medicamente pentru vezica biliara
Grasimile: beneficii asupra organismului si siluetei
Prof. Dr. Gheorghe Mencinicopschi
Specialist in Nutritie
Generalitati Orice dieta din care sunt complet excluse grasimile este periculoasa pentru sanatate. Grasimile sau lipidele, joaca un rol esential in biologia celulelor, tesuturilor, organelor si intregului organism uman, fiind necesare pentru corecta desfasurare a proceselor metabolice si mentinerea starii de sanatate. Grasimi de origine vegetala Denumire Acizi grasi % Raport Omega 6/Omega 3 Colesterol mg% Acizi grasi trans % Rezistenta la incalzire/recomandari de utilizare - Saturati Mono-nesaturati Omega 9 (acid oleic) Poli-nesaturati - - - - - - - Acid linolenic (Omega 6) Acid linolenic (Omega 3) - - ... [continuare]
Colestaza
Dr. Ileana Nasui
Medic Rezident - Medicina Interna
Introducere Colestaza este o maladie, care apare in urma scaderii, sau abolirii fluxului biliar prin canalele biliare intra-, sau extrahepatice (reducerea, sau oprirea secretiei, ori excretiei fluxului biliar). Ce este bila? Bila e un fluid secretat de ficat care trece, prin canalul biliar si ajunge in intestin unde e esentiala pentru digestia grasimilor. Bila este produsa si eliberata de ficat. Bila se deplaseaza printr-o retea de structuri asemanatoare tuburilor numite canale biliare catre intestinul subtire, unde ajuta organismul sa descompuna si sa absoarba alimentele, iar apoi sa iasa din organism prin sistemul digestiv. Canalul biliar comun conecteaza ficatul, vezica biliara si pancreasul de intestinul subtire. Ce este un dren biliar? Un dren biliar (numit si stent biliar) este un tub subtire, gol, flexibil, cu mai multe orificii mici de-a lungul partilor laterale. Un dren biliar este utilizat atunci cand se aduna prea multa bila in caile biliare. Daca ceva blocheaza... [continuare]
Cauzele si complicatiile cirozei hepatice
Dr. Alexe Raluca-Maria
Medic primar Medicina Interna, Competenta Ultrasonografie Generala
Generalitati Ficatul, cel mai mare organ uman, este esential pentru mentinerea adecvata a functiilor organismului. El elimina sau neutralizeaza toxinele din sange, sintetizeaza anticorpi pentru a controla infectiile si elimina microorgansimele din circulatia sangvina. El sintetizeaza proteine care regleaza circulatia sangvina si produce bila, care ajuta la absorbtia lipidelor si a vitaminelor liposolubile. Nu putem supravietui fara un ficat functional. In ciroza hepatica, tesutul cicatriceal (nodulii, fibroza) iau locul tesutului sanatos, blocand circulatia sangvina prin organ, impiedicandu-l sa isi exercite functia normala. Ciroza este a 12-a cauza de moarte prin boala, ucigand aproximativ 26.000 de oameni anual. De asemenea, cheltuielile pacientilor cu ciroza ca si ale spitalelor care ii trateaza, sunt ridicate. Cauze Exista multe cauze de aparitie a cirozei hepatice, dar cea mai frecventa este alcoolismul cronic. Boala hepatica alcoolica - Pentru multi oameni, ciroza... [continuare]
Laparoscopia
Dr. Ruxandra Iliescu
Medic rezident - Chirurgie plastica, estetica si microchirurgie reconstructiva
Ce este laparoscopia Laparoscopia este o procedura chirurgicala ce foloseste un tub subtire, luminat, cu o camera in varf, numit laparoscop, ce este introdus in abdomen printr-o mica incizie la nivelul peretelui abdominal si care este folosita pentru examinarea organelor abdominale si cele ce apartin sistemului reproducator. Aceasta este folosita pentru diagnosticul unor afectiuni precum chisturile, aderentele, fibroamele si infectiile. Cu acest aparat pot fi recoltate si probe de tesut pentru biopsie. De asemenea, acestuia ii pot fi atasate si alte instrumente, precum foarfecele chirurgical. Operatiile laparoscopice sunt minim-invazive, presupun incizii de mici dimensiuni si asigura o vindecare rapida. In timpul laparoscopiei se mai pot efectua si alte proceduri chirurgicale, precum: - indepartarea aderentelor; - repararea unei hernii hiatale sau inghinale; - efectuarea ligaturii tubare; - indepartarea unor organe precum uterul, trompele uterine, ovarele, splina,... [continuare]
Angina pectorala – poate fi prevenita sau doar tratata?
