Cauze anatomice de infertilitate - Pelvis

Peritoneul este de fapt o condensare de tesut conjunctiv dispus intr-un strat foarte subtire si care este situat, precum am mai spus, la suprafata organelor si a peretilor cavitatii abdominale.
Rolul sau este acela de a conferi protectie organelor abdominale, mijloace de ancorare care sa permita o mobilitate limitata acestora dar mai ales de a conferi o suprafata neteda acestor organe care sa le permita mobilitatea unora fata de celelalte si fata de peretii cavitatii abdominale. Intact, peritoneul este foarte neted si lipsit de orice fel de proprietati care sa promoveze frecarea intre organe. Celulele constituente secreta un lichid care mentine aceste organe in permanenta umede, micsorand si mai mult gradul de frecare dintre ele. La nivelul peritoneului se gasesc foarte multe celule apartinand sistemului de aparare al organismului, in special din clasa macrofagelor (celule specializate in “inghitirea” si prelucrarea structurilor non-self sau self alterat care ajung in cavitatea peritoneala).

In cursul unor boli infectioase cu punct de plecare genital si uneori apendicular, cavitatea peritoneala poate fi contaminata cu germeni care produc un raspuns inflamator ce intereseaza organele din pelvis. Aceasta reactie a organismului include, pe langa interventia celulelor albe (macrofagele) responsabile de eliminarea germenilor, si o incercare de limitare anatomica a propagarii infectiei, prin sigilarea zonei afectate.
Astfel apare aglutinarea organelor pelviene (uter, ovare, trompe, rect, sigmoid si anse intestinale), proces care drept scop izolarea procesului infectios.
Interventia celulelor macrofage se face prin eliberarea de substante ce au roluri multiple (substante chimice ce distrug bacteriile, factori ce “cheama” si alte celule albe implicate in raspunsul inflamator, substante vasodilatatoare ce permit aportul mai eficient de sange la locul inflamatiei, etc.).

In mod normal peritoneul este rezistent la actiunea substantelor chimice, si, dupa o perioada de inflamatie in care secreta abundent lichid bogat si el in factori chimici, vindecarea se face fara sechele. Totusi exista cazuri in care infectia este foarte masiva si cu potential mare de propagare, iar raspunsul chimic este pe masura. In aceste cazuri suprafata peritoneului este distrusa de catre acesti factori chimici astfel incat este expus tesutul subjacent care contine numeroase celule fibroblaste (celule imature care prin proliferare produc vindecarea tesutului cu un oarecare grad de fibroza). Contactul tesutului expus cu zonele vecine conduce la activarea acestor fibroblaste care promoveaza productia de fibrina care va produce in final aderente intre structurile interesate.

Aderentele ce apar intre aceste organe pot fi laxe (in infectii recente ori de slaba intensitate) sau franc constituite, adevarate benzi fibroase, deosebit de rezistente.
Infertilitatea poate sa apara prin mai multe mecanisme:
- prin interesarea in aderente a fimbriilor pavilionului tubar
- crearea unor compartimente in sacul Douglas care sa impiedice captarea ovulului de catre trompe (ovulul cade intr-o punga realizata de catre aderente, de unde nu poate fi cules de catre pavilionul tubar)
- lipirea trompei de ovar
- lipirea trompei de peretele abdominal
- lipirea peretelui uterin posterior de rect cu desfiintarea sacului Douglas
- crearea unui adevarat bloc aderential care sa intereseze mai multe organe pelviene (epiplon, anse intestinale, rect, trompe, ovare, etc.)

Toate aceste situatii pe care le-am expus apar fara “sigilarea” pavilionului tubar si deci fara obstruarea ostiului de la acest nivel. In consecinta trompele sunt permeabile, iar in TOATE aceste circumstante examenele oarbe precum HSG sau procedurile denumite “instilatii” va vor da impresia FALSA ca totul este in ordine pentru ca substanta a trecut!. Dar nu veti ramane NICIODATA insarcinata pentru ca HSG nu investigheaza factorul pelvin! De aceea eu personal NU FAC NICIODATA HSG (si nici instilatii), pe langa faptul ca sunt inuman de dureroase, din doua motive:
- unu, examenul este total neoncludent (nu vorbesc doar de lipsa de informatie asupra factorului pelvin dar si de reliabilitatea ei, avand cazuri in care HSG a iesit negativa iar la laparoscopie trompele erau bine mersi, si invers, cand analiza a iesit buna dar evaluarea laparoscopica au aratat ca trompele aveau doar un mic orificiu care permitea trecerea substantei injectata sub PRESIUNE dar prin care nu ar fi trecut in veci ovulul).
- si doi, este foarte periculos, am intalnit cazuri cu femei care au facut boala inflamatorie pelvina (BIP) dupa HSG sau instilatii si astfel si-au luat adio de la o sarcina obtinuta pe cai naturale, singura solutie fiind IVF.

Autor: dr. Dan Tutunaru - medic primar obstetrica ginecologie
www.infertilitate.ro