Durerea de spate - dependenta de tratament


Generalitati

Sus
Durerea de spate - dependenta de tratament

Dorsalgiile sunt dureri de spate care au de obicei origine musculara, nervoasa, articulara sau osoasa.
Exista mai multe forme, in functie de regiunea afectata:
- dorsalgie superioara,
- inferioara,
- lombalgie,
- dureri sacroiliace,
insa o serie de caracteristici sunt comune: pot iradia, sunt cronice cu perioade de acutizare intensa (resimtita ca arsuri sau intepaturi sau uneori cu caracter lancinant).

Dorsalgiile reprezinta de fapt una din cele mai frecvente acuze pentru care pacientii consulta medicul. De exemplu, in Statele Unite, lombalgiile sunt al cincilea motiv in ordinea frecventei de prezentare la medic.
Schemele terapeutice pentru dorsalgii sunt numeroase si trebuie individualizate de fiecare data pentru a se potrivi perfect semnelor si simptomelor pacientului. Scopurile principale sunt de fapt reducere maxima a intensitatii durerii intr-un timp cat mai scurt, redarea mobilitatii articulatiei si segmentului afectat (pentru ca pacientii sa isi reia activitatile) ajutarea pacientului sa faca fata durerii reziduale (de fond, care va deveni cronica).
Tratamentul initial al dorsalgiei se bazeaza pe presupunerea ca in jur de 90% dintre dureri vor trece de la sine intr-o luna. In prezent sunt disponibile mai multe tipuri de tratamente, medicul curant putand stabili cel mai bine ce i se potriveste fiecarui pacient. Printre optiunile terapeutice se afla: AINS (de tipul ibuprofenului), acetaminofen, inhibitori de COX-2 (celecoxib) dar si relaxante musculare si analgezice opioide.

Opioidele sunt recomandate in special in episoadele acute ale bolii. Sunt considerate ca fiind foarte eficiente (sunt cele mai puternice analgezice disponibile la acest moment), insa au si unele reactii adverse importante, care limiteaza utilizarea lor, in principal toleranta, dependenta fizica si psihica.
Din acest motiv, o parte din pacienti raman totusi, nedumeriti: dorsalgia raspunde bine la opioizi, insa nu sunt acestia substante care determina dependenta foarte greu de tratat? Pacientii, dar si medicii lor sunt prinsi la mijloc: intre eficienta si deci necesitatea administrarii tratamentului opioid si riscul de aparitie a dependentei la aceste analgezice puternice. Opioidele sunt, de fapt, substante contradictorii: ele pot salva vieti, dar la fel de bine le pot si distruge.

Indicatiile opioizilor in dorsalgie

Sus

Opioizii nu sunt indicati tuturor pacientilor diagnosticati cu dorsalgie.
Medicatia de prima intentie in aceste cazuri este reprezentata de antiinflamatoare nesteroidiene. Acestea sunt substante nepericuloase, ce nu dau dependenta si care pot fi procurate de la farmacie fara o retete medicala speciala (AINS fac parte din categoria medicamentelor over the counter - OTC). Nu exista o diferenta semnificativa intre potenta si eficienta acestor substante. O clasa particulara de AINS este reprezentata de inhibitorii de COX-2, care sunt mult mai specifici, insa costul ridicat poate fi un factor important care sa scada complianta pacientilor la tratament. Un alt medicament foarte eficient si utilizat in tratamentul durerii acute este acetaminofenul (paracetamol).

Corticosteroizii sunt si ei o alternativa, in special daca durerea asociaza si o componenta inflamatorie importanta, insa sunt mai putin utilizati datorita reactiilor adverse sistemice pe care le au.
Chiar daca sunt necesare opioide, majoritatea pacientilor aleg sa apeleze la ele doar in situatii extreme si numai pentru un interval de timp cat mai scurt (adesea doar ca sa isi recapete mobilitatea si sa inceapa fizioterapia).