Dr. Leipnik Adriana Maria
Medic specialist cardiolog
Generalitati Inima este un organ musculo-cavitar, aproximativ de dimensiunea pumnului ce pompeaza sange in intregul corp find astfel organul principal al sistemului circulator. Functia principala a inimii este de a asigura circulatia sangelui in intreg organismul pentru asigurarea aportului de oxigen necesar celulelor si tesuturilor in vederea unei bune functionari si eliminarea dioxidului de carbon. Angina pectorala este o durere precordiala, decansata la efort sau repaus, care poate ceda spontan sau la administrarea de medicamente specifice, avand o durata Durerea este descrisa ca o arsura, apasare, presiune pe toracele anterior , uneori fiind transmisa si la nivelul bratului stang, in spate, mandibula. Cauzele anginei pectorale Cel mai frecvent motiv pentru care un pacient se plange de angina pectorala este cauzat de reducerea fluxului de sange din arterele coronare, produsa de bolile de inima aterosclerotice. Colesterolul care se construieste treptat pe captuseala... [continuare]
Generalitati Pana in 2002, terapia hormonala era utilizata frecvent pentru tratarea simptomelor care apar la menopauza si pentru imbunatatirea sanatatii pe termen lung. Prin terapia de substitutie hormonala se intelege ansamblul de medicamente care contin hormoni feminini, meniti sa ii inlocuiasca pe cei pe care organismul nu-i mai produce dupa menopauza. Tratamentul hormonal este standard in cazul femeilor cu bufeuri si alte simptome de la menopauza, dar are si beneficii pe termen lung; de exemplu, previne bolile cardiovasculare si osteoporoza. Atitudinile referitoare la acest tip de terapie s-au schimbat brusc in anul 2002, cand a fost publicat studiu, realizat la scara larga, potrivit caruia medicatia confera mai multe riscuri decat beneficii. Deoarece pericolele pentru sanatate atribuite terapiei hormonale au crescut, medicii au renuntat sa o mai prescrie. In multe cazuri, femeile care urmau astfel de tratamente au intrerupt medicatia fara sa consulte medicul... [continuare]
Generalitati Tomografia computerizata (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. In timpul testului pacientul va sta intins pe o suprafata plana (masa) ce este legata la scaner; acesta are forma cilindrica. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se doreste investigata. O parte a aparatului este mobila, astfel incat poate efectua imagini din mai multe pozitii. Imaginile sunt memorate in computer. Tomografia computerizata este folosita pentru a investiga diferite parti ale corpului precum pieptul, abdomenul, pelvisul sau membrele. De asemenea, poate realiza imagini ale organelor, precum ficatul, pancreasul, intestinele, rinichii, glandele suprarenale, plamanii si inima. Tomografia computerizata poate oferi informatii asupra vaselor sanguine, oaselor si coloanei vertebrale. In timpul scanarii se poate folosi si fluoroscopia, metoda ce foloseste un fascicul stabil de raze X, pentru a... [continuare]
Analiza urinei (analiza caracterelor fizice si chimice ale urinei, analiza calculilor urinari, analiza microscopica a urinei)
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Primul produs biologic care s-a analizat in vederea punerii unui diagnostic a fost urina. Inca de acum 3000 de ani, medicii din antichtate stiau sa examineze urina si pe baza caracterelor sale fizice (cantitate, culoare, limpezime, sange, cheaguri, spuma, sediment) stabileau diagnosticul si chiar prognosticul bolilor. In evul mediu au aparut uroscopistii sau prorocitorii de urina care puneau diagnosticul tuturor bolilor numai pe baza examenului vizual al urinei. Uroscopistii aveau si ajutoare, "curieri de urina" care transportau urina de la bolnavi in "laboratorul" uroscopistilor. Urina este produsa de rinichi atat prin filtrarea sangelui (urina primara) cat si prin retinerea (reabsorbtia) din urina primara numai a acelor substante care mai pot fi necesare corpului (apa, zahar, minerale etc.). Ceea ce mai ramane neretinut din urina primara (o parte din apa minerala, reziduuri toxice rezultate din arderea alimentelor in organism) constituie urina finala care se... [continuare]
Imagistica prin rezonanta magnetica (irm sau rmn)
