cum se trateaza glanda la barbat
Cum se trateaza dermatita in functie de severitatea afectiunii
Dr. Hancu Madalina-Florina
Medic rezident dermatovenerologie
Ce este dermatita Dermatita poate fi tradusa simplu ca o inflamatie a pielii, insa aceasta afectiune este caracterizata printr-o multitudine de simptome precum xeroza cutanata (piele uscata), hiperemie (piele rosie), prurit (mancarime), cruste, leziuni exfoliative, papule (leziuni hiperemice, reliefate), vezicule (leziuni cu continut lichidian). Exista mai multe tipuri de dermatita, in functie de factorul declansator, insa tratamentul acestora este oarecum asemanator. Semnele si simptomele dermatitei Fiind o patologie cu evolutie cronica, alaturi de prurit (senzatie de mancarime la nivelul pielii), dermatita poate evolua cu urmatoarele manifestari clinice: -- eritem cutanat datorat intensificarii fluxului sangvin in stadiile incipiente; -- leziuni cutanate de tip veziculo-buloase, buloase sau zemuinde in stadiul acut; -- scuame si tegument uscat sau lichenificat in stadiile de vindecare. Caracteristica pentru adulti este eczema inflamatorie cu lichenificare care apare pe... [continuare]
Acneea la adolescenti si adulti - cum o tratam corect
Autor: SfatulMedicului
Ce este acneea vulgara? Acneea vulgara sau acneea este o afectiune a pielii, si anume a stratului superficial, a epidermei, caracterizata prin hipersecretia glandelor sebacee, glande ce se gasesc preponderent in pielea fetei, dar si in alte zone de pe corp (piept, umeri, spate superior). Acneea face parte din sindromul seboreic, fiind cea mai frecventa complicatie a acestuia. Sebumul este produsul de secretie al glandelor sebacee, iar cand acesta este in exces, apare sindromul seboreic si acneea. Este o boala cronica, ceea ce inseamna ca este pe termen lung, dar nu este amenintatoare de viata sau periculoasa. Apare cel mai des in randul adolescentilor, dar poate afecta atat copiii cat si adultii, fiind considerata cea mai frecventa afectiune dermatologica. Cum se manifesta? Acneea se manifesta prin eruptii cutanate de comedoane (cosuri) ce pot varia ca si severitate, aspect si localizare. Comedoanele si leziunile difera in functie de tipul de acnee, in populatia generala... [continuare]
Glanda tiroida – responsabila pentru cresterea in greutate?
Dr. Mihaela Posea
Medic specialist Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
Ce este glanda tiroida? Tiroida este o glanda situata in partea anterioara a gatului, responsabila de functionarea optima a proceselor metabolice. Cand aceste procese sunt incetinite poate sa apara obezitatea. Obezitatea este o boala cronica ce apare ca urmare a unui dezechilibru intre energia adusa prin alimente si energia consumata de catre organism. Cum se manifesta ? Hipotirodia, adica productia scazuta de hormoni tiroidieni, va interveni in functionarea tuturor organelor si sistemelor: • La nivel digestiv- incetinirea tranzitului si aparitia constipatiei; • La nivel cardiac- bradicardie, adica incetinirea batailor inimii; edeme • La nivel cerebral- gandire lenta, dificultati de concentrare, scaderea capacitatii de memorie, dispozitie depresiva; • La nivel de aparat reproducator- cicluri neregulate, uneori lipsa lor, infertilitate (atat la femei cat si la barbati); • Nivel cutanat- piele uscata, aspra, groasa, crapata, rece; • Simptome nespecificate precum... [continuare]
Cum putem ameliora episoadele de roseata ale fetei?
