Nasterea vaginala dupa cezariana (NVDC)

O nastere vaginala reusita, ofera o serie de beneficii comparativ cu nasterea prin cezariana:
-evitarea practicarii unei alte incizii la nivelul uterului, care poate scadea sansele de a mai putea naste pe viitor pe cale naturala (vaginala); fiecare cicatrice de la nivel uterin, creste riscul de aparitie a unor complicatii, ca placenta previa sau placenta acreta (foarte aderenta de uter); in cazul in care pacienta mai doreste sa aiba copii, trebuie considerate toate aceste aspecte
-pierderi mai mici de sange
-scaderea riscului de infectia postpartum (desi in cazul femeilor obeze riscul de infectie este mai crescut prin NVDC decat dupa cezariana)
-scaderea riscului de formare de cheaguri sanguine la nivelul picioarelor (tromboza venoasa profunda)
-participarea mai activa la nastere a mamei si partenerului
-recuperare mai rapida.

Cea mai mare complicatie a NVDC este ruptura la nivelul cicatricii uterine, secundara unei operatii cezariene anterioare. Acest lucru determina sangerare importanta, care poate ameninta atat viata mamei cat si copilului. (Incizia cel mai frecvent folosita, numita si incizie transversala sau de la o margine la alta, este cea mai putin predispusa la ruptura). Datorita acestui risc neinsemnat, unii medici sau spitale mai mici, interzic NVDC.

Medicii incearca sa reduca acest risc minor de ruptura uterina. Riscul de complicatii serioase este foarte mic in timpul NVDC, daca pacienta este monitorizata atent, daca travaliul s-a declansat de la sine (fara medicatie) si daca medicul curant este atent in administrarea de medicamente pentru repornirea unui travaliu oprit brusc. NVDC se recomanda a fi practicata intr-un spital dotat cu echipament necesar unei eventuale operatii cezariene de urgenta.

Pacientele care nu doresc sau nu sunt candidate pentru NVDC, vor naste prin cezariana. O operatie cezariana planificata, face posibila organizarea din timp a chestiunilor legate de ingrijirea copilului si de alte nevoi din perioada spitalizarii.
Desi riscul de infectie este scazut in cazul ambelor tipuri de nasteri, riscul unei infectii este mai crescut in cazul unei nasteri prin cezariana. De asemenea, exista o probabilitate crescuta de a aparea durere, de a avea o perioada de spitalizare mai lunga, de a amana contactul cu nou-nascutul si de a avea costuri mai mari de spitalizare.

O operatie de cezariana determina o cicatrice suplimentara la nivelul uterului. Daca pacienta doreste sa mai aiba copii pe viitor, trebuie luat in considerare acest aspect. Fiecare cicatrice uterina creste riscul de afectiuni ale placentei, care la randul lor afecteaza dezvoltarea fatului si scade sansele de a mai avea pe viitor o nastere pe cale vaginala.

Pacientele care pot face o NVDC sunt cele care au o singura cicatrice transversala, inferioara si care au pelvis (bazin) suficient de larg ca sa permita trecerea copilului (se apreciaza in functie de nasterile anterioare sau prin examen fizic). Antecedentele de nastere vaginala anterioara cresc sansele de a face o NVDC. Acest lucru este valabil in cazul in care nu au existat probleme la cezarienele anterioare, de exemplu daca fatul era in prezentatie pelvina (cu picioarele in fata).
Pacientele peste 35 ani, cele care au un fat mare sau daca sarcina are peste 40 de saptamani, pot incerca o NVDC, insa aceste aspecte scad sansele de a naste pe cale vaginala.
Nu exista un factor sigur care sa prezica succesul unei NVDC. Insa este bine de stiut care sunt situatiile care interzic NVDC.

NVDC trebuie evitata daca:
-exista doua cicatrici uterine si nu exista antecedente de nastere pe cale vaginala
-existenta a trei sau mai multe cicatrici uterine (de la cezariana)
-orice cicatrice situata deasupra partii inferioare, fine (subtiri) a uterului.

