Sindromul Guillain Barre

Cauza exacta a sindromului Guillain-Bare ramane necunoscuta. Se pare totusi ca este o boala cu componenta autoimuna (in aceste cazuri organismul pacientului este caracterizat printr-o hiperactivitate imuna: se secreta anticorpi impotriva structurilor self, proprii organismului, dar care nu mai sunt percepute astfel de catre sistemul de aparare ci sunt considerate antigene pe care acesta trebuie sa le distruga). Sindromul Guillain Barre apare ca urmare a declansarii unor raspunsuri imune mediate umoral si celular, aparute ca urmare a unor procese infectioase. Boala este precedata de o infectie bacteriana sau virala (aproximativ 40% din pacienti au fost descoperiti pozitivi la testele serologice pentru infectia cu Campylobacter jejuni). Pe masura ca organismul produce anticorpi sa lupte impotriva acestor infectii, sunt produsi si autoanticorpi. Tintele lor in cadrul sindromului Guillain Barre devin gangliozidele care sunt substante complexe prezente in cantitati mari in tesutul nervos, in secial in nodurile Ranvier. Apare astfel o infiltrare limfocitara si o demielinizare mediata de macrofage, cu afectarea nervilor periferici, ce duce in timp scurt la paralizie musculara insotita de tulburari senzoriale.

Nu doar germenii cu tropism pentru tractul gastrointestinal pot fi implicati, ci si cei care determina afectiuni respiratorii. Cel mai frecvent incriminati in declansarea infectiei initiale sunt: Campylobacter, mycoplasma (bacterie ce determina aparitia pneumoniei), Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus si virusul varicelo zosterian.

Sindromul Guillain Barre a fost descris si postvaccinare, in special dupa vaccinarile antigripale si antipoliomielita. Un important studiu epidemiologic a corelat aparitia sindromului cu vaccinarea antitetanica. Exista si alte studii care sugereaza ca incidenta sindromului este crescuta in cazul pacientilor vaccinati antistreptococic A, antirabie.

Medicamentele a caror utilizare poate determina aparitia acestui sindrom sunt streptokinaza, penicilinele, antispasticele, danazolul, captoprilul, sarurile de aur si heroina.

Factorii de risc frecvent implicati sunt mononucleoza, infectia cu HIV si boala Hodgkin, pe langa clasica infectie cu Campylobacter jejuni (care se poate lua din carnea de pasare insuficient preparata termic).

Boala se caracterizeaza prin slabiciune musculara ce debuteaza la nivelul membrelor inferioare si progreseaza ascendent. Pacientii descriu membrele ca fiind de cauciuc si miscarile ca fiind impleticite. In aceasta etapa disesteziile pot sau nu sa fie prezente. Pe masura ce procesul patogen evolueaza sunt afectate si membrele superioare si musculatura fetei. Exista frecvent si o implicare a nervilor cranieni inferiori, ceea ce se va reflecta prin disfagie-deglutitie dificila, hipersialoree si afectarea functiei respiratorii. Nervii prinsi sunt de obicei: perechile III-VII si IX-XII. In functie de acestia se poate ajunge si la aparitia disartriei, oftalmoplegiei, tulburarilor pupilare. Majoritatea pacientilor trebuie spitalizati iar peste 30% trebuie asistati respirator. Pacientii isi pot pierde sensibilitatea in zona afectata, in special cea proprioceptiva (care informeaza asupra pozitiei), ulterior sau concomitent aparand si areflexia (pacientul isi pierde reflexele). Paresteziile debuteaza de obicei la nivelul degetelor de la picioare, au tendinta la progresie ascendenta, insa nu depasesc incheietura mainii sau a gleznei. Paresteziile sunt printre primele simptome care apar dupa infectia respiratorie sau gastrointestinala initiala. Desi apar si in sindromul Guillain Barre, ele nu sunt specifice acestuia, caracterizand o serie larga de boli neurologice. Totusi, pe masura ce boala evolueaza, paresteziile devin sugestive pentru Guillain Barre. Slabiciunea musculara evolueaza si se agraveaza in 1-4 saptamani, apoi conditia se stabilizeaza si ulterior incepe sa se amelioreze. Totusi, exista pacienti a caror stare de sanatate se degradeaza progresiv in luni de zile (3 sau chiar mai multe luni).