Insa in numeroase situatii durerea este cronica, persistenta si chinuitoare. Sunt cazuri care nu pot fi tratate chirurgical (artrite, boli reumatologice, traumatisme) si atunci, medicul poate considera ca varianta optima de tratament administrarea de opioide pe termen lung. Acestea pot fi recomandate si pacientilor cu reactii adverse grave sau contraindicatii la AINS (in principal fenomene gastroduodenale si afectarea functiei renale).
Totusi, parerile specialistilor sunt impartite si deocamdata nu este foarte clar daca opioidele sunt indicate in special in tratamentul formelor acute sau cronice. Un studiu relativ recent (publicat in 2007 intr-o prestigioasa revista medicala) a sugerat ca, intr-adevar, eficienta opioidelor este demonstrata pe termen scurt (in acutizarile bolii) insa nu si pe termen lung (cronic), cand se pare ca au aceleasi efecte ca si antiinflamatoarele nesteroidiene.

Incidenta dependentei si abuzului de opioide

Sus

Abuzul de opioide este o problema reala si cat se poate de importanta, considera specialistii. Fenomenul este in crestere, procentul celor care abuzeaza de astfel de substante (care au fost cumparate pe baza de reteta medicala insa pentru motive nonmedicale) fiind, in unele tari, mai mare decat cel al consumatorilor de droguri ilicite (cocaina).

Problema abuzului de opioide apare in special in cazul persoanelor care nu folosesc substantele in scopuri terapeutice. Specialistii considera ca in cazul pacientilor aflati in tratament cu astfel de substante, riscul de aparitie a dependentei sau abuzului este redus. Asadar, pacientii sunt sfatuiti sa uite mitul conform caruia administrarea unui opioid duce cu siguranta la dependenta.
Totusi, dependenta nu ramane singura problema in acest caz. Se pare ca 25-30% din pacienti ajung sa utilizeze gresit si sa abuzeze de opioidele prescrise.

Dependenta sau abuz ?

Sus

Care este diferenta intre dependenta si abuz?
O parte semnificativa din pacientii aflati in tratament cronic cu opioide nu dezvolta dependenta fizica sau psihica la aceste substante, insa ajung in timp sa le utilizeze incorect. Astfel, incep sa ia doze din ce in ce mai crescute deoarece simt ca doza initiala prescrisa de catre medic nu-si mai face efectul. Intr-o anumita masura, pacientii trebuie intelesi, caci nevoia lor de a creste doza are o baza si o explicatie stiintifica reala. In timp (insa in unele cazuri chiar si dupa 2-3 saptamani de tratament) opioizii determina aparitia tolerantei. Toleranta la opioide consta in faptul ca pentru a obtine aceleasi efecte ale drogului trebuie crescuta progresiv doza (uneori se poate ajunge la doze de 10 ori mai mari).
O parte din pacientii aflati in tratament cu astfel de substante ajung sa abuzeze de ele datorita efectelor secundare analgeziei si anume euforiei, anxioliza, diminuarea perceptiei stimulilor negativi (din punct de vedere afectiv). Specialistii au intalnit numeroase cazuri in care abuzul a fost declansat de situatii stresante la locul de munca, certuri cu persoane apropiate si partenerii de viata. Pacientii au luat o doza mai mare pentru a trece peste acele momente si apoi au recidivat. Dozele cresteau, numarul situatiilor care necesitau opioide devenea din ce in ce mai mare si astfel, pe nesimtite, aproape, se instala abuzul de narcotice.
Intre situatiile si comportamentele cu risc pe care le pot adopta pacientii tratati cu opioide, nu dependenta trebuie sa ingrijoreze ci si riscul de supradoza accidentala. In ultimii 5 ani a fost observata a crestere a deceselor cauzate de supradoze accidentale de analgezice opioide prescrise pentru diverse dureri. Pacientii trebuie sa inteleaga ca in cazul opioidelor dublarea dozei pentru obtinerea unui raspuns mai intens si a unei analgezii mai puternice nu este deloc recomandat, dimpotriva, poate fi fatala.

