Riscul de tromboza asociat cancerului

Pentru ca sangele sa circule prin vase in forma sa lichida este necesar un echilibru intre componentele procoagulante si anticoagulante. Virchow a determinat cele 3 componente esentiale ale aparitiei trombozei: staza, hipercoagulabilitatea si disfunctia vasului.

In cazul trombozei venoase, cele mai comune prezentari sunt tromboza venoasa profunda a membrului inferior si trombembolismul pulmonar.

Poate sa aiba cauza ereditara sau dobandita. Printre cauzele ereditare se numara: factorul V Leiden, deficit de proteina C, deficit de proteina S.

Printre factorii de risc pentru tromboza dobandita mentionam: chirurgia majora, catetere venoase, imobilizare, cancer, sarcina, utilizarea anticonceptionalelor orale si sindrom antifosfolipidic.

De asemenea pacientii, care au avut un episod trombotic, au risc mult mai mare de a dezvolta un al doilea episod, in special daca primul episod nu a avut o cauza clara sau daca a fost generat de un factor de risc persistent, cum este cancerul.

Tromboza poate sa apara si in sistemul venos superficial dar mai rar si severitatea este mai scazuta.

Tromboza venoasa profunda a membrului inferior se manifesta prin membru inferior marit, rosu, cald si dureros, la nivelul caruia se identifica vene superficiale dilatate.

De cele mai multe ori este unilaterala, dar poate sa fie bilaterala. De cele mai multe ori este afectata gamba, dar se poat extinde afectarea la tot membrul inferior.

Trombul format la acest nivel se poate fragmenta, iar acest fragment sa migreze in circulatia pulmonara unde sa determine embolie pulmonara. De asemenea tromboza poate sa apara si in circulatia pulmonara direct cu impact similar cu embolia pulmonara.

Tromboza poate sa apara si in circulatia arteriala si determina in principal infarctizarea zonelor deservite de respectivul vas. Astfel poate sa apara infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral sau infarctizarea oricaror altor organe.

De asemenea blocarea circulatiei arteriale la nivelul membrelor poate sa determine ischemie arteriala periferica.

Cancerul fiind o boala, care determina hipercoagulabilitate, poate predispune la episoade trombotice. O asocierea dintre cancer si tromboza a fost descrisa de Trousseau in 1850.

Pentru o perioada lunga de timp a purtat denumirea de sindromul Trousseau, astazi folosindu-se termenul de tromboflebita migratorie. Alti factori ai pacientului oncologic ce cresc riscul de tromboza sunt: spitalizarea, chirurgia, cateterele si terapia cancerului.

Manifestarile trombotice sunt reprezentate de trombembolism venos (aproximativ 15% din pacienti), trombembolism arterial, tromboza microcirculatiei sau tromboflebita superficiala.

Exista cancere, care au risc foarte mare de tromboza, cum ar fi cele de pancreas, de stomac, de creier si de ovare.

De cele mai multe ori tromboza apare la scurt timp dupa diagnosticul cancerului, datorita pe de o parte activitarii tumorale crescute dar si pe de alta parte datorita interventilor terapeutice.

In unele situatii aparitia trombozei poate sa preceada diagnosticul de cancer. Este a doua cauza de deces la pacientii cu cancer, dupa progresia bolii propriu-zise

Pe masura, ce cercetarile in domeniu au evoluat s-au stabilit niste parametrii, care pot arata ca pacientul este la risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa (modelul predictie al riscului Khorana):
- numar crescut de trombocite mai mare de 350.000 inainte de chimioterapie,
- hemoglobina scazuta sub 10g/L sau utilizarea agentilor de stimulare a eritropoezei
- indicele de masa corporala peste 35 kg/m2
- tipul de cancer

D- dimerii rezulta din degradarea fibrinei (material ce face parte din tromb) si sunt crescuti de stari protombotice sau de tromboza. Desi nu sunt certificati precum criteriile Khorana, acestia se pot corela cu riscul de trombembolism venos.

Celulele canceroase secreta molecule cu rol trombotic.

Factorul tisular este o componenta esentiala a cascadei coagularii, care este prezenta in mod normal pe celulele endoteliale, dar si perivascular. Celulele tumorale, prezinta vezicule intracelulare cu factor tisular, ce pot sa fie eliberate in circulatie si sa predispuna la tromboza.

Principalul cancer, care prezinta aceasta trasatura este cancerul pancreatic. Alte cancere, care prezinta acest mecanism trombotic sunt cancerele de creier si ovariene.