Apare si incapacitatea de discriminare a stimulilor termici si nociceptivi. Perceptia durerii se pastreaza insa, si apare constant in musculatura afectata, in special la nivelul centurii scapulare, spatelui, feselor si coapselor. Se caracterizeaza prin accentuari la fiecare miscare, caractere asemanatoare celei din febra musculara si ameliorare la administrarea de antialgice obisnuite.

In cazurile severe poate sa apara si o disfunctie importanta de sistem vegetativ, caracterizata prin: disfunctii vezicale (cu retentie urinara prin hipertonia sfincterului vezical), cu constipatie (datorata aparitiei parezei musculaturii intestinale si a scaderii motilitatii generale a tractului gastrointestinal), flush facial, baltirea sangelui in sistemul venos (datorita tonusului motor anormal), hipersalivatie, anhidroza, variatii importante ale tensiunii, hipotensiune ortostatica, aritmii cardiace.

In cazurile rare dar cu prognostic rezervat apare si edemul papilar (daca exista hipertensiune intracraniana).

Exista o serie de variante de sindrom Guillain Barre insa simptomatologia este aproximativ asemanatoare, iar cauza este aceeasi (demielinizarea progresiva a nervilor). Prin pierderea tecii de mielina semnalul nervos circula cu dificultate sau chiar se pierde, deci nu mai exista coordonarea centrilor cu efectorii. Cele mai intalnite variante sunt:
- Sindromul Miller Fischer: este chiar mai rar decat Guillain Barre si se manifesta ca o paralizie descendenta (afecteaza initial membrele superioare). Debuteaza prin tulburari de motilitate oculara, oftalmoplegie, ataxie si areflexie.
- Neuropatia acuta de axon motor - afecteaza nodurile Ranvier din fibrele nervoase motorii (este forma prezenta in special in Mexic si in China).

Datorita raritatii bolii, sindromului Guillain Barre este mai dificil de diagnosticat in stadiile initale. Medicul va realiza anamneza si examenul fizic. In primele stadii de boala este relativ dificil de diagnosticat sindromul Guillain Barre, de aceea medicul trebuie sa fie foarte meticulos in efectuarea anamnezei si examenului clinic (insistand asupra examenului neurologic).
Anamneza va fi centrata pe intrebari referitoare la antecedentele patologice ale pacientului, la eventualele simptome sugestive pentru o infectie in sfera gastrointestinala sau respiratorii (dar nu numai), si la evolutia simptomelor. Pentru ca medicul sa suspecteze sindromul Guillain Barre trebuie sa fie prezente doua semne foarte importante la examenul clinic: slabiciune musculara cu evolutie progresiva, care sa afecteze mainile, membrele inferioare bilateral si absenta reflexelor.
Examenul paraclinic ce va fi efectuat cat mai rapid este punctia lombara pentru a examina celularitatea lichidului cefalorahidian, concentratia proteinelor din acesta si prezenta altor markeri sugestivi pentru boala.

Pacientul tipic pentru sindromul Guillain Barre este cel care se prezinta la medic dupa 2-4 saptamani de la debutul unei boli infectioase respiratorii sau intestinale, acuzand parestezii la nivelul degetelor si extremitatilor inferioare si slabiciune musculara. Boala are progresie rapida cu afectarea importanta a functiilor in aproximativ 12 zile. Pentru ca suspiciunea de sindrom Guillain Barre sa existe, pacientul trebuie sa prezinte areflexie si slabiciune musculara progresiva in membrele inferioare, apoi superioare, bilateral.
Diagnosticul de sindrom Guillain Barre este probabil daca:

- simptomele apar in cursul unei perioade scurte (de ordinul zilelor, saptamanilor)

- afectarea este bilaterala

- exista si interesare faciala

- starea incepe sa se amelioreze in 2-4 saptamani de la stabilizarea simptomelor

- nu a existat febra la debutul simptomelor.
Pentru a exclude alte patologii trebuie sa se efectueze o serie de investigatii paraclinice.

