Osteosarcomul, tumora ce afecteaza copiii si batranii

Osteosarcomul este o tumora rara, primara a osului caracterizata de producerea de osteoid de catre celulele transformate malign.

Reprezinta 1% din totalul cazurilor de cancer si 2% din cazurile de cancer la copil.

Este cea mai frecventa tumora primara osoasa pana la varsta de 20 de ani.

Mecanismul de aparitie a acestei tumori consta in alterari moleculare si crestere osoasa rapida.

Cea mai frecventa localizare a tumorii la copii este metafiza oaselor lungi.

Astfel in ordinea descrescatoare a frecventei avem astfel: femur distal, tibie proximala, humerus proximal, femur proximal si mijlociu, mandibula, pelvis.

Tumorile care afecteaza scheletul axial si oasele craniofaciale sunt mai frecvent la adulti fata de copii.

Totusi si adultii pot sa prezinte tumora in oasele membrelor inferioare.

De asemenea adultii prezinta mai frecvent osteosarcom secundar, cum este cel dezvoltat pe boala Paget.

10-20% din pacienti prezinta metastaze la diagnostic, in special pacientii cu varsta de peste 60 de ani.

Acestea pot afecta acelasi os (1-6% din metastaze sunt metastaze “skip”, locuri mici de metastaze in acelasi os) sau alte oase.

Metastazele care afecteaza acelasi os sau cele adiacente au prognostic mai prost.

Majoritatea pacientilor se prezinta cu durere la locul tumorii, de cele mai multe ori cu debut de saptamani.

Simptomele sistemice cum ar fi febra, scaderea ponderala sau starea generala alterata sunt in general absente.

Poate de asemenea sa apara si fractura pe os patologic in 12% din cazuri.

Astfel pacientii care sunt diagnosticati cu osteosarcom ar trebuie sa limiteze activitatea fizica. La examenul clinic se deceleaza o masa moala, de obicei mare si ferma la palpare.

Tegumentul de deasupra tumorii poate sa prezinte vascularizatie crescuta.

Mobilitatea membrului poate sa fie afectata si de asemenea mersul poate sa fie afectat.

Se pot decela si ganglioni mariti in regiunea tumorii.

Osteosarcoamele de oase pelvine sunt mai greu de decelat palpator.

Osteosarcomul prezinta o distributie bimodala in functie de varsta. Unul din varfurile de incidenta este intre 13 si 18 ani, ceea ce corespunde cu perioada de crestere la adolescenti.

Totusi la fetite poate sa apara ceva mai devreme datorita perioadei mai precoce de crestere a scheletului. Al doilea varf de incidenta este intre 80 si 84 de ani.

Acest cancer este usor mai frecvent la sexul masculin fata de cel feminin. Grupul etnic afectat cel mai frecvent este cel al afroamericanilor si apoi cel al hispanicilor.

Numarul de cazuri din Africa, Asia de sud, America Central si de Sud este dublu fata de America de nord si Europa.

Un factor de risc important este prezenta bolii Paget, in special la pacientii cu varsta peste 40 de ani.

Reprezinta pana la 1% din cazuri. Astfel in SUA unde aceasta boala este mai frecventa tumorile secundare sunt mai frecvente decat cele primare fata de Asia unde sunt mai frecvente tumorile primare.

In aceste cazuri pot exista mai multe tumori in acelasi os.

Osteosarcomul aparut pe boala Paget are in general un prognostic mai prost.

Alte patologii benigne asociate cu degenerare maligna sunt: osteomielita cronica, infarcte osoase, displazie osoasa (cum ar fi cea din displazia McCune-Albright).

Osteosarcomul este cea mai frecventa neoplazie secundara, care apare in primii 20 de ani dupa radioterapie pentru un cancer solid in copilarie.

Reprezinta 3% din totalul osteosarcoamelor, dar e posibil sa creasca numarul de cazuri datorita cresterii supravietuirii. Durata medie de la radioterapie pana la aparitia osteosarcomului este de 12-16 ani.