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. In multe din cazuri, IRM ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin radiografie, ultrasonografie sau tomografie computerizata. In timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie investigata, este plasata intr-un aparat special care reprezinta un magnet urias. Informatiile furnizate de IRM pot fi stocate si salvate intr-un computer. De asemenea, pot fi facute poze sau filme daca situatia o cere. In anumite cazuri se poate utiliza o substanta de contrast pentru a vizualiza mai clar anumite structuri ale corpului. Scopul investigatiei IRM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori, sangerare, leziuni, afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de contrast in timpul IRM, se pot vizualiza clar anumite tesuturi.... [continuare]
Dictionar medical de confuzii in bolile digestive
Autor: SfatulMedicului
Ce este terminologia medicala Terminologia medicala reprezinta limbajul specializat utilizat de profesionistii din domeniul sanatatii pentru a descrie anatomia, fiziologia, afectiunile, tratamentele si procedurile medicale. Aceasta foloseste termeni specifici si structuri de cuvinte derivand in mare parte din limba latina si greaca pentru a asigura o comunicare clara si precisa intre cadrele medicale. AMIGDALITA Acesta este un dictionar nu atat de terminologie medicala si mai ales in terminologia bolilor digestive cat mai precis un dictionar de diferentiere a patologiilor pentru confuziile care apar des in terminologia medicala. Amigdalita la fel ca o serie numeroasa de de termeni medicali ce se termina in sufixul –ita se refera la o infectie a respectivului organ. Amigdalita este asadar infectia acestor organe denumite amigdale sau tonsile. Confuzia mai apare in cazul terminologiei de operare a acestor amigdale, in momentul in care se precizeaza operatia, pacientii... [continuare]
Generalitati Majoritatea femeilor cand se gandesc la posibile afectiuni ce pot aparea la nivelul sanilor, de fapt, se gandesc la cancer mamar. Motiv pentru care este esential ca atat femeile, cat si barbatii sa stie ca sunt si alte afectiuni grave, cu o frecventa mai ridicata de care oamenii trebuie sa isi faca griji. Fiecare glanda mamara este alcatuita din 15-20 lobi, iar la randul lor lobii sunt formati din segmente mai mici numiti lobuli. Lobulii sunt alcatuiti din bulbi (aglomerari de celule) care produc laptele. Lobii, lobulii si bulbii comunica intre ei prin ducte, care ajung la nivelul mamelonului. Spatiile dintre lobuli si ducte sunt umplute cu grasime. In interiorul sanilor nu exista muschi, acestia fiind situati sub glanda mamara, acoperind coastele. Caracteristicile sanilor la femei se pot schimba in fiecare luna in timpul ciclului menstrual, dar acestea pot aparea si la femeile in varsta, din cauza dezechilibrului hormonal. Cu ani in urma, afectiunile... [continuare]
Generalitati Ficatul este un organ esential care ne ajuta in metabolizarea substantelor din forme mai complexe in forme adaptate necesitatii organismului, organ care este implicat in activarea medicamentelor sau a o serie intreaga de substante care ne pot afecta daca nu ar exista bariera hepatica. Aceasta bariera confera tocmai un alt rol esential al ficatului, si anume, ca intr-o exprimare mai rudimentara: este “statia noastra de epurare a deseurilor” preluand tot ce este nociv in organismul uman si transformand in compusi care sa poata sa fie eliminati prin scaun sau urina, fara a afecta restul organelor sau tesuturilor care le mai au de parcurs pana la eliminarea lor din organism. Evaluarea si analizarea bunei functionalitati a ficatului poate insemna o munca de finete, deoarece mici modificari in analizele hepatice pot ascunde afectiuni mai severe sau mai putin severe dar care in timp pot dauna serios ficatului si nu numai. Analizele hepatice se refera la un set de... [continuare]
Factori care determina scaderea nivelului de energie
Autor: SfatulMedicului
