Diabetul zaharat de tip 2 si sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice, cunoscut si cu denumirea de anovulatie hiperandrogenica reprezinta cea mai frecventa afectiune endocrina la femeile de varsta reproductiva, afectand intre 6-15% din populatia globala. Pana la 40% dintre femeile cu sindrom al ovarelor polichistice vor dezvolta diabet zaharat tip 2.

Etiopatogenia este inca incomplet elucidata dar au fost implicate:
- Tulburari hipotalomo-hipofizare: androgenii in exces determina o pulsatie anormala de hormon eliberator al gonadotropinelor, ceea ce va duce la hormon luteinizant in exces, ceea ce va provoca aparitia foliculilor ovarieni
- Tulburari ovariene: aparitia foliculilor ovarieni in exces, vor determina anovulatie, cu tulburari de fertilitate
- Rezistenta la insulina cu hiperinsulinemie: insulina in exces stimuleaza productia de hormoni androgeni (testosteron)
- Caracterul genetic, istoricul familial de sindrom al ovarelor polichistice creste sansele de a dezvolta afectiunea
- Disbioza intestinala, favorizeaza inflamatia, un factor predispozant de aparitie al sindromului de ovare polichistice

Mecanismul de aparitie a diabetului zaharat de tip 2 este unul heterogen, bazat pe interactiunea dintre disfunctia reproductiva si procesele metabolice. Hiperandrogenismul si rezistenta la insulina se exacerbeaza reciproc.

Ovarul

• Este un organ pereche, de forma ovoida, avand la maturitate un diamentru de 4/2/1cm
• Acoperit la exterior de o capsula, tunica albuginea, sub care se afla:
Zona corticala ce contine foliculii ovarieni in diferite stadii evolutive
Zona medulara ce contine celule similare celulelor interstitiale Leydig care secreta androgeni, celule musculare, vase de sange spiralate inconjurate de un plex nervos

Indeplineste 2 functii esentiale:

1. Hormonala (endocrina):
La femeia adulta, in ovar exista mai multe compartimente functionale:
a. Compartimentul folicular (celulele granuloase si ale tecii interne): secretia estrogenilor
b. Compartimentul corpului galben (celulele granuloase si tecale luteinizante): secretia progesteronului
c. Compartimentul stromal: secretia androgenilor

2. Ovogenetica (exocrina):
• Caracterizeaza perioada adulta prin furnizarea in fiecare ciclu menstrual a cate unui ovocit apt pentru a fi fecundat, in conditiile in care ovarul asigura, prin functia sa endocrina, o impregnare hormonala normala.

In sindromul ovarelor polichistice, la periferia ovarelor sunt prezente multiple formatiuni cu continut lichid (chiste). Aceste chiste contin ovocite imature, si se vor numi foliculi.

De regula, acesti foliculi, prin dezechilibrul dintre LH si FSH nu vor reusi sa ajunga la maturitate (folicul Graaf) si sa elibereze ovocitul, fenomen numit anovulatie.

1. Manifestari cutanate:
- hirsutism – pilozitate excesiva, cu topografie masculina: (apreciata prin scorul Ferriman-Gallwey (≥ 8)
- alopecie androgenica (in zona parietala si vertex)
- achantosis nigricans (cu localizare predominant la nivelul plicii axilare, inghinale, gat)- martor clinic al insulinrezistentei
- acnee seboreica

-2. Infertilitate
- tulburari de ciclu menstrual: polimenoree mai mult de 21zile, amenoree sau bradi-oligomenoree mai mult de 35 zile;
- anovulatie cronica si infertilitate
- femeile gravide cu sindromul ovarelor polichistice au risc crescut de diabet gestational, nasteri premature, avort spontan, preeclampsie
- exacerbate si de obezitate

3. Obezitate + complicatii
- crestere ponderala: obezitate in special de tip android, tronculara (in 50% din cazuri) este asociata hiperandrogenismului
- prediabet sau DZ tip 2- efectuare TTGO+HbA1c
- sindrom metabolic, steatoza hepatica si risc cardiovascular crescut
- sindrom de apnee in somn

4. Tulburari anxios-depresive

Paraclinic:
- Testosteron liber si total crescut
- Progesteron seric in ziua 21 scazut (confirma anovulatia)
- LH crescut, raport LH/FSH crescut
- SHBG scazut (sex hormone binding globuline – proteina sintetizata in ficat care leaga androgenii)
AMH (hormonul antimullerian) seric crescut (se coreleaza cu numarul foliculilor preantrali, cu nivelul testosteronului si LH-ului (valoare practica este insa incert))
- PRL (prolactina) (PRL poate fi crescuta la15-20% din femeile cu SOP)
- Ecografia endovaginala in prima saptamana a ciclului menstrual- cel putin 20 de foliculi cu diametrul de 10 mm

In scopul investigarii diabetul zaharat de tip 2, se vor doza:
- glicemia bazala, cu valori de peste 126mg/dl in diabet
- hemoglobina glicozilata mai mare de 6.5% in diabet
- test oral de toleranta la glucoza: valori glicemice la 2 ore post administrare solutie cu glucoza, peste 200mg/dl in cazul diabetul zaharat