Diagnosticul diferential se realizeaza de obicei cu:
- encefalita West Nile,
- ocluzia de artera bazilara,
- deficitul de acid folic, tiamina,
- polineuropatia demielinizanta inflamatorie cronica,
- intoxicatia cu neurotoxinele din diversi pesti exotici,
- poliomielita,
- porfirie,
- compresii de maduva,
- avitaminoza B12, B6.

Investigatiile se realizeaza in special pentru stabilirea gradului si extinderii procesului patologic, a starii functionale si a prognosticului.

Punctia lombara si analiza LCR: daca in LCR exista o concentratie crescuta de proteine, la determinari repetate, si peste 10 mononucleate/mm3, rezultatele sunt sugestive pentru diagnostic. Majoritatea pacientilor au un nivel ridicat al proteinelor (peste 400 mg/l), cu celularitate normala. Un nivel normal al proteinelor in LCR nu exclude insa diagnosticul (10% din pacientii cu Guillain Barre au proteine normale in LCR). Punctia lombara se executa de catre medicul specialist dupa o prealabila anestezie locala cu xilina. Se introduce un ac special (mai gros decat cele obisnuite) in canalul medular, la nivelul vertebrelor lombare. Pacientul este pozitionat pe spate, cu genunchii stransi si cu barbia in piept pentru a realiza o flexie cat mai accentuata a coloanei. In doar cateva secunde se recolteaza cantitatea necesara pentru investigatii.

Electrodiagnosticul - utilizeaza electromiografia si studii de conductie a impulsului nervos: arata prelungirea timpului de conductie sau chiar blocarea stimulului. Pentru realizarea electromiografiei medicul va introduce un ac foarte fin dotat la varf cu un electrod in muschi. Pacientul va fi rugat sa contracte muschiul investigat, iar electrodul va inregistra si transmite mai departe activitatea electrica inregistrata in fibra musculara respectiva. Testele care determina velocitatea transmiterii impulsului nervos implica plasarea la nivel tegumentar a unor electrozi. Plasarea lor urmareste traseul unui anumit nerv. Apoi este aplicat un soc electric de intensitate moderata, iar testul inregistreaza timpul necesar impulsului sa ajunga de la un electrod la altul (propagarea stimulului de-a lungul nervului).

Investigatii biochimice includ:
- determinarea nivelului de electroliti,
- investigarea functiilor hepatice (de obicei sunt crescute),
- determinarea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor - care este un marker al inflamatiilor acute),
- determinarea existentei anticorpilor antigangliozide, antiCampylobacter, cytomegalovirus, Epstein Barr, Mycoplasma;
- determinarea nivelului creatin fosfokinazei (este crescut in afectarile musculare importante).

Investigatii imagistice - dintre ele se poate realiza RMN (rezonanta magnetica nucleara): este sensibila dar nu este specifica (modificarile ce se vizualizeaza la RMN nu sunt patognomonice pentru Guillain Barre).

Alte investigatii:
- Determinarea capacitatii vitale fortate este utila in orientarea terapiei intiale. Pacientii cu o CVF sub 15-20 ml/kg si o presiune inspiratorie maxima sub 30cm H2O au indicatie profilactica de ventilatie si intubare.
- Efectuarea EKG: pot sa apara blocuri atrio-ventriculare de grad II sau III, modificari ale undei T, alungirea complexului QRS, aritmii.
- Biopsia musculara: este utila pentru diagnosticul diferential al sindromului Guillain Barre cu miopatiile primare.
- Realizarea de culturi bacteriologice din scaun pentru identificare infectiei cu Campylobacter jejuni.
Exista posibilitatea ca in stadiile initiale ale bolii aceste determinari sa aiba rezultate in limita parametrilor normali. In cazul in care diagnosticul ramane neclar, pacientul trebuie consultat de un medic neurolog care poate sa ii efectueze si alte investigatii suplimentare.

