Vezica urinara si patologia neurologica

Vezica urinara prezinta o activitate reflexa si este deosebit de fin reglata de catre centrii nervosi de la nivelul maduvei spinarii (simpatici si parasimpatici), trunchiului cerebral (punte) si cortexului cerebral. Ea este un organ muscular care colecteaza urina provenita de la cei doi rinichi prin intermediul ureterelor si o elimina prin intermediul uretrei atunci cand depaseste o anumita capacitate.
Uretra prezinta doua sfinctere, primul carese contracta si se relaxeaza reflex, deci involuntar, iar cel de-al doilea poatefi contractat si relaxat si voluntar. Instare de repaus, sfincterul vezical este bine inchis, iar vezica este relaxatadatorita inervatiei simpatice. Pe masura ce urina acumulata atinge o valoare limita, receptorii de presiune din peretele vezical transmit creierului nevoia de a urina. Daca sunt conditii propice pentru aceasta, vezica se va contracta prin actiunea centrilor parasimpatici. In acelasi timp, sfincterele se relaxeaza, iar urina poate fi eliminata. Daca aceste conditii nu exista, contractia vezicii va fi inhibata, la fel si relaxarea sfincterelor.

La pacientii cu leziuni neurologice centrale sau periferice, aceste mecanisme complexe de reglaj sunt bulversate si, in functie de nivelul leziunii, pot aparea:

- hiperactivitate vezicala datorita unor contractii spontane sau provocate ale vezicii in cursul umplerii – este cea mai frecventa perturbare;
- hipoactivitate vezicala, cu umplerea vezicii fara declansarea reflexului de mictiune decat la volume foarte mari;
- disinergie vezico-sfincteriana, in care este prezenta o hipertonie sfincteriana in acelasi timp cu contractia vezicala;
- pierderea senzatiei de plin vezical sau de pasaj al urinei la nivelul uretrei etc.

In viata persoanei afectate, aceste dereglari se traduc prin: senzatie imperioasa de mictiune si „scapari” urinare necontrolate, spasme vezicale dureroase, constientizarea nevoii de a urina cand este prea tarziu, enurezis nocturn, retentie urinara. In multe cazuri, prezenta unor probleme vezicale se asociaza cu tulburari anale. Toate acestea fac viata acestor persoane deosebit de complicata din punct de vedere social si psihologic.

In cele mai multe situatii, eliminarea urinei este incompleta.
Stagnarea urinei in vezica urinara este o cauza importanta de infectii urinare si de litiaza vezicala. Cresterea presiunii in interiorul vezicii se asociaza cu refluxul vezico-ureteral, ocauza serioasa de infectii ale rinichiului (pielonefrite).
Prezenta unei infectii, a unei leziuni cutanate sau a unui fecalom din cauza constipatiei poate juca rolul de factor care amplifica disfunctiile de mai sus. Indepartarea acestora se asociaza cu o ameliorare a simptomelor.

Diagnosticul se stabileste printr-un examen clinic neurologic general si perineal amanuntit si prin utilizarea unor teste si examene paraclinice.
Examenul clinic poate pune in evidenta lipsa sensibilitatii in anumite teritorii ale perineului, absenta unor reflexe perineale etc.

Dintre testele si examenele paraclinice sunt importante:
- urocultura, pentru afirmarea sau infirmarea unei infectii urinare;
- ecografia reno-vezicala, pentru excluderea unei obstructii litiazice;
- radiografia abdominala simpla, pentru a cuantifica prezenta materiilor fecale la nivelul colonului.

Uretrocistomanometria este un examen important prin care se masoara presiunile vezicale si uretrale in cursul umplerii vezicale, oferind informatii pretioase despre volumul urinar la care apare senzatia de mictiune, volumul care o declanseaza, complianta (capacitatea de umplere) vezicala etc. Ea poate diagnostica foarte exact tipul de vezica neurologica si orienteaza spre un tratament corect.

Tehnicile de reeducare vezicala trebuie sa permita o golire eficienta si sa asigure continenta urinara.
Trebuie tinut cont de cateva sfaturi elementare:
- o buna hidratare (1,5 – 2 litri/zi) asigura diureza si minimizeaza riscul infectios;
- asigurarea unor mictiuni regulate;
- asigurarea unui tranzit intestinal regulat cu ajutorul supozitoarelor, laxativelor, alimentatiei bogate in fibre;
- eliminarea unor factori iritativi: infectii, unghii incarnate, escare, fecalom etc.


Hiperpresiunea abdominala

Hiperpresiunea abdominala este propusa pacientilor care prezinta o absenta a contractiilor vezicale. Presiunea vezicala este marita prin inspir profund, contractie abdominala si aplecarea pe toaleta sau prin apasare manuala vezicala de sus in jos. Nu este recomandata pacientilor la care presiunea vezicala este foarte crescuta si femeilor cu prolaps pelvin.
Mictiunea poate aparea prin stimulare reflexa, prin percutie abdominala joasa pana cand mictiunea se produce. Nu este intotdeauna eficienta.


Autosondajul si heterosondajul

In multe cazuri de retentie urinara, restabilirea continentei se poate face numai prin sondaj vezical.
Deoarece prezenta unei sonde permanente creste mult riscul de infectii, este de preferat sondajul intermitent. Cand este capabil, pacientul poate executa el insusi sondarea, de preferat la fiecare 3-4 ore, folosind sonde sterile lubrifiate, dupa ce in prealabil s-a spalat pe maini cu sapun si a gasit o pozitie confortabila in pat, pe scaun sau pe toaleta. Trebuie reperat meatul urinar si introdusa sonda de 12 sau 14 mm, pana incepe sa curga urina. Dupa golirea vezicii, sonda este retrasa lent, executand cateva serii de clampare-declampare pentru lavaj ureteral. Asigurarea unei sondari frecvente (la fiecare 3-4 ore) previne infectiile.
Cand pacientul este foarte limitat functional, sondajul poate fi efectuat de o alta persoana, respectandu-se aceleasi reguli de igiena (heterosondaj).
In timp, pot aparea infectii urinare si genitale sau traumatisme uretrale. Cand exista „scapari” urinare, se pot folosi protectii de tip pampers sau, labarbati, un condom special cu tub de evacuare.


Tratamentul medicamentos

Pentru vezica hiperactiva, se pot utiliza medicamente de tip anticolinergic (oxibutinina 7,5–15mgzi). in cazul polakiuriei, poliuriei si incontinentei nocturne, se poate folosi desmopresina (0,1 – 0,2mg/zi), un analog de hormon antidiuretic.
Antidepresivele triciclice pot si ele ameliora stabilitatea vezicala.
Injectiile cu toxina botulinica intravezical se folosesc la pacientii care pot sa se sondeze si la care medicamentele amintite nu sunt eficiente.


Tratamentul disuriei

Alfablocantele (alfuzosine) pot diminua rezistenta uretrala in cazul disinergiei si hipertoniei uretrale, la fel si injectiile cu toxina botulinica in sfincterul striat.
Tratamentul infectiilor urinare se face intotdeauna cand exista o urocultura pozitiva, in prezenta simptomelor de febra, durere etc., conform antibiogramei.


CABINETUL DE RECUPERARE DR. IONUT DOBRESCU
Revista Viata + sanatate