Anumite mutatii se coreleaza cu prezenta unui nivel crescut de factor tisular: KRAS si TP53 in cancerul colorectal, PTEN, KRAS, ALK in cancerul pulmonar cu celula mica si EGFR in glioame.

Podoplanina este o proteina gasita in rinichi si vasele limfatice, ce prezinta un nivel crescut in tumorile germinale, mezotelioame, tumori cerebrale si carcinoame scuamoase.

Inhibitorul activatorului plasminogenului are rol in a preveni dizolvarea cheagului de sange in mod normal, pana la vindecarea unui vas lezat. Totusi in anumite cancere, in special cel de pancreas nivelul lui este crescut, determinand tromboza.

Celulele endoteliale pot deveni mai reactive la moleculele protrombotice, datorita moleculelor secretate de celulele canceroase (TNF alfa, IL-6, IL-8 si VEGF).

Stadiul cancerului este important in rolul trombotic al acestuia, astfel in forme localizate riscul este crescut de 4 ori, iar in formele metastatice riscul poate creste de 20 de ori. De asemenea si tumorile de grad crescut au risc mai mare de tromboza.

Toate tratamentele pentru cancer (terapia medicamentoasa, chirurgia, radioterapia) pot sa fie asociate cu o crestere a riscului de tromboza. Este greu de stabilit impactul fiecarui tip de medicament, deoarece e greu de separat riscul trombotic al cancerului propriu-zis de riscul medicamentului. In plus unii pacienti primesc mai multe medicamente, iar unele au efect trombotic doar in prezenta altor medicamente.

Pacientii care primesc chimioterapie pot sa aiba un risc de pana la 3 ori mai mare de a dezvolta tromboza. Totusi acest risc este acceptabil avand in vedere ca in lipsa tratamentului boala va persista, deci si riscurile asociate acesteia. Riscul variaza in functie de agentul chimioterapic.
De asemenea si terapiile tintite si terapiile hormonale pot creste riscul.

Obstructia venelor centrale ale toracelui consta in blocarea curgerii sangelui prin venele mari intratoracice. In cazul cancerelor afecteaza in principal jumatatea dreapta a toracelui si apare mai ales in cancere pulmonare si limfoame non-Hodgkin.

Nu doar adultii si persoanele varstnice cu cancer pot dezvolta episoade trombotice, ci si copiii.

Leucemia limfatic acuta, limfoamele si tumorile solide determina un risc de tromboza de 5-15%. Diagnosticul poate sa fie dificil deoarece simptomatologia se poate suprapune peste manifestarile cancerului.

Ulterior sunt si dificil de tratat datorita modificarilor parametrilor coagularii, fiind greu de stabilit un echilibru intre riscul de tromboza si de sangerare.

Ca si tratament pentru pacientii cu cancer, care dezvolta tromboza, optiunile sunt similare, ca si la pacientii fara cancer. Astfel pacientii primesc tratament anticoagulant, dar doar daca nu exista o sangerare activa. Ca si optiuni exista heparinele cu greutate moleculara mica, inhibitorii orali ai factorului Xa, inhibitor oral de trombina, pentazaharidul sintetic sau antagonistul oral de vitamina K.

Daca pacientul nu prezinta afectare renala sunt preferati inhibitorii orali ai factorului Xa, pentru a se evita dificultatile asociate injectarii subcutanatea heparinei cu greutate moleculara mica. Aceste 2 clase reprezinta prima linie terapeutica.

Uneori este necesara prevenirea riscului de tromboza. Astfel pacientii supusi interventiilor chirurgicale, pacientii cu istoric de episoade de tromboza sau cei cu scor Khorana peste 3 si care primesc chimioterapie ar trebui sa primeasca antocoagulare profilactica cu inhibitori orali de factor Xa sau heparina cu greutate moleculara mica.

Pacientii oncologici sunt la risc de multiple complicatii, tromboza fiind o problema serioasa, fiind necesara o stratificare clara a riscului pacientului pentru a lua cele mai bune decizii profilactice si terapuetice.

Bibliografie
https://www.uptodate.com/contents/cancer-associated-hypercoagulable-state-causes-and-mechanisms
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thoracic-central-venous-obstruction
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke
https://www.uptodate.com/contents/thromboembolism-in-children-with-cancer
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-lower-extremity-ischemia
https://www.uptodate.com/contents/risk-and-prevention-of-venous-thromboembolism-in-adults-with-cancer