Tratamentul depinde in principal de severitatea bolii, de starea generala a pacientului si de aparitia sau nu a complicatiilor. Principala optiune terapeutica este reprezentata de imunoterapia ce include plasmafereza, si administrarea de imunoglobuline intravenos. La majoritatea pacientilor imunoterapia stimuleaza recuperarea functiilor. Tratamentul implica de asemenea prevenirea complicatiilor (respiratorii si infectioase) si sutinerea functiilor vitale pana cand pacientul iese din starea critica. Kinetoterapia este si ea foarte importanta pentru recuperarea tonusului muscular.
Tratamentul in sindromul Guillain Barre are doua componente: tratamentul in urgenta, daca pacientul se prezinta in stare generala profund alterata, cu modificarea semnelor vitale sau chiar inconstient, si tratamentul de fond care va fi aplicat doar pacientilor stabilizati, aflati in afara oricarui pericol imediat.

Tratamentul in urgenta

Tratamentul in urgenta implica intubarea, monitorizarea cardiaca si consultul rapid efectuat de neurolog pentru a se stabili extensia bolii.
Intubarea trebuie efectuata pacientilor hipoxici, cianotici, cu functie respiratorie sever afectata, cu tuse ineficienta sau celor suspectati de aspiratie. Obiectiv, intubatia este indicata in momentul in care capacitatea vitala fortata scade sub 15 ml/kg.
Monitorizarea cardiaca consta in special in determinarea permanenta a tensiunii arteriale si a frecventei si ritmului cardiac. Tahicardiile nu sunt in aceste cazuri atat de grave incat sa necesite un tratament imediat. Bradicardiile insa trebuie rezolvate, in special daca sunt simptomatice, prin administrarea de atropina. Accesele hipertensive ar trebui tratate cu beta-blocante cu actiune scurta, sau cu nitroprusiat. Hipotensiunea raspunde favorabil la administrarea de fluide pe cale intravenoasa.

Tratamentul de fond

Tratamentul de fond adresat pacientului stabil depinde de severitatea simptomelor si de aparitia sau nu a complicatiilor bolii.
Tratamentul de prima intentie este reprezentat de imunoterapie care include plasmafereza sau administrarea pe cale intravenoasa a imunoglobulinelor. Tratamentul se administreaza doar in spital si incepe imediat dupa ce a fost pus diagnosticul de certitudine sau dupa ce pacientul a fost stabilizat. Administrarea rapida a tratamentului se pare ca reduce semnificativ din timpul necesar vindecarii (cu aproximativ 50%). Imunoglobulinele i.v sunt mai usor de administrat si au mai putine complicatii comparativ cu plasmafereza. Costul si eficienta celor 2 tratamente sunt asemanatoare. Combinarea celor 2 nu si-a dovedit utilitatea, nu a influentat prognosticul si nici nu a scurtat evolutia bolii.
Imunoglobulinele s-au dovedit eficiente si sigure in tratamentul sindromului Guillain Barre chiar si in cazul copiilor. In plus, Ig sunt de preferat in cazul pacientilor cu pareze deja instalate sau in cazul celor care sunt instabili din punct de vedere hemodinamic. Ig se administreaza in doze relative crescute (400 mg/kgC) timp de 5 zile. Administrarea lor poate fi urmata de aparitia efectelor secundare de tipul hepatitei sau insuficientei renale. Acest tratament nu este eficient daca se administreaza la peste 2 saptamani de la debutul simptomelor de afectare motorie. Ritmul plasmaferezei este de 50 ml/kg, administrate de 4 ori in cursul unei saptamani.
Corticosteroizii nu si-au dovedit eficienta in sindromul Guillain Barre in special in monoterapie. Foarte putine studii au evidentiat ca in cazuri selectionate corticosteroizii influenteaza putin recuperarea dupa Guillain Barre, insa o serie de studii au demonstrat ca metilprednisolonul administrat intravenos nu influenteaza nici pozitiv, nici negativ evolutia bolii.
Imunoadsorbtia reprezinta o alternativa aflata inca in studiu (presupune adsorbita anticorpilor directionati impotriva tecii de mielina si indepartarea lor din corp).
Tratamente adjuvante