Generalitati In ciuda faptului ca dormiti suficient, cand va simtiti obositi dimineata, ar trebui sa incercati sa aflati care ar fi motivul care sta la baza nivelurilor scazute de energie. Copiii, adolescentii si adultii sunt ocupati cu activitati de rutina pe care le desfasoara pe parcursul unei zile si rareori mai au timp liber pentru a face exercitii in aer liber, hobby-uri sau sporturi. Toate aceste preocupari pot epuiza pe oricine la sfarsitul unei zile. Daca va simtiti obositi tot timpul, fara a face efort fizic excesiv si in ciuda faptului ca va odihniti suficient, atunci aveti motive de ingrijorare. Viata moderna este destul de accelerata si agitata, incat multi dintre oameni nu au timp sa se gandeasca la sanatatea lor. Cunoasterea factorilor care ar putea contribui la cresterea nivelurilor energiei si care pot imbunatati stilul de viata este foarte importanta. Stres Stresul este una dintre cauzele majore ale lipsei de energie atat a femeilor, barbatilor, cat si a... [continuare]
Analize biochimice - analiza bilirubinei si a grasimilor sanguine (colesterol, lipide totale, trigliceride, lipoproteine)
Autor: SfatulMedicului
Importanta lipidelor (grasimilor) in organism Grasimile sau lipidele sunt substante organice grase, care constituie cea mai mare sursa de energie pentru organism, deoarece prin "arderea" unui gram de grasimi se elibereaza 9 calorii. Aproximativ 15% din greutatea corpului uman este constituita, in mod normal, din grasimi. Marea majoritate a grasimilor sunt depozitate sub forma solida in diferite organe sau piele, iar o mica parte circula in sange sub forma lichida. Grasimile depozitate constituie rezerve de energie pentru situatiile in care omul este subalimentat din diferite cauze si sursa de energie pentru eforturile fizice. In aceste situatii, grasimile stocate se mobilizeaza, intra in sange si prin arderea lor contribuie la eliberarea de energie, necesara pentru activitatea vitala a organismului. Cand depozitarea grasimilor se face in cantitati mult mai mari decat necesitatile organismului apare obezitatea de diferite tipuri si grade, iar cand cantitatea de lipide din... [continuare]
Buna, stie cineva un remediu naturist pentru piatra la fiere? Mama mea, in varsta de 65 ani are o piatra de 1,2 cm si acum face un tratament cu medicamente.Stie cineva un remediu naturist...? Multumesc. [continuare]
Nervi la stomac sau stres?
Buna ziua, Am o problema care nu imi da pace. Am avut gastrita acum ceva timp, am tratat-o si apoi am reusit sa o tin sub control printr-o alimentatie sanatoasa evitand toate cele care imi faceau rau. In ultima perioada am niste stari ceva mai ciudate si nu stiu daca este tot gastrita care imi face probleme sau e o stare de stres acumulat cu timpul... Mi se intampla (in fiecare zi in ultima saptamana) sa ma trezesc dimineata foarte ok. Apoi, in 15-20 de minute simt cum mi se strange stomacul, ca si cum o stare de panica ma cuprinde. Incep sa transpir, simt ca nu mai e aer in camera si spatele ma arde. Uneori am frisoane. Apare apoi starea de voma ca in cazul gastritei, insa nu am varsat decat bila de cateva ori. Starea ma tine cateva ore. Ma chinui sa mananc ceva, pentru ca ma chinuie si o foame groaznica (care nu e cea mai grozava in combinatie cu faptulc a imi vine sa vars si de la paine goala). Dupa amiaza deja sunt ok, seara mananc normal. Am avut o perioada mai dificila... [continuare]
Balonare dupa operatia de fiere
buna ziua! sunt ana si am 47 de ani. acum 3 luni am suferit o operatie de fiere la tg mures(pietre). in scurt timp au aparut balonarile ....si momentan inca mai exista. dupa operatie nu mi sa indicat nici un medicament. este normal? [continuare]
Buna ziua ma numesc Negoita Ionut am 22 ani mi-am facut analize medicale si mi-a iesit transaminaze TGP 89 de la 0-40 cat e normal. Ce as putea face ? Eu nu beau de fel si nici nu fumez..Regim? Medicamente? Multumesc!!! [continuare]
am fost operata de fiere de 1 an si jumatate, am fost nevoita sa o scot. Daca mananc ceva trebuie sa stau acasa ca am scaune imediat, dimineata trebuie sa merg in piata fara sa mananc ceva caci ma apuca pe drum. Nu am avut astfel de probleme pana sa scot fierea. Ce remedii imi recomandati, am 67 de ani, si m-am saturat de pastile si medicamente, daca se poate ceva naturist, dar eficient intradevar, daca nu, pastile, dar ce anume. Si cam care ar fi explicatia. [continuare]