Daca sarcina prezenta nu este considerata cu risc, pacienta este o candidata pentru NVDC. Exista cateva situatii care cresc riscul aparitiei complicatiilor si scad sansele unei NVDC efectuata cu succes. In cazul in care se decide efectuarea unei NVDC, se recomanda luarea in considerare a urmatoarelor aspecte.

Pacienta este o buna candidata pentru NVDC daca operatia cezariana a fost practicata cu incizie transversala inferioara si :
-spitalul poate practica o operatie cezariana de urgenta si exista medic de garda care poate asigura acest lucru
-copilul are dimensiuni normale si se afla in prezentatie cefalica
-travaliul s-a declansat natural (spontan) si cervixul este dilatat normal
-nu exista cauze medicale asociate, care pot indica practicarea unei operatii cezariene (ca de exemplu placenta praevia, prezentatie pelvina, pelvis ingust, sarcina tripla sau multipla, herpes genital activ)
-pacienta este de acord cu nasterea vaginala dupa cezariana.

Pacienta ideala pentru NVDC este cea care:
-a avut doua nasteri cezariene cu incizie transversala inferioara si a avut cel putin o nastere vaginala (riscul de ruptura uterina creste cu fiecare cicatrice in plus, insa existenta unei nasteri vaginale scade acest risc)
-tipul de incizie folosit inainte de operatia cezariana este necunoscut (antecedentele chirurgicale sunt necunoscute), dar medicul presupune ca este o cicatrice transversala inferioara, datorita faptului ca pacienta a avut o nastere prin cezariana
-pacienta are gemeni care sunt in pozitie normala
-pacienta a nascut pe cale vaginala si prin cezariana, si in prezent are un fat mai mare decat normal, cu o greutate estimata de 4,08 kg pana la 4,54 kg (cu cat este mai mare fatul, cu atat scad sansele de a naste pe cale vaginala si in acest caz, fara antecedente de nastere pe cale vaginala, exista un risc foarte crescut de ruptura uterina).

Chiar daca pacienta este candidata ideala pentru NVDC, nu exista nici o garantie ca travaliul va decurge normal, fara aparitia complicatiilor.

NVDC nu este considerata sigura in urmatoarele situatii:
-spitalul nu este dotat cu aparatura si personal care sa asigure efectuarea unei operatii cezariene de urgenta
-nu exista medic care sa monitorizeze atent perioada travaliului si care sa efectueze o operatie cezariana in caz de nevoie.

Sarcina, travaliul si nasterea sunt diferite pentru fiecare femeie in parte, iar evolutia lor este dificil de prezis. Chiar daca prima nastere s-a desfasurat prin cezariana, urmatoarea nu va necesita neaparat operatie cezariana. Probabilitatea succesului in cazul unei NVDC este influentat de factori diversi. De obicei, travaliul este influentat de o multitudine de factori.

Sansele de a naste cu succes prin NVDC sunt crescute daca:
-nu exista afectiuni asociate care impun efectuarea unei operatii de cezariana (ca prezentatia pelvina a fatului
- pacienta a mai avut o nastere vaginala sau o NVDC in antecedente
-travaliul s-a declansat spontan, iar cervixul se dilata normal
-pacienta este mai tanara de 35 ani.

Sansele de a naste cu succes prin NVDC sunt scazute daca:
-nasterea cezariana anterioara a fost efectuata din cauza travaliului dificil, numit si distocie; acest lucru s-a intamplat daca pacienta era dilatata complet atunci cand i s-a facut incizia pentru operatia de cezariana
-pacienta este obeza
-pacienta peste 35 ani
-fatul este foarte mare (mai mare de 4,082 kg)
-sarcina peste 40 de saptamani.

