Sarcoamele - dificultati de diagnostic si tratament

Acestea pot sa apara oriunde in corpul uman, iar tratamentul depinde atat de tipul histologic, cat si de localizare.

In 80% din cazuri originea este in tesuturile moi, iar restul au origine in os.

Sarcoamele au o varietate foarte mare deoarece celulele embrionice mezenchimale din care apar au capacitatea sa se transforme in celule musculare striate sau netede, celule adipoase, celule ale tesutului fibros, celule osoase, celule ale cartilajului.

Desi originea este diferita in cazul tumorilor ce afecteaza nervii periferici manifestarile clinice, tratamentul si evolutia sunt similare.

Semnele si simptomele sunt urmatoarele: o formatiune tumorala care se poate palpa la nivelul pielii, durere de os, fractura osoasa in urma unor traumatisme minore,fara o cauza aparenta, dureri abdominale, constipatie, tuse persistenta, scadere ponderala, febra.

Formatiunea palpabila este dura, dureroasa si fixata la tesuturile adiacente.

In lipsa tratamentului aceasta va creste si va deveni mai dureroasa, datorita compresiei structurilor adiacente, va determina si parestezii si edem la nivelul extremitatilor.

Aceste tumori pot sa devina mari mai ales la nivelul coapsei si retroperitoneului.

Cea mai frecventa localizare este la nivelul extremitatilor, in special la nivelul coapselor.

Unele subtipuri apar mai frecvent in anumite localizari cum ar fi sarcomul epitelioid care apare in pana la 50% din cazuri la nivelul antebratului si degetului sau tumora desmoplastica cu celule mici, rotunde, care are predilectie pentru adolescenti si adulti tineri si apare mai ales in cavitatea abdominala si pelvis.

Raspandirea in alte organe se face in principal hematogen, la nivelul plamanilor in 83% din cazuri, desi modelele de metastazare depind si de histologia specifica sarcomului.

La diagnostic in jur 10% din cazuri prezinta metastaze.

Prezenta acestora este legata de tumorile mari, profunde si de grad crescut.

Raspandirea la nivelul ganglionilor regionali nu este uzuala, fiind prezenta la 2,6% din pacientii diagnosticati cu sarcoame.

Recurenta bolii poate sa fie locala sau prin metastaze.

Recurenta locala depinde de localizarea anatomica, extensia rezectiei, utilizarea radioterapiei perioperatorii si histologiei. 25% din pacienti vor dezvolta metastaze dupa tratamentul cu succes al tumorii primare.

Incidenta creste pana la 40-50% in cazul tumorilor mai mari de 5cm, profunde pana la fascie sau de grad crescut.

Principalii factori de risc ai sarcoamelor sunt:

- Sindroamele mostenite cum ar fi sindromul Li-Fraumeni, retinoblastomul familial, neurofibromatoza de tip 1

- Utilizarea de radiatii pentru tratarea altor cancere

- Limfedemul prin blocarea circulatiei limfatice poate sa creasca usor riscul de angiosarcom

- Expunerea la virusul herpetic uman de tip 8 si la virusul imunodeficientei umane, care creste riscul de sarcom Kaposi

Tipurile de sarcoame sunt urmatoarele: angiosarcomul, condrosarcomul, dermatofibrosarcomul protuberant, tumorile desmoplastice cu celule rotunde, sarcomul epitelioid, sarcomul Ewing, tumorile stromale gastrointestinale, sarcomul Kaposi, leiomiosarcomul, liposarcomul, tumorile de teaca a nervilor periferici, mixofibrosarcomul, osteosarcomul, rabdomiosarcomul, sarcomul de tesuturi moi, tumorara fibroasa solitara, sarcomul sinovial, sarcomul pleomorf nediferentiat.

Cele mai frecvente subtipuri sunt diferite intre adulti si copii.

In cazul adultilor cele mai frecvente sunt: liposarcomul ( are 3 subtipuri distincte), leiomiosarcomul si sarcomul pleomorf nediferentiat.

In cazul copiilor cele mai frecvent tipuri sunt rabdomiosarcomul si sarcomul Ewing.

Liposarcomul are origine in precursorii adipocitelor si apare la nivelul extremitatilor si retroperitoneului.

Principalele 3 subtipuri morfologice sunt: cel bine diferentiat/dediferentiat, mixoid, pleomorf.

Mai exista un al patrulea subtip extrem de rar liposarcomul mixoid pleomorf. Unele forme bine diferentiate ale extremitatilor mai sunt denumite “lipoame atipice”.

Aceasta denumire denota faptul ca excizia lor este curativa, iar riscul de metastazare nu exista.

Totusi acestea au in continuare risc de recidiva.

Subtipul mixoid da metastaze mai frecvent in alte tesuturi moi si in maduva osoasa pe cand cel pleomorf mai ales pulmonar.

Leiomiosarcomul este caracterizat de diferentiere din musculatura neteda si poate sa apara oriunde in corp, mai ales la nivelul extremitatilor dar si in ramificari ale venei cafe inferioare, tractul gastrointestinal, uter.