Acest interval este mai scurt pentru copiii expusi la radioterapei. Poate sa apara si in urma chimioterapiei cu agenti alchilanti

Anumite conditii genetice pot sa creasca riscul, pana la 28% din cazuri prezentand anumite variatii genetice.

Printre aceste cele mai importante sunt variante ale genelor RB1 (asociata cu retinoblastom ereditar), TP53 (asociata cu sindromul Li Fraumeni).

Alta gene implicate sunt APC, PALB2, MSH2, CDKN2A, ATRX, MEN1, POT1. In aceste situatii e foarte important sa se obtina un istoric familial cat mai detaliat si eventual sa fie recomandat un consult de genetica

Din punct de vedere histopatologic se clasifica astfel:

- Osteosarcom de grad scazut

- Osteosarcom parosteal

- Osteosarcom periosteal

- Osteosarcom de grad ridicat

- Osteosarcom secundar

- Osteosarcom nespecific: conventional, telangiectic, cu celula mica

Diagnosticarea incepe cu anamneza pentru a se afla informatii legate de simptome, de factori de risc cum ar fi istoricul familial sau expunerea la radiatii si alte patologii asociate.

Ulterior se evalueaza clinic complet pacientul pentru a se putea identifica modificari sugestive pentru o tumora osoasa.

Prima investigatie pe care o putem face este radiografia segmentului osos banuit a fi afectat.

Osteosarcomul pe radiografie prezinta distrugerea structurii trabeculare osoase, margini slab delimitate, distrugerea cortexului osos cu formare de os in jurul osului (radiologic se descrie tringhiul Codman).

Calcificarile din tesuturile moi adiacente au aspect de raze de soare pe radiografie.

Ulterior pentru o mai buna caracterizare se efectueaza imagistica prin rezonanta magnetica, fiind preferata fata de computer tomografia.

Investigatiile de laborator includ pe langa analize uzuale neaparat fosfataza alcalina si lactat dehidrogenza, care pot sa fie crescute.

Diagnosticul definitv se pune prin biopsie osoasa fie prin biopsie cu ac, fie prin biopsie deschisa.

Dupa ce se pune diagnosticul de osteosarcom ar trebui facuta imagistica pentru a depista posibile metastaze: CT torace cu substanta de contrast, CT sau IRM abdomen si pelvis  cu substanta de contrast, scintigrafie osoasa si chiar si in unele cazuri PET-CT.      

Principalele metode de tratament sunt tratamentul local si tratamentul oncologic sistemic.

Ca si tratament local optiunea in marea majoritate a cazurilor este chirurgia.

De cele mai multe ori se poate efectua rezectie fara necesitate de amputatie a membrului.

Cele mai dificil de abordat localizari sunt sacrul si baza craniului.

Pacientii care refuza chirurgia sau la care nu se poate efecuta, pot beneficia de pe urma radioterapiei tintite la nivel tumoral.

Totusi 80% din pacientii tratati doar chirurgical pot dezvolta ulterior metastaze. Astfel marea majoritate a pacientilor au boala micrometastatica de la diagnostic.

Chimioterapia adjuvanta imbunatateste prognosticul.

Se foloseste chimioterapia inainte de chirurgie daca se doreste reducerea in dimensiuni a tumorii pentru a limita impactul rezectiei.

Pacientii de varsta fertila ar trebui sa fie directionati catre un medic specialist in domeniul fertilitatii pentru a se discuta optiunele de prezervare a fertilitatii.

De asemenea pacientii ar trebui sa evite activitatea fizica solicitanta pentru a preveni aparitia fracturilor.

Osteosarcomul este o tumora rara, ce poate sa afecteze persoane de orice varsta, dar in special copiii si varstnicii si care necesita o abordare multidisciplinara.

Bibliografie:
https://www.uptodate.com/contents/osteosarcoma-epidemiology-pathology-clinical-presentation-and-diagnosis
https://www.msdmanuals.com/home/bone-joint-and-muscle-disorders/bone-and-joint-tumors/overview-of-bone-tumors
https://medlineplus.gov/ency/article/001230.htm
https://www.uptodate.com/contents/bone-sarcomas-preoperative-evaluation-histologic-classification-and-principles-of-surgical-management
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16775-benign-bone-tumors