Indiferent daca nasterea se face prin cezariana sau pe cale vaginala, este putin probabil ca sa apara complicatii serioase. In general, o nastere vaginala este mai putin riscanta decat una prin cezariana, care implica o interventie chirurgicala majora. Cu toate acestea, cercetatorii au demonstrat ca femeile insarcinate, care au o cicatrice uterina secundara unei nasteri anterioare prin cezariana, au risc scazut de a dezvolta ruptura cicatricii (numita si ruptura uterina) in timpul travaliului.
Desi rara, ruptura uterina poate ameninta viata, atat a mamei cat si a copilului. In concluzie, femeile care au risc crescut de ruptura uterina, nu trebuie sa incerce NVDC.

Riscurile NVDC cuprind:
-proba de travaliu esuata, care se finalizeaza printr-o nastere prin cezariana (de cele mai multe ori din cauza unei complicatii); pana la 40% dintre femeile care incearca o NVDC, dezvolta complicatii care necesita efectuarea unei operatii de cezariana; oprirea brusca a travaliului (numita si distocie) sau suferinta fetala, sunt exemple tipice de complicatii care impun efectuarea nasterii prin operatie cezariana; o cezariana efectuata dupa o incercare de travaliu esuata, creste riscul de infectie atat pentru mama cat si pentru fat
-usoara desfacere a cicatricei existente (numita si dehiscenta); in general aceasta nu pune probleme si in unele cazuri nici nu este detectata; de obicei se vindeca de la sine
-un risc scazut de ruptura uterina, care poate ameninta viata mamei si a copilului; desi ruptura uterina apare foarte rar, este o complicatie foarte severa; in cazul in care ruptura nu poate fi rezolvata rapid, operatia de scoatere a uterului (histerectomia) poate fi necesara, cu scopul de a preveni pierderile severe de sange.

Posibilitatea aparitiei unei rupturi uterine este influentata de:
-tipul inciziei folosite in cazul cezarienei anterioare: cicatricile situate mai sus de partea inferioara subtire a uterului, sunt mai predispuse la ruptura; o cicatrice transversala (de la o margine la alta) este mai putin predispusa rupturii; aproximativ 5 din 1000 de femei (0,5%) care aveau o cicatrice post-incizie transversala joasa, au dezvoltat ruptura uterina in timpul travaliului, in conditiile in care travaliul a fost declansat spontan (fara alte medicamente); este probabil ca aceste femei aveau alti factori de risc care le facea vulnerabile acestor complicatii
-numarul cicatricilor uterine pe care le are fiecare pacienta: riscul de ruptura uterina creste cu fiecare cicatrice; un studiu a aratat ca 8 din 1000 de femei cu o singura cicatrice dezvolta ruptura uterina, comparativ cu 37 din 1000 de femei care aveau doua cicatrici post-cezariana
-folosirea medicamentelor pentru declansarea travaliului: in randul pacientelor care sunt candidate pentru NVDC, cel mai mare risc de ruptura uterina a aparut in cazul folosirii de Misoprostol, cu scopul declansarii travaliului; folosirea cu prudenta a oxytocinei pentru stimularea unui travaliu lenes, a fost rar asociata cu ruptura uterului.

Riscurile oricarei operatii cezariene includ:
-infectia, care poate aparea la nivelul locului de sutura
-cheaguri de sange (apar in cazul oricarei operatii): se intampla rar, dar sunt foarte periculoase
-afectarea fatului in timpul travaliului: afectarea este de obicei usoara
-probleme respiratorii ale copilului dupa nastere (sindromul de detresa respiratorie a copilului), aparute daca data la care se efectueaza cezariana, a fost calculata gresit, inainte ca plamanii fatului sa se fi dezvoltat suficient.

Pentru a micsora riscul aparitiei complicatiilor serioase, se recomanda nasterea intr-un spital care poate asigura efectuarea unei operatii cezariene de urgenta. Un medic specialist trebuie sa fie disponibil in cazul in care este necesara interventia chirurgicala de urgenta (cezariana).