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Roseata fetei este o afectiune cutanata cronica caracterizata prin episoade inflamatorii si aparitia de zone intinse si rosii, papulo-pustuloase (umflaturi) si telangiectatice (mici vase de sange dilatate), localizate in special la nivelul obrajilor la persoanele mature. Afecteaza in general femeile dupa 30-40 ani, dar poate sa apara si la barbati, cu localizare in special la nivelul nasului, luand forma clinica de rinofima. Cuperoza se caracterizeaza prin ciclicitate, existand o perioada de acutizare timp de cateva saptamani, dupa care simptomele incep sa se remita, dar nu dispar in totalitate, iar intreg procesul se va relua. Factorii incriminati in aparitia acestei afectiuni • Alimentari: asocierea cu afectiuni ale tractului gastro-intestinal (constipatia, gastrita, colita). Tulburarile digestive, in special cele cu sindrom de malabsorbtie determina trecerea in circulatie a unor substante cu efect vasodilatator (nu trebuie uitata importanta regimului... [continuare]
ce este leucodistrofia si cum gestionam aceasta boala rara neurologica
Autor: SfatulMedicului
Ce este leucodistrofia Leucodistrofiile reprezinta un grup de patologii neurologice rare. Acestea afecteaza substanta alba de la nivel cerebral si de la nivelul maduvei spinarii. Substanta alba este tesut neurologic specific compus din fibre nervoase. Leucodistrofiile tintesc teaca de mielina, un strat protector din jurul celulelor nervoase. Fara acest strat de mielina, neuronii nu pot comunica eficient intre ei. Leucodistrofia duce astfel la o pierdere progresiva a functiei neurologice. Creierul si organismul nu pot primi informatii unul de la celalalt. Aceasta patologie evolueaza sever si poate fi fatala. Tipologie Cercetatorii au identificat mai multe tipuri de leucodistrofie, estimand un numar de aproximativ 50 de tipuri. Forme noi continua sa fie descoperite. Fiecare tip este rezultatul unei mutatii genetice si cauzeaza simptome diferite. Prevalenta Leucodistrofiile afecteaza de regula nou-nascutii si copiii tineri, fiind o patologie genetica cu simptome evidente inca... [continuare]
Despre tiroida si afectiunile ei
Dr. Corello Mirela
Medic Specialist in nutritie si siguranta alimentatiei
Generalitati Tiroida este una din cele mai mari si importante glande endocrine ale organismului. Activitatea ei este reglata prin influenta hormonilor hipofizari (TSH) si hipotalamici (TRH). Este localizata in loja cervicala anterioara, inferior de cartilajul tiroid ('marul lui Adam' cum este numit la barbati) si secreta mai multi hormoni, in principal tiroxina( T4), triiodotironina(T3) si calcitonina (hormon important in homeostazia calciului). Cei doi hormoniT3 si T4, au urmatoarele roluri: • cresc activitatea metabolica in aproape toate tesuturile; • intervin in producerea de proteine, la copii stimuland cresterea scheletului; • in metabolismul glucidic si lipidic; • influenteaza termoreglarea organismului; • intervin in dezvoltarea si maturizarea sistemului nervos. Orice modificare in secretia hormonilor tiroidieni si a hormonilor reglatori TSH(hormon tireotrop)si TRH(hormoneliberator de tireotropina), duce la instalarea unor dezechilibre, ceea ce clinic se... [continuare]
Eczema si acneea Eczema si acneea sunt doua afectiuni diferite ale pielii. Simptomele acestora pot parea asemanatoare, de aceea este dificil sa se faca distincta intre ele. Prin ce se aseamana eczema si acneea? Ambele sunt probleme comune ale pielii care pot aparea la orice varsta. Fiecare poate erupe, apoi disparea o vreme, ca mai tarziu sa reapara. In plus, ambele afectiuni cauzeaza stres si jena pacientilor, deoarece afecteaza aspectul estetic. Dar acneea si eczemele sunt diferite in multe feluri. Acneea provoaca eruptia cosurilor. Eczema provoaca o eruptie cutanata rosie sau decolorata, care poate mima forma cosurilor. Cu toate acestea, desi sunt greu de diferentiat, au cauze si tratament cu totul diferit. Este bine de stiut ca exista posibilitatea sa va confruntati cu ambele afectiuni simultan, dar atunci cand se intampla acest lucru, este de obicei pe zone diferite ale fetei si corpului. De exemplu, este posibil sa aveti cosuri in zona T (nas si frunte) si o leziune... [continuare]