Fiind o patologie metabolica, multe femei vor asocia prezenta sindromului metabolic, care necesita prezenta de minim 3 din 5 din urmatoarele caracteristici:
1.alterarea metabolismului glucidic: glicemie bazala modificata sau alterarea tolerantei la glucoza la TTGO (prediabet), uneori DZ tip 2
*insulina crescuta, indice de rezistenta la insulina (HOMA-IR valoare mai mare de 2,5 este indicator de insulinorezistenta)
2. Trigliceride valoare mai mare de 150 mg/dl
3. HDL valoare mai mica de 40 mg/dl
4.Circumferinta abdominala peste 88cm la femei
5. TA sistolica mai mare de 130 mmHg sau diastolica mai mare de 85 mmHg

Consensul de la Rotterdam 2003 sustine ca este nevoie minim 2 din cele 3 criterii pentru a putea pune diagnosticul de sindrom de ovare polichistice:
- hiperandrogenism (clinic sau biochimic)
- anovulatie sau oligo-ovulatie cronica (poate fi caracterizata prin sangerari pentru mai mult de 21 de zile, mai mult de 35 de zile sau mai putin de 9 menstre/an)
- morfologia polichistica a ovarelor, evidentiata ecografic

Obiective terapeutice:
- Anularea surselor de exces androgenic
- Anularea efectelor androngen-induse
- Echilibrarea balantei estro-progestative deficitare
- Restabilirea ovulatiei
- Prevenirea hiperplaziei endometriale si implicit a riscului de carcinom endometrial
- Controlul tulburarilor metabolice

Contraceptive orale

Combinatii estroprogestative:
- Inhiba secretia LH-ului
- Reduc si anuleaza stimularea testului ovarian (principala sursa de androgeni), determinand diminuarea volumului ovarelor si intrerupe procesul de chistogeneza
- Scad utilizarea androgenilor la nivelul organelor tinta
- Substituie functia ovariana cu mentinerea sau inducerea ciclurilor menstruale
- Rebound hipotalamo-hipofizar, cu stimularea ovulatiei la intreruperea terapiei

Antiandrogenice actioneaza prin:
- Scaderea secretiei de gonadotropi, in special LH
- Interfera cu enzima 5α-reductaza, cu reducerea transformarii testosteronului in DHT
- Blocheaza receptorul androgenic
- Poseda activitate progestationala puternica (mai puterniaa decat a progesteronului)
- Interfera cu biosinteza androgenica

Antidiabetice orale

Beneficiile utilizarii se raporteaza, in primul rand, la combaterea insulinorezistentei, care va determina:
- Scaderea nivelului de LH
- Cresterea nivelulului de SHBG
- Scaderea nivelului de testosteron total si testosteron liber
- Cresterea nivelului de FSH
- Favorizarea ovulatiei
- Scaderea nivelului de glicemie
- Prevenirea sau intarzierea aparitiei diabetului zaharat tip II
- Scaderea riscului de evenimente cardiovasculare

Inozitolul

- Acesta actioneaza ca un mesager secundar, avand rol in caile de semnalizare ale insulinei.
- Mio-inozitolul este reprezentatul principal al izomerilor. Acesta este implicat in absorbtia glucozei si in mediarea actiunilor FSH, influentand proliferarea si maturarea celulelor granuloasei. Acesta sporeste actiunea aromatazei in celulele granuloase, reducand productia de androgeni.
Sub actiunea insulinei, MI este convertit in D-chiro-inozitol, care stimuleaza productia de glicogen si faciliteaza absorbtia de glucoza.
- In studii, acesta a adus beneficii in ceea ce priveste profilul metabolic al pacientelor cu acest sindrom, dar cu potentiale limitate asupra ovulatiei, hirsutismului si pierderii in greutate.

Combaterea obezitatii

Regim igieno-dietetic:
- Regim hipocaloric, cu 2,3 mese principale, bogate in proteine, cu evitarea carbohidratilor, dieta mediteraniana fiind printre cele mai recomandate in aceasta afectiune. O scadere ponderala intre 5-10% din greutatea initiala, poate restabili functia ovariana cu aparitia ovulatiei,
- Exercitii fizice,:minim 250 minute de exercitii fizice tip pilates pentru a combate rezistenta la insulina, cu evitarea exercitiilor de tip cardio

Analogii GLP-1:
- Studiile disponibile in tratamentul obezitatii la femeile cu SOPC demonstreaza ca aceste preparate favorizeaza scaderea in greutate alaturi de o dieta corespunzatoare

Chirurgia bariatrica se indica la:
- IMC (indice de masa corporala) mai mare de 35kg/mp
- IMC: 30-34,9kg/mp asociat cu comorbiditati

Terapia cosmetica
- De obicei se indica in combinatie cu terapia hormonala.
- Prin metode cosmetice se realizeaza extirparea parului existent, iar prin tratament hormonal se impiedica aparitia si cresterea altuia nou.
- Cel mai eficient: epilarea prin laser, facuta dupa 2-3 luni de tratament hormonal.

In momentul aparitiei tulburarilor de ciclu menstrual, fie intarzie, fie lipseste mai multe luni, cu aparitia acneei in afara perioadei de adolescenta, par corporal in exces in zone tipic masculine (facial, fata interna a coapselor), dificultati in scaderea ponderala.

Sindromul ovarelor polichistice este o afectiune complexa, cu etiopatogenie incomplet cunoscuta, dar care, cu un diagnostic precoce, alaturi de scaderea ponderala, va reduce riscul de aparitie a complicatiilor pe termen lung precum diabetul zaharat de tip 2 si afectiunile cardiovasculare.

Bibliografie
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028221003034
https://www.nhs.uk/conditions/polycystic-ovary-syndrome-pcos/
https://academic.oup.com/pch/article/7/5/333/2658413?login=false