Comparand cele doua tipuri de nastere prin cezariana (cezariana programata vs. cezariana dupa o proba de travaliu negativa), in cazul unei operatii cezariene dupa o proba de travaliu negativa, riscul aparitiei unor pierderi importante de sange sau de a practica o histerectomie de urgenta, este mult mai mare in cazul in care apar complicatii ale nasterii.

In afara de testele prenatale de rutina, medicul curant va efectua investigatii suplimentare pentru a stabili daca nasterea pe cale vaginala este o alegere sigura pentru pacienta. Aceste investigatii suplimentare vor ajuta la luarea unei decizii corecte in legatura cu modalitatea nasterii.

Investigatiile suplimentare care pot fi efectuate pentru a stabili daca NVDC este o optiune sigura includ:
-verificarea tipului de incizie care a fost practicat la operatia anterioara de cezariana
-ultrasonografie (ecografie fetala)
-monitorizarea batailor cardiace ale fatului, care se practica si in perioada travaliului si nasterii, cu scopul depistarii unei eventuale suferinte fetale; monitorizarea cardiaca fetala poate depista o ruptura uterina subita (brusca); ruptura uterina este urmata de o scadere brusca apoi progresiva a batailor cardiace fetale; mama poate acuza dureri si sangerare.

O NVDC necesita informare, pregatire si o echipa specializata pentru a fi efectuata cu succes.

Informarea pacientelor asupra modalitatii de desfasurare a travaliului, se poate realiza in cadrul unor cursuri speciale, desfasurate in spitale sau in policlinici.
Mama si partenerul pot afla despre:
-modalitatea de desfasurare a travaliului si nasterii prin NVDC
-cum poate fi controlata nasterea si durerea, prin miscari respiratorii coordonate, prin suport fizic si emotional
-care sunt optiunile terapeutice de control al durerii in cazul NVDC.

Pe langa monitorizarea atenta, travaliul din cazul NVDC se desfasoara in aceleasi conditii ca si intr-o nastere normala. In perioada travaliului precoce, pacienta se poate comporta normal, nu exista nici o restrictie pana la declansarea travaliului activ. In perioada travaliului activ este necesara monitorizarea atenta a batailor fetale, pentru depistarea semnelor precoce de suferinta fetala sau de ruptura uterina.

Daca pacienta nu a mai avut anterior nastere pe cale vaginala sau daca cezariana a fost efectuata in perioada de travaliu precoce, travaliul din NVDC poate fi considerat ca fiind primul, de aceea poate fi mai prelungit.
In cazul in care pacienta a mai avut anterior o nastere pe cale vaginala sau daca a avut un travaliu prelungit la o nastere anterioara, organismul poate fi obisnuit si de aceea travaliul se poate efectua mai usor.

Medicii specialisti evita folosirea de medicamente care declanseaza sau stimuleaza NVDC. Studiile recente au aratat ca folosirea Misoprostolului pentru declansarea sau stimularea travaliului este grevat de riscul rupturii uterine.
In cazul in care travaliul incetineste (nu mai progreseaza) sau se opreste, specialistii folosesc Oxytocina pentru intarirea contractiilor uterine. Folosirea Oxytocinei pentru stimularea unui travaliu lent, este o practica curenta si nu a fost asociata cu cresterea riscului de ruptura uterina.

La fel ca in cazul nasterilor vaginale normale, in cazul NVDC se recomanda folosirea sigura a medicamentelor antialgice.
Acestea se administreaza atunci cand cervixul s-a dilatat la 3-4 cm. Tipurile de medicamente folosite includ:
-anestezia locala, care amorteste doar regiunile la nivelul carora se injecteaza anestezicul
-anestezia regionala (epidurala), care amorteste partial sau total intreaga jumatate inferioara a corpului
-sedativele, care determina relaxare si somn, dar nu calmeaza durerea
-narcoticele, care ajuta la relaxare si calmeaza partial durerea.