Boli rare
Dr. Negrutiu Claudia
Medic rezident Medicina Muncii
Babesioza Babesioza este o boala infectioasa cauzata de un parazit asemanator malariei, Babesia. Dupa tripanosomiaza, infectia cu Babesia este considerata a fi pe locul 2 ca frecventa a parazitozelor hematologice la mamifere, insa omul este mult mai rar afectat. Boala este denumita dupa parazitul care o determina, acesta fiind descoperit de bacteriologul roman, Victor Babes. Babesioza este o boala transmisa prin intermediul vectorilor. Acestia sunt de cele mai multe ori ectoparaziti hematofagi care populeaza organismele mamiferelor, pasarilor si ocazional ale reptilelor si amfibienilor. Acestia sunt si vectorii bolii Lyme si a unor meningoencefalite. Din acest motiv, babesioza poate sa apara concomitent cu aceste boli. In zonele endemice acest parazit se poate transmite chiar si prin transfuzii sangvine. Simptomatologie Boala este prezenta atat in Europa, unde agentul etiologic este Babesia divergens, cat si in Statele Unite, unde este cauzata in special de Babesia microti si... [continuare]
Simptomele precoce ale cancerului de prostata
Dr. Georgeta Vremes
Medic primar oncolog
Generalitati Cancerul de prostata reprezinta a doua cea mai raspandita forma de cancer dezvoltata de barbatii din intreaga lume. Acesta se dezvolta la nivelul prostatei, o glanda de dimensiuni mici, localizata sub vezica urinara a barbatului, care face parte din sistemul reproducator masculin. Acest tip de cancer apare de obicei mai tarziu in viata si evolueaza lent. In anumite cazuri rare, celulele canceroase pot fi mai agresive, se pot dezvolta mai rapid si se pot extinde la alte parti ale corpului. De aceea, cu cat doctorul dvs. depisteaza si trateaza tumoarea mai devreme, cu atat sansele de vindecare sunt mai mari. Cauzele cancerului de prostata Cauza exacta a cancerului de prostata nu este usor de determinat, la fel cum se intampla de obicei in majoritatea tipurilor de cancer. In multe cazuri pot exista numerosi factori implicati, inclusiv mostenirea genetica si expunerea la substantele toxice din mediu, precum radiatiile sau anumite chimicale. Pentru anumiti barbati,... [continuare]
Fimoza: cauze, simptome, tratament
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Generalitati Fimoza descrie o stare in care preputul este mult prea strans pentru a fi decalotat sau tras peste glandul penisului. Acest lucru este cauzat de faptul ca glandul si preputul raman conectate in primii cativa ani de viata. La adulti exista diferiti factori de risc si cauze pentru fimoza, desi aceasta conditie tinde sa fie adusa in discutie doar daca produce simptome deranjante. Cauze si factori de risc Fimoza este o afectiune mai frecventa la baieti decat la barbati. Preputul va incepe sa se desprinda in mod natural intre 2 si 6 ani. In unele cazuri, desprinderea preputului de gland poate sa apara si mai tarziu, pana la aproximativ 10 ani. Preputul poate fi retras complet la aproximativ 50% din copiii de 1 an si la aproximativ 90% din copiii de 3 ani. Fimoza afecteaza mai putin de 1% dintre adolescentii cu varste cuprinse intre 16 si 18 ani. Este cel mai probabil ca fimoza sa apara la adolescentii cu infectii repetate ale tractului urinar si ale preputului, dar... [continuare]
Hipercalcemia: cauze, simptome si tratament
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Generalitati Hipercalcemia reprezinta cresterea nivelului de calciu in sange. Aceasta poate fi cauzata de anumite medicamente, exces de vitamina D, glanda parotida hiperactiva sau chiar de cancer. Calciul joaca un rol esential in organism. Ajuta in dezvoltarea oaselor si dintilor, avand rol si in bunastarea muschilor, nervilor si inimii. Cu toate acestea, un exces de calciu poate cauza diferite afectiuni. Nivelurile de calciu din sange sunt in mare parte controlate de glandele paratiroide. Aceste glande sunt in numar de patru si se situeaza in spatele tiroidei. Glandele paratiroide Cand organismul are nevoie de calciu, glandele paratiroide secreta hormonul paratiroidian care semnaleaza: • Oasele, pentru a elibera calciu in sange; • Rinichii, sa elimine mai putin calciu prin urina; • Rinichii, pentru a activa vitamina D, care ajuta tractul digestiv sa absoarba mai mult calciu. Glandele paratiroide hiperactive sau o stare de sanatate alterata pot perturba echilibrul... [continuare]
