Histeroscopia

Spre deosebire de laparoscopie, la ora actuala histeroscopia nu mai este o metoda de diagnostic aflata excusiv in apanajul spitalelor dotate cu sisteme de endoscopie. Progresul tehnologic din ultimii ani, cu aparitia telescoapelor extrem de subtiri (unele de chiar 3 mm diametru), a permis efectuarea histeroscopiilor diagnostice in conditii de "office", adica in ambulator, fara a fi nevoie de internare in spital sau de anestezie generala, ca in cazul laparoscopiei.

Metoda consta in introducerea unui telescop extrem de subtire, intre 3 si 5 mm diametru, prin canalul cervical, cu ajutorul unei teci speciale de lucru, care are un diametru ceva mai mare (intre 7 si 10 mm). La capatul celalalt al telescopului se monteaza o camera video asemanatoare celei folosite in laparoscopie.

Diferentele intre cele doua sisteme optice de vizualizare sunt majore:

- Telescopul folosit in histeroscopie este prevazut cu o prisma care permite vederea la diferite unghiuri, de 12, 30 sau chiar de 70 de grade. Exista si telescoape cu vedere la 0 grade, folosite mai rar, pentru o vedere panoramica.
- Sistemul acesta optic permite vizualizaea in detaliu a elementelor anatomice aflate la mica distanta (o cavitate uterina are undeva in jurul a 6-7 cm), spre deosebire de laparoscopie unde sunt necesare vederi in ansamblu a cavitatii peritoneale.
- Vederea aceasta laterala ese necesara deoarece telescopul este manufacturat dintr-un tub rigid, care nu poate fi orientat spre diferite parti ale cavitatii uterine deoarece el este solidarizat cu canalul cervical care masoara uneori cca 4 cm.
- Obtinerea camerei de lucru se realizeaza cu ajutorul unor medii lichide de distensie, pompate cu ajutorul unor sisteme de irigare speciale.

- Camera video
- Telescop cu vedere laterala de 12, 30 de grade
- Canal de lucru (teaca) de 7 sau 10 mm
- Uteromat (pompa speciala de vehiculare a substantei de distensie a cavitatii uterine)
- Sursa de lumina cu bec rece de xenon sau halogen
- Cablu optic flexibil ce conecteaza sursa de lumina cu telescopul
- Monitor TV de inalta rezolutie
- Unitate electrocoagulare monopolara
- Pense de prehensiune flexibile de 3 mm
- Foarfeci flexibile de 3 mm
- Rezectoscop

Histeroscopia exceleaza prin faptul ca interventia este efectuata doar de un singur operator, din acest motiv aceasta procedura poate fi efectuata si in conditii de cabinet.

Pacienta este pozitionata pe masa ginecologica in postura clasica, cu piciorele departate la cca 90 de grade, in conditii de sterilitate absoluta. Se instituie o anestezie care poate fi locala, prin blocarea filetelor nervoase cervicale, ori generala, care la randul ei poate fi cu sau fara intubatie orotraheala (IOT). Alegerea tipului de anestezie depinde de mai multi factori printre care starea emotionala a pacientei, tipul de procedura preconizat si bineinteles de alegerea anestezistului.

Fibrom uterin. Fibromul uterin poate fi diagnosticat daca este situat intramural si proemina in cavitatea uterina sau este un fibrom pediculat dezvoltat in cavitate, denumit submucos.

Nodulii submucosi apar ca proeminente mai mult sau mai putin voluminoase, cu un contur regulat sau nu, cu o zona de implantare mai mare sau mai mica.

Nodulii intramurali pot fi vizualizati daca deformeaza suprafata cavitatii uterine.
Ei pot avea diferite localizari cu profunde implicatii asupra fertilitatii pacientei. In general nodulii submucosi sunt usor de indepartat, mai ales cei cu baza mica de implantare. Nu acelasi lucru se poate spune despre cei intramurali care se pot localiza in zone critice ale cavitatii uterine, dintre care cele mai periculoase sunt cele aflate la nivelul ostiumurilor tubare sau la nivel cervical. Cele din vecinatatea insertiei trompei pot bloca ostiul tubar sau pot comprima trompa, interferand negativ cu procesul de fertilizare. Alte localizari cu prognostic sumbru sunt cele de la nivelul istmului uterin, care impiedica pasajul spermatozoizilor in cavitatea uterina.

Polipi intracavitari. Polipii intracavitari sunt o entitate anatomica destul de des intalnita in cursul histeroscopiilor. Ei se prezinta ca mici excrescente de diferite dimensiuni, care au o forma mai degraba sferica, si legati de peretele uterin printr-un mic pedicul. Localizarea lor poate fi la nivel fundic, pe peretele anterior sau posterior al cavitatii oterine, dar se pot localiza si la nivelul ostiumurilor tubare, obturand accesul spermatozoizilor la nivelul acestora.

Sinechii uterine. In cazurile de sinechie uterina, totala sau partiala, se poate vizualiza lipsa endometrului, prezenta de aderente sau lipsa de distensie a cavitatii uterine in anumite zone. Deseori aderentele mai laxe sunt disociate de catre mediul de distensie folosit pentru obtinerea camerei de lucru. Aderentele mai organizate necesita sectionarea cu foarfecele sau cu electrocauterul, in vederea obtinerii camerei de lucru.

Cancer endometrial. Rareori chirurgul poate sa aiba surpriza sa descopere la un examen histeroscopic leziuni sugestive pentru neoplasm endometrial. Procedura este utila nu numai in vizualizarea tumorii dar si pentru efectuarea unei biopsii la vedere din zona transformata tumoral (care ulterior va fi examinata histopatologic)

Corpi straini intrauterini. Nu rareori exista cazuri in care dispozitivele anticonceptionale intrauterine (DIU) nu pot fi extrase clasic (lipsa firului extractor datorita deteriorarii acestuia sau datorita designului DIU, care nu este prevazut cu fir), asa ca singura metoda de extragere a acestora este calea histeroscopica.

Rareori se pot vizualiza fragmente tisulare ale unor feti din sarcini vechi, incomplet eliminate, in special oasele craniului, coaste, vertebre precum si oase lungi (femur, humerus).

Anomalii congenitale. Anomaliile mulleriene reprezinta si ele un segment important al cazurilor de infertilitate care pot fi descoperite si uneori tratate chirurgical pe cale histeroscopica. Malformatiile uterine ce pot fi diagnosticate histeroscopic sunt septul uterin (uter septat), uterul bicorn si didelf, uterul unicorn cu sau fara corn rudimentar. Dintre acestea doar uterul septat beneficiaza de abord chirurgical prin rezectia histeroscopica a septului.

Stenoza ostium tubar. Exista situatii in care din cauze infectioase sau inflamatorii, ostiurile tubare sunt complet stenozate, fara existenta unor compresiuni extrinseci (nodulu fibromatosi). In cazurile acestea se observa lipsa vizualizarii orificiilor tubare, cornurile uterine terminandu-se in deget de manusa.

Hiperplazie polipoida endometriala. Deseori la examenul histeroscopic se descopera existenta unui endometru bogat reprezentat, cu numeroase proeminente mai mult sau mai putin regulate, cu aspect polipoid, cu suprafata anfractuoasa si inegal colorata. Conditia aceasta poarta numele de hiperplazie polipoida a endometrului si reprezinta si ea o cauza de infertilitate.

Autor: dr. Dan Tutunaru - medic primar obstetrica ginecologie
www.infertilitate.ro