Cele cu origine in uter pot sa fie considerate un subrup distinct pentru ca au expresie genica diferita.

Sarcomul pleomorf nediferentiat reprezinta acel sarcom care nu are nicio linie specifica de diferentiere.

Subtipurile acestuia descriu tipul de celula predominant la examinarea micrcoscopica.

Sarcomul sinovial si-a primiti denumirea deoarece celulele seamana cu cele sinoviale, dar originea celulara este necunoscuta.

Cel mai frecvent apare ca o tumora a extremitatilor la adultii tineri.

Cel mai frecvent este caracterizat de o translocatie cromozomiala, ce consta in fuziunea genei SS18 de pe cromozomul 18 cu gene omoloage SSX1, SSX2, SSX4 de pe cromozomul X.

Tumorile maligne de teaca de nervi periferici au origine neuroectodermala, iar 50% apar la pacientii cu neurofibromatoza si apar din degenerarea neurofibroamelor plexiforme.

Apar in special la nivelul trunchiului, extremitatilor si capului si gatului.

Diagnosticul histopatologic poate sa fie dificil.

Angiosarcomul are origine in celulele endoteliale.

Poate sa aiba mai multe tipuri de prezentari caracteristice: la nivelul scalpului la adulti, la nivelul sanilor sau peretelui toracic dupa iradiere pentru cancerul mamar, la nivelul unei extremitati datoritat limfedemului cronic, la nivelul tesuturilor moi profunde, in ficat sau splin, in inima sau vasele mari.

Este unul dintre cele mai frecvente cancere aparute in urma radioterapiei, frecvent dupa tratamentul cancerului de san sau limfomului Hodgkin cu un timp median de dezvoltare de 8 pana la 10 ani.

Diagnosticul incepe cu efectuarea anamnezei pentru a identifica simptomele bolii si potentialii factori de risc.

Ulterior se efectueaza un examen clinic complet, care poate identifica formatiunea tumorala si alte semne ale bolii.

Biopsia este necesara pentru confirmarea malignitatii dar si tipului specific de sarcom.

Imagistica prin rezonanta magnetica a regiunii afectate este cea mai buna optiune pentru caracterizarea tumorii.

Computer tomografia este utilizata pentru a identifica metastazele, dar in unele cazuri poate sa fie necesara efectuarea unui PET-CT.

In cazul sarcoamelor de extremitati tratamentul este reprezentat de chirurgie si radioterapie.

Totusi se poate efectua doar excizia tumorii in cazurile cu tumori mai mici de 5cm, grad scazut si superficiale de fascie, dar si in unele cazuri de sarcoame intramusculare, chiar si de grad mai ridicat.

Radioterapia preoperatorie este similara ca si eficienta cu cea postoperatorie, dar tipul de toxicitate este diferit.

Radioterapia preoperatorie permite administrarea unor doze mai mici si reduce amploarea operatiei.

Cea postoperatorie permite examinarea tumorii mai bine si se asociaza cu mai putine complicatii de plaga.

In general se prefera cea preoperatorie mai ales pentru cele de grad intermediar si crescut sau cele de grad scazut, unde sunt aticipate margini pozitive sau apropiate.

In cazul in care operatia ar compromite functia membrului se poate efectua chimioradioterapie, ideal in cadrul unui trial clinic.

In cazul in care nu exista trial clinic disponibil, chimioradioterapia ar trebui sa se efectueze pacientilor cu status de perfomanta bun si tumori de grrad crescut sau intermediar de peste 5 cm.

Tratamentul sarcoamelor metastatice include tratament sistemic.

Chimioterapia este diferita in functie de subtipul histologic.

Tumorile in care antraciclinele sunt preferate sunt: sarcomul sinovial, liposarcomul, sarcoamele nediferentiate dar si cateva sarcoame care raspund mai slab: liposarcomul dediferentiat, tumorile de teaca de nervi periferici, sarcomul fibromixoid de grad scazut, osteosarcomul extrascheletal.

Principalul agent utilizat este Doxorubicina. In cazul in care se doreste reducerea cardiotoxicitatii se poate folosi Doxorubicina lipozomala, dar cu risc mai mare de alte reactii.

Exista histologii unde sunt preferate atat regimurile bazate pe antracicline cat si cele fara antracicline: leiomiosarcomul, osteosarcomul extrascheletal, sarcomul epitelioid.

Histologiile unde regimurile care nu se bazeaza pe antraciclince sunt preferate sunt: angiosarcomul, PEComul.

Sportul si activitatea fizica periodica reprezinta masuri esentiale la pacientii cu cancer, avand numeroase studii, care arata beneficiile acestor pentru supravietuire, calitatea vietii si scaderea riscului de recidiva.

Sarcoamele reprezinta una dintre cele mai mari provocari ale oncologiei, datorita marii diversitati de histologii cu comportamente diferite si raspuns foarte variat la tratament.

In plus operatiile pentru acestea pot sa afecteze mult calitatea vietii.

Bibliografie:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnostic-evaluation-and-staging-of-soft-tissue-sarcoma
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/soft-tissue-sarcoma/symptoms-causes/syc-20377725
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0147027219301801