Imunoterapia oncologica moderna in tratarea cancerelor solide la pacientii adulti
Dr. Alexandru Velcescu
Medic specialist in Oncologie
Ce este imunoterapia oncologica Imunoterapia oncologica este o ramura a unei arii de cercetare relativ noi, numita imuno-oncologie, practic o varianta terapeutica a oncologiei medicale care se concentreaza pe stimularea sistemului imunitar al pacientului, pentru a recunoaste si a lupta impotriva celulelor canceroase. Aceasta froma terapeutica utilizeaza diferite tehnici, cum ar fi administrarea de anticorpi monoclonali sau celule imunitare modificate genetic, pentru a spori raspunsul sistemului imun al pacientului. Spre deosebire de alte tratamente sistemice anticanceroase, imunoterapia oncologica vizeaza sa activeze sistemul imunitar intr-un mod specific pentru a distruge celulele neoplazice, fara a afecta in mod semnificativ celulele sanatoase (cum se intampla mult mai frecvent in cazul chimioterapiei). Originile imunoterapiei oncologice – scurt istoric Desi are conotatiile unui tratament de ultima generatie, imunoterapia oncologica a existat, intr-o forma incipienta, inca... [continuare]
Medicina anti-imbatranire, sau cum sa intineresti cu ajutorul hgh
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Un program extrem de elaborat si avansat in domeniul medicinei Anti-Aging axat pe Terapia Hormonala de Substitutie cu HGH (hormon uman de crestere) presupune obtinerea unor beneficii printre care se numara: - Arderea grasimilor. - Cresterea nivelului energetic. - O atitudine mai optimista si un simt al umorului mai bun. - Cresterea masei musculare, mai ales la persoanele care fac exercitii fizice. - Imbunatatirea tonusului muscular. - Imbunatatirea cresterii unghiilor. - O digestie mai buna. - Imbunatatirea functiei sexuale. - Cresterea fortei fizice. - Imbunatatirea vederii, inclusiv pe timp de noapte. - Imbunatatierea proceselor mentale, incluzand dorinta de a face si duce la bun sfarsit proiecte. - Vindecare mai accelerata a leziunilor. - Ameliorarea simptomelor premenstruale. - O mai mare flexibilitate a corpului. - Ameliorarea simptomelor menopauzei. - Cresterea parului. - Cresterea apetitului sexual. -... [continuare]
cum apare acest hpv, cine il dezvolta, femeia sau barbatul? ce poate face un barbat sa afle daca are sau nu acest virus? [continuare]
De foarte mult timp am o scurgere vaginala de culoare galbuie /dar nu am consultat nici un ginecolog am incercat eu sa fac baie cu diferite ceaiuri dar reapare mereu , insa de 3 saptamani scurgerea persista mult mai abundent alaturi de mancarimi insuportabile nu stiu ce mi-se intampla :(si mai rau e ca am continuat sa am relati sexuale cu prietenul meu iar la ultima relatie vaginul mi-sa inflamat foarte tare si mi-au aparut niste basicute mici care a doua zi s-au spart si sunt mai greu de suportat la urinare deoarece are loc usturimea....ma deranjeaza enorm la mers si a trebuit sa renunt la servici ptr 2 zile / partea cea mai rea este ca nu ma aflu in romania si nu stiu cum sa procedez sa scap de problema mea astept un raspuns MONICA [continuare]
Infectia cu tricomonas (tricomonaza)
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Tricomonaza este o boala cu transmitere sexuala care necesita tratament pentru a se preveni transmiterea la alti parteneri si pentru a preveni complicatiile care pot apare la femeile insarcinate. Atat barbatii cat si femeile pot face boala, insa ea este mai frecventa la femei. Cauze Boala este data de un parazit mic (Trichomonas vaginalis – protozoar unicelular) care se transmite pe cale sexuala de la un partener infectat. La femei, parazitul infecteaza de obicei vaginul, uretra, cervixul uterin, vezica urinara precum si glandele din zona genitala cum ar fi glandele lui Bartholin sau glandele lui Skene. La barbati infectia se dezvolta la nivelul uretrei sau la nivelul preputului la barbatii necircumcisi. Simptome Aproximativ 50% din femeile infectate si aproximativ 90% din barbatii infectati nu prezinta simptome. Daca acestea apar, aceasta se intampla de regula in prima saptamana de la infectie. Cu toate acestea, simptomatologia poate apare oricand intre luna 1... [continuare]