Recuperarea dupa NVDC este similara cu cea dintr-o nastere vaginala normala. Dupa nasterea pe cale vaginala, mama si copilul pot merge acasa dupa 24-48 de ore. In contrast, recuperarea dupa operatia cezariana necesita 2 pana la 4 zile de spitalizare si apoi o perioada de limitare a activitatii normale, pana la vindecarea inciziei.
Riscul de infectie este scazut in cazul ambelor tipuri de nasteri, dar este mai redus in cazul nasterii pe cale vaginala. La externare, pacientele sunt instruite sa urmareasca o serie de semne de infectie care pot aparea in primele saptamani dupa nastere.

In timpul oricarui travaliu, nu numai in cazul NVDC, pot aparea complicatii care obliga la efectuarea unei operatii cezariene.
In cazul in care nu exista afectiuni asociate care impun efectuarea unei cezariene, nasterea pe cale vaginala este o optiune sigura, atat pentru mama cat si pentru copil. Cu toate acestea, este normal ca aceasta sa fie tratata cu prudenta, avand in vedere ca exista in antecedente o operatie cezariana. Acest lucru este valabil mai ales in cazul pacientelor care au incercat o nastere pe cale vaginala, dar care, dupa un travaliu lung si laborios, au sfarsit prin a naste cu cezariana.

Beneficiile unei NVDC efectuata cu succes sunt:
-evitarea altei incizii uterine, care ar scadea sansele unei nasteri ulterioare pe cale vaginala; fiecare cicatrice uterina creste riscul afectiunilor placentei (placenta previa sau placenta acreta), care afecteaza dezvoltarea normala a fatului; in cazul in care se planuieste o alta sarcina, aceste lucruri ar trebui luate in considerare
-scaderea cantitatii de sange pierdut prin cezariana
-scaderea riscului de infectie aparuta dupa nastere (desi, in cazul femeilor obeze, riscul de infectie este mai mare in cazul NVDC)
-scaderea riscului de formare a cheagurilor vasculare (tromboze venoase profunde)
-participarea mai activa a mamei la nastere
-recuperare mai rapida
-costuri de spitalizare mai mici.
Decizia finala cu privire la modalitatea in care se va efectua nasterea, este stabilita impreuna cu medicul specialist. Daca pacienta doreste o NVDC, dar medicul specialist nu recomanda acest lucru fara a exista motive intemeiate, se poate cere o a doua opinie.

Daca se doreste efectuarea NVDC, trebuie discutate urmatoarele chestiuni:
-riscul nasterii prin cezariana si pe cale vaginala, adaptat fiecarei paciente; in acest scop, trebuie luate in considerare urmatoarele:
-complicatiile importante care pot aparea in cazul fiecarui tip de nastere
-operatia cezariana este o intervenie chirurgicala si necesita efectuarea unei anestezii; orice interventie chirurgicala comporta riscul aparitiei unei infectii, pierderii importante de sange si probleme legate de anestezie
-femeile carora li se impune efectuarea unei operatii cezariene dupa incercarea unei nasteri pe cale vaginala, au un risc mai mare de infectie, decat in cazul pacientelor carora li s-a practicat operatie cezariana fara o NVDC cu proba de travaliu
-daca medicul specialist va fi prezent pe toata durata travaliului si daca spitalul are dotarea necesara efectuarii unei operatii de cezariana, de urgenta
-posibilitatea ca o proba se travaliu sa se sfarseasca printr-o operatie cezariana
-cum si in ce parte a travaliului ar putea fi luata hotararea de a se trece la nastere prin cezariana
-care sunt tipurile de medicamente care pot fi folosite in timpul travaliului si al nasterii sau in timpul cezarienei, pentru ameliorarea durerii
-riscurile individuale de a face ruptura uterina in timpul NVDC si posibilele complicatii secundare rupturii uterine, ca scoaterea uterului (histerectomie).