- Administrarea de analgezice si antiinflamatoare nesteroidiene: se practica pentru ameliorarea durerilor. Durerea din faza acuta a sindromului Guillain Barre poate fi tratata in unitatile de terapie intensiva si prin administrarea de gabapentina sau carbamazepina. Tratamentul pe termen lung al durerii poate fi realizat cu antidepresive triciclice, tramadol, carbamazepina, mexiletina.
- Efectuare profilaxiei trombozei venoase prin administrarea de heparina cu greutate moleculara mica (protejeaza impotriva trombozei, dar si impotriva trombemboliei pulmonare).

Tratamentul suplimentar in sindromul Guillain Barre include:
- monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului si a frecventei cardiace
- cateterizarea urinara
- asistarea respiratorie (prin intubatie, ventilatie), in functie de necesitatile pacientului
- montarea unor gastrostome daca pacientul nu se poate alimenta singur sau daca afectarea nervilor cranieni implicati in actul masticatiei si deglutitiei nu ii permite acest lucru
- efectuarea zilnica de exercitii fizice pentru a incerca mentinerea tonusului muscular in parametrii cat mai apropiati de cei normali
- prevenirea si tratarea problemelor infectioase ce pot sa apara in acest timp, cum ar fi pneumoniile, a trombozelor venoase profunde si a infectiilor de tract urinar.

Monitorizarea atenta a functiilor vitale este foarte importanta in sindromul Guillain Barre, in special in stadiile initale, deoarece pacientii pot deceda prin insuficienta respiratorie in primele 24 de ore de la debutul simptomelor de afectare nervoasa, in special daca sunt prinsi nervii cranieni in proces.
Pacientii trebuie sa fie internati cat mai rapid intr-o unitate de terapie intensiva, mai ales daca a aparut deja slabiciunea musculara. Aceasta este periculoasa deoarece se poate extinde si asupra muschilor respiratori, facand anevoioasa respiratia. Intr-o astfel de situatie se impune ventilarea mecanica a pacientului pentru a evita instalarea complicatiilor.
Pacienti cu indicatii clare de internare sunt cei care nu se pot deplasa singuri, nu se pot ingriji singuri, au paralizii importante, au deja probleme respiratorii si au probleme cu valorile tensiunii si ritmul cardiac (bradicardie sau tahicardie).
Se recomanda ca pacientii cu astfel de afectiuni sa fie internati in centre specializate, care au experienta in tratarea acestora.
Dupa ce faza acuta a trecut si pacientul nu mai este in pericol, se poate incerca reabilitarea si recapatarea functiilor pierdute in evolutia bolii.

Tratamentul la domiciliu

Dupa ce faza acuta a sindromului a trecut si nu mai exista pericole imediate, pacientul intra in perioada de recuperare. Pot trece mai multe luni pana la reluarea activitatilor si rutinei zilnice. Pacientii pot avea nevoie de o alta persoana care sa ii ajute sa se descurce. La domiciliu se recomanda continuare exercitiilor fizice menite sa intareasca musculatura. Acestea vor fi efectuate doar in functie de recomandarile medicului specialist si urmand o schema zilnica pe care pacientul a stabilit-o impreuna cu acesta

