Laparoscopia in obstetrica-ginecologie

In primul rand trebuie subliniat faptul ca laparoscopia este o metoda de diagnostic care necesita abordare chirurgicala. Pacienta este informata in prealabil de acest lucru, de existenta posibila a unor complicatii, subliniindu-se posibilitatea convertirii interventiei laparoscopice intr-o laparotomie clasica ori pe motiv de aparitie a vreunei complicatii ori datorita necesitatii indeplinirii corespunzatoare a actului terapeutic, aceasta din urma fiind determinata de experienta si limitele chirurgului care va face operatia laparoscopica. In consecinta pregatirea pentru o asemenea procedura implica toate masurile luate ca si in cazurile de interventie chirurgicala clasica:

- internare in spital
- set complet de analize preoperatorii
- procedura se executa in blocul operator
- conditii de sterilitate adecvate
- anestezie generala cu intubatie oro-traheala (IOT) pozitionare specifica a pacientei pe masa de operatie instrumentar specific
- terapie intensiva postoperator
Dupa operatie pacienta poate pleca acasa (prin externare) chiar de a doua zi (este deci vorba de o asa numita "one day surgery").

Alegerea momentului din perioada ciclului pacientei in care se va efectua procedura depinde de obiectivele acestei interventii: in cazul unui bilant hipofertil al cuplului, perioada imediat post-ovulatorie permite verificarea prezentei corpului galben si a cicatriciei de expulzare a ovulului. Laparoscopia, fiind efectuata inaintea implantarii eventuale a embrionului, nu compromite dezvoltarea ulterioara a sarcinii. In cazul cand cuplul se adreseaza chirurgului pentru a rezolva problema unei sterilitati de cauza cel mai probabil tubara, momentul optim este cel dinainte de ovulatie, cand cu siguranta nu exista o sarcina ce poate fi compromisa prin metodele de diagnostic pentru permeabilitate tubara.

Interventia se va desfasura obligatoriu sub anestezie generala cu IOT. Operatorul trebuie sa fie familiarizat cu cazul si cu formele de manifestare fiziopatologica si morfopatologica ale bolilor ce conduc la sterilitate pentru a fi capabil de a adopta imediat o strategie terapeutica adecvata in functie de descoperirile facute in cursul laparoscopiei. Instrumentarul trebuie sa fie de asemenea adecvat.

Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat spre picioarele pacientei, situat pe un troliu special unde se mai afla si celelalte aparate specifice laparoscopiei.

O interventie laparoscopica diagnostica necesita urmatoarele aparate si instrumente:

- insuflator electronic de gaz
- sursa de lumina rece cu un bec de 300W de xenon
- camera video de inalta rezolutie (cu triplu cip)
- monitor TV de inalta rezolutie
- aspirator/irigator electronic
- ac Veress
- telescop de 10 mm cablu optic flexibil care conecteaza telescopul cu sursa de lumina rece
- trocare de 5 si 10 mm

Instrumentarul anex trebuie bine ales pentru a facilita realizarea dezideratului de a putea pune un diagnostic precis, si anume:

- manipulatoare uterine
- probe
- pense de prehensiune, de biopsiere si disectoare instrumente folosite pentru vaporizare sau electrocoagulare instrumente pentru lavaj si aspirarea lichidelor
- modalitati de colorare a peritoneului, etc.
- instrumente de injectare transcervicala a substantelor colorate

- insuflarea unui gaz inert (bioxid de carbon) in interiorul cavitatii peritoneale care se destinde, departand astfel peretele abdominal (situat anterior) de continutul cavitatii abdominale
- ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator sau "lift" special, metoda denumita "gasless" (fara gaz), care de asemenea permite realizarea unei camere suficiente de lucru.

Bineinteles ca fiecare metoda are partizanii si oponentii ei, dar in mare cel mai des se foloseste metoda insuflarii de gaz, care are drept avantaje realizarea camerei de lucru in mod foarte facil si foarte rapid, dar si faptul ca permite o buna vizualizare a organelor interne. Ca dezavantaj este de semnalat faptul ca CO2, fiind un gaz care in organismul uman este "considerat" un deseu al metabolismului, poate sa dea tulburari respiratorii si cardiace la persoanele mai in varsta. De asemenea presiunea exercitata de gaz ca sa destinda peretele abdominal va afecta si excursiile diafragmatice si implicit respiratia pacientului in timpul operatiei.

Tehnic vorbind, camera de lucru in laparoscopia cu gaz (pneumoperitoneul), se obtine facandu-se o mica incizie transversala de cca 10 mm in plica ombilicala, prin care se introduce un ac special, cu protectie, acul Veress, care se cupleaza la capatul exterior cu un insuflator de gaz prin intermediul unui tub flexibil. Acesta va introduce in cavitatea abdominala, sub control electronic, o cantitate suficienta de gaz incat sa destinda peretele abdominal, in general o presiune de 12 atm fiind cea considerata standard.

Aspectul peritoneului trebuie evaluat in detaliu in ceea ce priveste stralucirea sa, vascularizatia sa si structura sa.

Lichidul colectat in sacul Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul sau, aspectul si mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice.

Fiecare organ in parte trebuie mobilizat si palpat cu ajutorul unor probe speciale, care pot fi folosite si in palparea peritoneului, a fundului de sac Douglas si a ligamentului lat, care de asemenea trebuiesc verificate.

Ureterele si vezica sunt de asemenea explorate in partile lor subperitoneale accesibile.

Autor: dr. Dan Tutunaru - medic primar obstetrica ginecologie
Sursa: Infertilitate.ro