Facilitati de tratament
Clinici si cabinete medicale
Generalitati Cancerul pulmonar reprezinta una din principalele cauze de mortalitate datorata neoplaziilor, atat in cazul barbatilor cat si al femeilor. Prevalenta lui este depasita doar de cancerul de prostata si de cancerul mamar, insa mortalitatea prin cancerul pulmonar nu este inca surclasata de nici o alta malignitate. De exemplu, in Statele Unite, in anul 2004 erau prognozate 160440 de decese prin cancer pulmonar, comparativ cu 127210 decese prognozate prin cancerul colorectal, de san si de prostata, combinate. Datorita descoperirii tardiva, deseori in stadii depasite din punct de vedere terapeutic, doar 14% din pacientii diagnosticati ajung sa supravietuiasca o perioada de timp mai indelungata (5 ani). Se estimeaza ca peste 1.3 milioane de persoane mor anual, in intreaga lume datorita cancerului pulmonar. Incidenta de aparitie a cancerului pulmonar depinde foarte mult de momentul in care individul se apuca de fumat, acesta fiind considerat principalul factor etiologic,... [continuare]
Buna ziua. Am fost la o prostituata acum cateva zile si mi s-a facut sex oral neprotejat.As vrea sa stiu ce boli pot lua si daca sunt sanse mari sa am ceva. Cum imi pot da seama daca sunt infectat ,ce analize ar trebui sa fac si cat m-ar costa si unde le pot face ? [continuare]
buna ziua, sotul meu a facut o spermograma cu abstinenta 3 zile si are urmatoarele valori volum 9 ml ph 8.5 , Aglutinare moderata, Leucocite 1-2/camp , Nr spermatozoizi 110 mil Mobilitate 80%,( Inaintare progresiva 30%, lenta 20%, nonprogresiva 30%) Imobilitate 20%, Morfologie normala 60% Cum sunt aceste valori,?? Aceste rezultate pot fi cauza opririi in evolutie a sarcinii??? [continuare]
Va rog sa-mi raspundeti la urmatoarea intrebare
Cum este mai bine sa tii glandul penisului decalotat complet sau acoperit de preput mai ales cand este in repaus in stare flasca, ca atuci cand intra in erectie se decaloteaza el automat. Multumesc [continuare]
Buna,bunica mea in varsta de 67 de ani a fost operata acum 1 an la cluj la dr.Lucan,a avut o tumoare la rinichi in stadiul IV,ia extirpat rinichiul stang,sa simtit bine,dupa operatie,si a revenit,nu i au facut citostatice,nu stim de ce?pana acum cateva luni 3-4 a fost iar la control cum mergea mereu la 3 luni si ultima data ia zis sa faca un tomograf la plamani ca a aparut ceva,din cate am inteles este metastaza la plamani,a facut doctorul oncolog,la comisie la Bucuresti sa aprobe medicamentul sutent de care are nevoie,abia saptamana trecuta am aflat ca ia aprobat de sapt asta incepe tratament.Bunica e acasa,a facut de cate zile injectii cu morfina,toata seara si oxicontin,de 2 zile bunica tot mai mult doarme,nu se mai poate da jos din pat,ameteste iar de azi nu mai poate vb deloc,dr.a spus sa nu i mai dam morfina si oxicontin,i sa umflat fata pik,dar dr.a zis ca de la medicamente.Trebuia sa faca morfina numa la nevoie,dar a facut fiecare seara ca sa nu aiba dureri noaptea.Asa se... [continuare]
Buna ziua, tuturor!Am citit foarte multe articole in legatura cu marirea sanilor,si cum as dori o masura in plus vreu o lamurire: care este senzatia per care o simte o femeie in momentul in care face dragoste (cand este atinsa pe sani, excitatia este aceeasi ca si prima),partenerul simte la atingere sanul refacut? Va multumesc. [continuare]
aveti si voi despre pastilele vimax oare maresc penisu cu adevarat cum se zice?este foarte multa reclama pe net si ma intreb si eu.cine imi da si mie un rasp.va multumesc [continuare]
S-a vindecat cineva definitiv de schizofrenie?