Recuperarea poate dura intre 3-6 luni, in functie de cat de grav este deficitul cu care ramane pacientul in urma bolii. Exista cazuri in care se impune terapia fizica recuperatorie chiar si 18 luni. Pacientii cu afectare musculara severa vor trebui internati in spitale speciale de recuperare medicala unde pot primi tratament continuu si ingrijire corespunzatoare pana ce isi recapata functiile motorii. Cei care prefera sa faca recuperare la domiciliu isi pot procura diverse aparate care sa ii ajute in activitatile zilnice pana cand vor deveni capabili sa le realizeze singuri.
In vederea recuperarii, pacientul va urma un program foarte bine pus la punct de catre un specialist in fizioterapie. Acesta va ghida pacientul in realizarea miscarilor corecte, adecvate stadiului de recuperare in care se afla, il va sfatui care sunt miscarile pe care trebuie sa le evite. Exista cazuri in care pacientul are nevoie si de un logoped, de un specialist care sa il invete cum sa articuleze corect cuvintele, dar si cum sa isi coordoneze deglutitia. Acesta este recomandat in special pacientilor cu disartrie. Echipa raspunzatoare de recuperarea pacientului este complexa si va contine pe langa specialistii amintiti si o asistenta medicala si o infirmiera, in functie de nevoile speciale ale persoanei afectate.
In ciuda faptului ca recuperarea decurge lent, majoritatea pacientilor suferinzi de sindromul Guillain Barre isi revin. Un procent scazut raman cu sechele pe termen lung, insa acestea sunt minore si sunt reprezentate in special de amorteala la nivelul degetelor picioarelor sau mainilor, care nu interfera in nici un fel cu desfasurarea activitatilor cotidiene.
20% din pacienti raman cu probleme de postura si echilibru care pot sa afecteze calitatea vietii si capacitatea persoanei respective de a realiza activitati zilnice.
Intre 3-8% din cei care fac sindromul Guillain Barre mor ca urmare a complicatiilor, in principal insuficienta respiratorie, infectii (pneumonii) si atac de cord.
67% dintre pacienti acuza chiar si dupa incheierea recuperarii medicale si reluarea functiilor motorii, persistenta unei astenii fizice generalizate.

Riscul de reaparitie a sindromului Guillain Barre este de 5-10%. Al doilea episod poate fi mult mai grav decat primul si de aceea trebuie tratat mult mai agresiv. Recurentele impun abordari si scheme terapeutice diferite si o monitorizare mult mai atenta a pacientilor. Se pare insa ca riscul de reaparitie este scazut daca primul episod a fost tratat complet si corect cu imunoglobuline sau plasmafereza.

Complicatiile pe termen lung sunt consecinta paraliziilor. Cele mai frecvente complicatii sunt:
- hipertensiunea/hipotensiunea
- trombembolia pulmonara, pneumonii
- aritmii cardiace
- retentie urinara
- ileus intestinal
- aspiratia lichidului de varsatura
- nefropatie (in special in cazul pacientilor tineri)
- tulburari psihiatrice (anxietate sau depresie).

Prognosticul in sindromul Guillain Barre este variabil in functie de contextul clinic al pacientului, cat de repede se prezinta la medic si cat de corect este tratamentul administrat.
Prognosticul rezervat apare in cazurile in care simptomele progreseaza foarte repede, pacientul este varstnic sau a fost intubat o perioada lunga de timp (peste 1 luna), iar la determinarile electrofiziologice se inregistreaza reducerea severa a potentialelor de actiune neuromusculare.
Studiile publicate pana in prezent indica un procent de 50-95% al sanselor de recuperare totala.
Sechele neurologice apar la 10-40% din pacienti, in cel mai grav caz fiind vorba de tetraplegie. Aceasta se instituie rapid si recuperarea chiar si la 18 luni ramane incompleta.

Sindromul Guillain Barre ramane o boala foarte grava ce impune atentie medicala imediata si obligatoriu spitalizare datorita complicatiilor amenintatoare de viata care se pot instala relativ rapid si in absenta unor semne prevestitoare.
Tratamentul trebuie administrat cat mai repede pentru ca sansele de recuperare ale pacientului sa fie crescute. De aceea, specialistii sfatuiesc pacientii sa se prezinte la medic daca au in antecedentele recente o infectie gastrointestinala sau respiratorie si daca ulterior dezvolta amorteli la nivelul degetelor picioarelor care progreseaza si in scurt timp prind membrele inferioare in intregime, apoi pe cele superioare bilateral, alaturi de slabiciune musculara in segmentele amintite. In prezenta tratamentului prompt, riscul de aparitie a paraliziilor scade simtitor deoarece procesul de demielinizare a fibrelor nervoase este stopat.