirala (TAR sau cART – terapia antiretrovirala combinata) reprezinta standardul de ingrijire in prezent si este recomandata tuturor pacientilor diagnosticati, indiferent de stadiul bolii sau nivelul CD4.

Clase de medicamente antiretrovirale

Terapia antiretrovirala combinata implica asocieri intre medicamente din urmatoarele clase:

- Inhibitori nucleozidici/nucleotidici ai reverstranscriptazei (NRTI)

- Inhibitori non-nucleozidici ai reverstranscriptazei (NNRTI)

- Inhibitori ai proteazei (PI)

- Inhibitori ai integrazei (INSTI)

- Inhibitori de fuziune si intrare

Regimurile preferate pentru initierea tratamentului includ 2 NRTI + 1 INSTI.

De regula, combinatiile de inhibitori au eficienta virala ridicata, profil de siguranta bun si sunt disponibile in forme cu doza unica zilnica.

Pacientii aflati sub TAR necesita monitorizare regulata:

- Viremie HIV (HIV-RNA) – la initiere si apoi la 1, 3 si 6 luni.

- Numarul de limfocite CD4 – pentru evaluarea imunitatii.

- Evaluari hepatice, renale, profil lipidic – pentru monitorizarea toxicitatilor.

Obiectivul este atingerea unei viremii nedetectabile (< 50 copii/mL) in primele 6 luni de tratament.

Manifestarile neurologice ale SIDA sunt frecvente, variate si adesea severe.

Ele pot reflecta infectia directa cu HIV, infectii oportuniste sau tumori asociate cu imunodepresia.

Diagnosticarea precoce si initierea rapida a tratamentului antiretroviral sunt esentiale pentru prevenirea acestor complicatii.

O abordare multidisciplinara, care sa includa neurologul, infectionistul si psihologul, este necesara pentru o gestionare optima.

Bibliografie:
https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/neurological-complications-hiv
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hiv-and-aids/neurological-complications-of-hiv
https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)61673-X/pdf