Sora mea este internata la spitalul Obregia cu diagnosticul de tulburari psihice, schizofrenie, niciun doctor nu poate sa imi raspunda dace se va vindeca, as vrea sa stiu daca stiti persone care iau tratament si isi pot controla boala sau daca aceste medicamente trebuie luate toata viata? Sunt rezultate cu medicamente? Sincer, nu stiu la ce sa ma astept, este internata de o saptamana si nu vad nicio schimbare, i se adimistreaza Zyprexa 20mg/zi, stiu ca poate este prea devreme sa ma pronunt, dar ceea ce ma macina este incertitudinea medicilor. Stiti cazuri reale in care s-au vindecat? cum anume ajuta medicamentele? Imi este foare greu sa ma gandesc ca va fi asa toata viata, doctora mi-a spus ca tratamentul poate dura 1 an, 5 ani, toata viata, totul depide de cum va reactiona la el. Credeti ca problemele endocrinologice (lipsa ciclului menstrual) au vreo legatura? [continuare]
Hirsutismul sau pilozitatea excesiva la femei
Draga Lory, hirsutismul se trateaza.Un medic cu care poti discuta despre aceasta boala si care te poate ajuta este d-na dr. Marinescu Ileana care are un cabinet in Bucuresti. Marinescu Medical Center se numeste. [continuare]
Buna ziua dragi cititori. Iata un tratament cu ceaiuri pt prostatita cronica: ceai de Pufulita cu Flori Mici (se opareste 1 lingurita cu varf de plante cu 1/4 litru de apa si se lasa sa stea putin. Numai 2 cesti pe zi - prima, dimineata, pe stomacul gol, iar a doua, seara, 1/2 ora inainte de cina). Si sa nu mancati condimentat. [continuare]
Recent am fost la ginecolog din cauza unor probleme de amenoree si am descoperit in urma efectuarii testului Papanicolau ca am tricomonas vaginalis. In momentul de fata sunt sub tratament atat eu cat si iubitul meu. Tin sa precizez ca nu am avut nicio simptoma, efectuandu-mi testul Papanicolau de rutina. As vrea sa stiu daca exista posibilitatea ca in conditiile in care singurul meu partener sexual este actualul si in conditiile in care el nu a avut raport sexual decat cu mine de la inceputul relatiei noastre, ca aceasta sa fi existat in organismul lui de minim 8 ani si sa nu se fi manifestat in tot acest timp la niciunul dintre noi? [continuare]
Cine ma poate indruma, unde sa ma duc si unde sa ma caut?
buna ziua tuturor! Am si eu niste simptome carora nu le gasesc explicatie, eu cel puitn. pt. ca medicul de familie si psihologul spun ca sunt doar in mintea mea, ca sunt stresata : ametesc , palpitatii , amortesc cand stau pe loc si ametesc cand ma misc , am dificultati la inghitire, gatul intepenit, ma dor muschii gautului si umerii, tremur toata cand nu ma dor. sunt intr-o tensiune continua ori tremur ori sunt incordata si nu ma pot linisti. motiv pt care probabil sunt si irascibila si plang ca nu stiu cauza si nu ma mai simt in stare de nici un efort. cand ma ridic din pat ma ia ameteala si o stare de voma, priverea mi se incetosaza , mi se inmoiae mainile si picioarele si ma ia cu lesin, imi vine un val de caldura care urca unde se imbina oasele bazinului cu coloana si pana la gat si ma simt slabita, parca as fi alergat km intregi. am pierderi de memorie si nu ma pot concentra , seara mai mult lesin decat adorm, la amiaza daca nu dorm nu sunt in stare de nimic toata ziua. a... [continuare]
se poate trata cu medicamente fara sa trebuiasca interventia chirurgicala va multumesc [continuare]
- « Pagina precedenta
- Pagina urmatoare »
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Urologie .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter