Sindromul de fermentatie intestinala. Sau atunci cand intestinul produce propria bere

Sindromul de fermentatie intestinala este o afectiune rara, in care anumite tuplini bacteriene sau fungi prezenti la nivelul tractului gastro-intestinal produc propriul etanol printr-un proces de fermentatie, de aici si denumirea de "auto-brewery" syndrome. Acest fenomen poate avea loc si la nivelul tractului urinar.

Microbiomul intestinal reprezinta un adevarat ecosistem digestiv, continand numeroase tulpini de bacterii, fungi, virusuri sau protozoare. Contrar aparentelor, acestea joaca un rol important nu doar in mentinerea proceselor naturale de digestie, ci si in metabolism, imunitate si modularea intregului organism.

In mod normal aceste microorganisme sunt comensale, insa odata cu perturbarea echilibrului la nivelul florei intestinale, este favorizata aparitia sau dezvoltarea agentilor responsabili de fermentatie. Perturbarea microbiomului apare in urmatoarele situatii:

• dieta bogata in carbohidrati si alimente procesate
• abuzul de antibiotice, antisecretoare si alte medicamente
• diabet zaharat
• afetiuni hepatice (steatohepatita asociata disfunctiei metabolice (steatohepatita nonalcoolica), ciroza hepatica)
• defecte enzimatice- ex. activitate redusa a aldehid-dehidrogenazei
• boli inflamatorii intestinale
• conditii asociate stresului, inclusiv sindrom de intestin iritabil
• sindrom de intestin scurt, sindromul de suprapopulare bacteriana a intestinului subtire, gastropareza
• obezitate

Afectiunea este rara, fara o predominanta pentru un anumit sex si poate aparea atat la adulti, cat si la copii. Printre microorganismele incriminate in procesul de fermentatie se afla tulpini de Candida, Saccharomyces, Klebsiella pneumoniae si Enterococ. 

Persoanele ce sufera de sindromul de fermentatie intestinala pot avea un nivel ridicat de etanol in sange chiar daca acestea neaga consumul de alcool, motiv pentru care acest sindrom trebuie luat in considerare la orice astfel de pacient.

Pacientii se prezinta cu un tabloul clinic similar celor aflati in stare de ebrietate, astfel incat acestia post manifesta: dezorientare temporo-spatiala, ameteli, dureri de cap, tulburari de vedere, oboseala cronica, varsaturi, schimbari ale dispozitiei, tulburari de vorbire si tulburari de coordonare (care pot rezulta chiar in traumatisme prin cadere).

Dificultatea de diagnostic porneste de la faptul ca adesea aceste persoane sunt suspicionate de consum de alcool, compromitand relatia de incredere intre medic si pacient. Nu de putine ori, simptomatologia determina afectarea calitatii vietii pacientului, in special din punct de vedere psiho-social (relatii, condus, loc de munca). 

Evaluarea medicala poate chiar debuta de la presupunerea de ebrietate generata de un alcooltest pozitiv in cadrul unui control de trafic, insa orice comportament ilustrat mai sus, in absenta unei dovezi clare de consum etanolic necesita investigatii suplimentare.

Medicul poate diagnostica sindromul de fermentatie intestinala utilizand o combinatie formata din teste observationale si teste de laborator. Totusi, deoarece acest sindrom este rar, medicii pot realiza initial teste pentru excluderea patologiilor mai frecvent intalnite in practica medicala.

Procesul de diagnostic incepe prin anamneza pacientului, care trebuie sa includa datele complete legate de simptomatologie, contextul aparitiei, istoricul medical, stilul de viata si antecedente familiale.

Episoade similare de intoxicatie neexplicata, prezentate de apartinatori, pot orienta diagnosticul. Examenul obiectiv trebuie sa fie complet si sa includa si probe neurologice pentru evaluarea integritatii neurologice si excluderea unor eventuale patologii neuro-psihiatrice (traumatisme cranio-cerebrale, consum de alcool pe ascuns). 

In functie de datele din anamneza si examenul obiectiv, medicul specialist poate recomanda o serie de investigatii:

• determinarea nivelului de alcool prin sange sau respiratie- fiecare tara detine intervale proprii de detectie, in Romania fiind prevazuta o limita de 0.8 g/l alcool pur in sange si 0.4 mg/l alcool pur in aerul expirat.
• dupa un repaus alimentar, pacientului i se administreaza glucoza, cu monitorizarea concentratiilor de alcool in sange pe o perioada de 24h, in paralel cu glicemia si valoarea glucozei in urina, pentru a exclude ingestia de alcool sau alte erori. 
• culturile bacteriene si fungice prelevate prin probe de scaun- pot identifica agenti patogeni, fara insa a putea garanta implicarea lor in procesul de fermentatie
• endoscopia digestiva superioara si colonoscopia- servesc la diagnosticul afectiunilor digestive si prelevarea de biopsii si specimene pentru culturi
• evaluarea microbiomului intestinal- poate identifica o varietate de microorganisme
• alte investigatii complementare in functie de patologia de baza suspicionata

La pacientii cu intoxicatie acuta cu nivele mari de etanol in sange, internarea si reechilibrarea sunt o prioritate pentru a preveni eventuale complicatii sau traumatisme. 

Tratamentul acestei afectiuni necesita o abordare coordonata, care sa includa terapie medicamentoasa si in mod esential, schimbarea stilului de viata:

• regim alimentar sarac in carbohidrati si hiperproteic. De cele mai multe ori pacientii necesita ajutorul medicului nutritionist pentru a stabili o dieta echilibrata, care sa compenseze pentru deficitul de carbohidrati. 
• evitarea antibioticelor si a medicamentelor care pot perturba microbiomul intestinal
• tratament antimicrobian in cazul in care este identificat un microorganism in culturi. Majjoritatea pacientilor necesita un tratament antifungic.
• probiotice cu tulpini multiple pot reechilibra flora intestinala, insa studiile nu sunt foarte concludente la acest moment pe sindromul de "auto-brewery"
• tratamentul si controlul patologiilor de baza: diabet zaharat, boala Crohn, afectiuni hepatice etc
• transplant de materii fecale (pentru reechilibrarea microbiomului)- este rezervat cazurilor cu episoade repetate de intoxicatie

Prognosticul pacientilor este unul in general favorabil odata cu controlul regimului alimentar si al necesitatii medicatiei potential-declansatoare, insa o parte din acestia pot prezenta episoade repetate de intoxicatie, afectandu-le calitatea vietii si necesitand spitalizari multiple. De asemenea, acesti pacienti pot necesita consiliere psihologica, deoarece afectiunea poate genera stereotipuri si dificultati de relationare in familie sau la locul de munca. 

Un aspect important de luat in considerare este ca expunerea pe termen lung la etanolul produs la nivel intestinal poate genera dependenta de alcool, cu declansarea consumului exogen sau agravarea acestuia.

Sindromul de fermentatie intestinala este o afectiune rara caracterizata prin producerea de alcool la nivel intestinal de catre o varietate de tulpini bacteriene si fungice, determinand simptomatologie similara intoxicatiei etanolice, fara a asocia un aport exogen de alcool. Diferentierea este importanta atat pentru managementul eficient al simptomelor, cat si imbunatatirea calitatii vietii acestor pacienti si eliminarea stereotipului de persoana dependenta de alcool acolo unde nu este cazul. 

Bibliografie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513346/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528021/