Ce creste riscul de dependenta si aduz ?

Sus

Se pare ca riscul de a dezvolta dependenta la opioide sau de a abuza de ele nu este la fel pentru toti pacientii. Specialistii au ajuns la concluzia ca nu doar substantele in sine si efectele lor sunt cele care imping pacientii la abuz, ci si o serie de factori psihologici, genetici si sociali, precum si antecedentele personale (daca persoana respectiva a avut probleme cu abuzul altor substante, riscul de a se confrunta cu aceasta problema din nou este mult mai crescut).
Un alt factor de risc important este combinare opioidelor cu alte analgezice sau orice alte substante farmacologice sau alcool. Exista pericolul de potentare a actiunilor si astfel intensitatea efectelor creste (atata celor benefice, cat si a celor secundare- cum ar fi deprimarea respiratorie).
Riscul de abuz este crescut si de durerea insasi- cu cat este mai intensa, cu atat nevoia pacientilor de analgezie este mai mare, ceea ce creeaza bazele abuzului. Dependenta poate surveni din disperarea pacientilor- daca durerea este cronica, intensa si ii afecteaza in mod serios calitatea vietii, atuci riscul ca acesta sa apeleze frecvent la opioide este mai crescut.

Efectele abuzului si dependentei

Sus

Specialistii au observat ca in majoritatea cazurilor dependenta incepe cu mici gesturi nevinovate - pacientul nu isi propune efectiv sa devina dependent sau sa abuzeze de medicament. Cel mai frecvent totul incepe prin a lua reteta mai repede decat ar fi cazul de la farmacie, de a lua si eventualele medicamente analgezice ale sotului/sotiei (daca este cazul). Astfel de comportamente nu sunt percepute ca riscante de catre pacient, insa ele creeaza terenul propice aparitiei dependentei.

O problema cu care se confrunta medicii care au astfel de pacienti este starea de negare totala in care se afla pacientii. Pot trece chiar si ani pana cand pacientii realizeaza si accepta ca intr-adevar ceva nu este in regula si ca au o problema. Comportamentul pacientului devine de nerecunoscut sub influenta acestor medicamente. Dependenta psihica cu care se confrunta astfel persoana, nevoia de a-si obtine cu orice pret si sub orice forma pastilele le impinge la acte necugetate - exista cazuri in care pacientul a insistat sa fie operat pentru diverse probleme minore doar pentru ca in postoperator sa primeasca medicatie analgezica opioida.

Pacientii cu dependenta fizica de opioide sunt cei care, daca sunt privati de drog pentru mai mult timp, ajung sa dezvolte simptome ale sindromului de intrerupere (sevraj). Tabloul clinic poate fi dramatic uneori, cu pacienti agitati, anxiosi, tahicardici, tahipneici, cu dureri foarte intense, generalizate, cu crampe abdominale.
Exista posibilitatea ca nu pacientul sa devina dependent, ci o persoana din anturajul acestuia, care are acces la medicamente. De aceea specialistii insista ca pacientii cu astfel de prescriptii sa tina atat reteta cat si pastilele in locuri accesibile doar lor. Copiii si adolescentii sunt printre cele mai susceptibile categorii, si manati de curiozitate pot incerca analgezicele.

Conflictul medic- pacient

Sus

Dorsalgia, datorita recurentei simptomelor si tratamentului controversat este o patologie care poate afecta chiar si cea mai buna relatie medic – pacient.
De obicei, pacientul devine foarte frustrat si anxios ca medicul nu ii prescrie un tratament puternic care ar putea sa ii amelioreze rapid suferinta, in timp ce medicul poate deveni suspicios daca pacientul insista sa ii fi prescrise opioide.
Oricare ar fi situatia, medicii sunt oricum incriminati de pacient: daca prescriu opioide ca exista riscul de aparitie a dependentei, daca nu prescriu opioide, ca nu este tratat corect pacientul.Cel mai adesea pacientii care se lovesc de un refuz din partea medicilor de a le prescrie opioide sunt cei care au in antecedente diverse alte abuzuri de substante. Se considera ca riscul de recidiva este mult mai mare comparativ cu riscul populatiei generale de a deveni dependent de opioide.

Tratamente alternative

Sus

Specialistii conidera ca pacientii cu dorasalgii (dar si cu dureri intense de orice tip) sunt mult mai concentrati pe administrarea opioidelor - considera ca acestea sunt singurele tipuri de medicamente ce ii pot ajuta sa faca fata durerii.
Situatia nu este insa chiar asa, deoarece analgezicele actuale sunt foarte eficiente si foarte specifice in tratarea durerii.De asemenea, daca pacientii cresc progresiv doza de opioid, insa durerea este inca foarte acuta (8 sau 9 puncte din 10) poate ca ar trebui incercate si alte tipuri de tratament. Exista chiar si reversul situatiei, in care o doza prea mare de opioide poate declansa ceea ce specialistii numesc hiperlagie indusa de opioide cand orice stimul induce pacientului o durere intensa.

Variantele terapeutice sunt atat medicamentoase cat si nonmedicamentoase.
Optiunile de tratament farmacologic includ AINS, acetaminofen, dar si miorelaxante si antidepresive triciclice (amitriptilina).
Terapiile nonmedicamentoase includ:
- fizioterapie,
- masaj,
- stimulare nervoasa transcutanata,
- sau chiar tratamentul chirurgical.
Fizioterapia si masajul sunt utile mai ales in ameliorarea de scurta durata a tratamentului. Se pare ca masarea punctelor de presiune este mai utila decat masajul clasic (suedez).
Aplicarea de comprese reci este considerata eficienta in unele cazuri, in timp ce in altele pacientii raspund mai bine la terapia cu comprese calde si umede (sau incalzite permanent astfel incat sa se mentina la o temperatura constanta timp de 4-6 ore).
Exercitiile fizice, in special cele care se concentreaza pe muschii paravertebrali realizate de personalul specializat poate induce pacientului o stare de confort si relaxare. Tratamentul chirurgical desi este o optiune terapeutica, ramane rezevat pacientilor cu boli evolutive grave si complicate, cum ar fi: stenoza spinala, scolioza, fracturi compresive, hernii de disc.

Este de asemenea important sa se trateze si celelalte patologii ale pacientului pentru a-i ameliora calitatea vietii.
Majoritatea pacientilor cu dureri cronice au si tulburari depresive si anxioase, iar acestea nu fac decat sa creasca intensitatea cu care este perceputa durerea. Terapiile psihologice pot ajuta pacientii sa depasesca mai usor astfel de probleme (si orice alte neplaceri emotionale induse de terapie cronica si de durerea cu care se confrunta).

Administrarea opioidelor in conditii de siguranta

Sus

Desigur, nu exista ghiduri internationale sau recomandari general valabile pentru a reusi echilibrarea perfecta a avantajelor si dezavantajelor in cazul fiecarui pacient.
Decizia de introducere a tratamentului opioid trebuie luata doar dupa atenta analizare a fiecarui caz, doar dupa ce istoricul medical al pacientului a fost investigat si doar daca alte metode terapeutice sunt lipsite de rezultate sau nu sunt indicate pacientilor. Daca se hotaraste ca terapia cu opioide este cea mai indicata, atunci si medicul si pacientul trebuie sa acorde atentie administrarii acesteia.
In continuare sunt prezentate cateva metode de a spori siguranta de administrare a acestor medicamente:- Respectarea cu precizie a indicatiilor de administrare - doza nu trebuie niciodata dublata si nu se recomanda administrarea opioidelor pentru alte motive decat cele pentru care medicul le-a prescris.
- Consultarea unui specialist in terapia durerii - exista medici care nu doresc sa prescrie pacientilor opioide (sau alte analgezice puternice) pentru o perioada lunga de timp. De aceea, pacientii sunt sfatuiti sa caute medici specializati in tratamentul acestor afectiuni deoarece acestia sunt cei care pot stabili cu precizie tipul de terapie adecvat, cat si durata acestuia. Un astfel de specialist ar trebui consultat in special de catre pacientii cu istoric de abuz de substante.
- Evitarea administrarii concomitente a altor medicamente - se recomanda ca in timpul tratamentului cu opioide, pacientii sa evite consumul altor substante farmacologice si alcool. Nu se recomanda nici administrarea concomitenta a suplimentelor vitaminice, a medicamentelor din clasa OTC (disponibile fara reteta medicala), a medicamentelor naturiste. Acestea pot interactiona cu opioidele ducand la consecinte grave ce pot afecta sever sanatatea organismului si evolutia bolii de baza.
- Completarea unor chestionare - este o metoda nou introdusa in practica medicala si consta in completarea si raspunsul la anumite intrebari standard care vor determina riscul pacientior de a dezvolta dependenta sau riscul de a abuza de substantele prescrise.
- Informarea pacientilor in legatura cu alternativele terapeutice - se realizeaza cat mai devreme in cursul tratamentului si consta in prezentarea tuturor formelor de terapie: chirurgicala, complementara, recuperatorie, medicamentoasa (AINS, acetaminofen, relaxante musculare).
- Participarea la grupuri de suport psihologic - este o practica frecventa aceea ca pacientii cu dorsalgii cronice sa se organizeze in grupuri cu scopul de a se ajuta reciproc, a-si oferi informatii importante cu privire la metodele de tratament, masuri adjuvante si alte sfaturi practice.
- Pastrarea medicamentelor intr-un loc sigur - pacientii trebuie sa fie atenti si prevazatori sa nu lase medicamentele in locuri accesibile copiilor sau adolescentilor. Acestia le pot lua din greseala.
- Increderea in medic - este foarte important ca pe parcursul terapiei pacientul sa aiba inceredere in medic. Exista cazuri in care intre cele doua parti se incheie chiar acorduri scrise: medicul este de accord sa prescrie pacientilor opioidele necesare tratamentului cu conditia ca acesta sa se prezinte la testari periodice pentru a verifica concentratia lor in sange (si a depista astfel daca exista tendinta spre abuz).Cel mai adesea controlul corect al medicatiei este realizat printr-o relatie deschisa cu medicul.
Pacientul trebuie sa discute sincer cu specialistul in grija caruia se afla pentru a beneficia de avantajele tratamentului opiod si pentru a evita aparitia efectelor neplacute.Increderea medic pacient este cheia unui tratament de succes pe termen lung, de aceea pacientii trebuie sa gasesca un doctor intelegator si care sa poata empatiza cu suferinta cronica a acestuia.

50987 vizualizari, 16 Noiembrie 2009

Citeste si

Arhiva
  • Cauze surprinzatoare ale durerii Cauze surprinzatoare ale durerii

    Generalitati De multe ori, cauzele durerilor au la baza alegerile simple pe care le faceti in fiecare zi. De exemplu, alegerea gresita a unei perechi de pantofi poate cauza dureri de spate. Acesta este numai unul dintre multitudinea de astfel de exemple....citeste mai mult

  • Durerea cronica Durerea cronica

    Generalitati Durerea care dureaza 3 luni sau mai mult este considerata a fi cronica. Durerea este un mod al organismului uman de a reactiona atunci cand nu este in regula ceva. In timp ce este normal ca organismul uman sa trimita semnale de durere in caz de...citeste mai mult

  • Durerea de spate: ce afectiuni poate ascunde? Durerea de spate: ce afectiuni poate...

    Generalitati Durerile de spate pot fi de origine musculara, nervoasa, articulara sau osoasa. In functie de regiunea afectata durerile de spate se clasifica in: dorsalgie inferioara si superioara, lombalgie si dureri sacroiliace. Caracteristicile comune ale acestor...citeste mai mult