Buna ziua! Am si eu o intrebare: mama mea in varsta de 47 de ani a fost diagnosticata cu Helycobacter acum apx. 1 an. Desi a consultat mai multi medici, nici un tratament recomandat de dumnealor nu i-a fost de ajutor. Balonarile, durerile etc. inca persista imediat dupa incetarea tratamentului. Va rog sa ma indrumati, sa-mi spuneti ce trebuie facut pentru a se putea vindeca! Exista un tratament special pentru acesta? Operatie? Va multumesc anticipat! [continuare]
Am fost diagnosticată recent la ecograf cu polipi la fiere şi steatoză hepatică gr.II/III .Vă rog sa mi scrieţi în ce constă această boală, dacă există alternativă cu medicamente pt. vindecare sau numai operaţie ,; tratament ş.a. [continuare]
Buna ziua, La ultimul ecograf mi s-a spus ca am calculi biiari de 2.5 cm. Nu am dureri sau crize biliare, si pot sa mananc in general cam de toate. Intrebarea este pot sa aplic o reteta naturista (gen ulei de ricin, ulei de masline in amestec cu suc de grapefruit..) care sa-mi sfarame piatra si s-o elimin, fara sa am complicatii? Cu stima, Claudiu Cardos [continuare]
Buna ziua! De ceva timp (cam mult timp...) ma confrunt cu o problema destul de ciudata. RAGAI! Ragai foarte mult si des. In urma cu aproximativ un an aveam niste dureri ciudate si am fost la Municipal (Bucuresti) si mi-au facut o ecografie, mi-au luat sange, mi-au pus diverse intrebari, m-au palpat si mi-au spus sa renunt la chipsuri si acid, si cand mai am dureri sa iau Colospasmin. Mi-au spus ca am colonul putin iritat si sa beau ceai de sunatoare. Dupa ceva timp cam 1 luna in care am baut ceai de sunatoare durerile au trecut. Insa a aparut alta problema... Ragaiala... am facut analize la sange de mai multe ori si mereu au iesit bine. Deasemenea la palparile mai multor medici nu am reactionat negativ. Nu am alte simtome si nu am avut alte boili inafara de oreion acum 4-5 ani si traditionalele raceli... Ma confrunt cu ceva similar aerofagiei insa nu cred sau cel putin sper ca nu mananc aiurea. Scaunele sunt normale n-am probleme si ies normal si ca timp zic eu (in medie cam... [continuare]
medicul mi-a prescris Xenical si Reductil ,dieta si miscare pt a scapa de kg in plus. iata cum a decurs pana acum tratamentul meu : (am inceput tratamentul acum 2 saptamanisi cateva zile) ~ in primele 4 zile de tratament am fost uimita ca in fiecare zi scadeam cu cate un kg. din a 5-a zi pana acum nu am mai scazut decat cu un kg (adica din a 6-a zi de tratament).Vad ca greutatea mea stagneaza de mai bine de o saptamana si nu inteleg cauza,deoarece nu fac nimic "interzis",ba din contra am redus si mai mult gramajul pe portie,iar activitatea sportiva(bicicleta +mers pe jos zilnic 3 km in pas rapid) am triplat-o. hrana mea (4 mese pe zi,200gr/portie)se bazeaza aprox. 80% pe fructe si legume ,din cand in cand lapte super slab (in portii ft mici cat sa inmoi cateva cereale) si cam de 2-3 ori pe saptamana piept de pui (sau peste)la gratar .in rest nu ma ating de nimic. Beau 2 l apa pe zi. cantaream 80 kg iar acum am 75. INTREBARI : 1. reductilul mi-a fost prescris momentan de 10 mg, iar... [continuare]
Vreau si eu sa stiu in ce consta aceasta hepatita,hepatita virala C.Mama mea are aceasta boala,dar nu stiu prea multe pentru ca ea nu vrea sa-mi spuna nimic ca sa nu-mi fac griji pentru ca ea considera ca sunt mica..(..) e adevarat,,,dar as vrea sa stiu cum evolueaza aceasta boala,daca se poate,,,muri din aceasta .ceea ce pot sa mai zic este ca mama are prob si cu tiroida,si as vrea sa stiu in ce consta .Va rog mult sa-mi raspundeti! [continuare]
de cate ori mananc cruditati ( de ex. mere, salata verde ), ma balonez, usoare crampe, bolboroseli ), in general o senzatie acuta de disconfort.( nu am diaree ). din ce cauza am aceste probleme si exista vreun medicament ajutator ? vitaminele se gasesc in cruditati, toata lumea le recomanda dar neputandu-le consuma, ce-mi ramane de facut ? Nausia [continuare]
buna dimineata,ma numesc natalia,am 35 de ani.De o luna am dureri in partea dreapta,nu sub coaste ,parca ele ma dor,exact acolo unde se termina cutia toracica.Alte simptome nu mai am,de aceia zic ,ca nu poate fi ficatul sau colecistul.Dar totusi tin regim si beau f mult ceai hepatic.Eu cred ca poate fi o nevralgie costala,mai ales ca daca iau un ketonal se amelioreaza durerea.Vreau o parere,pentru ca momentan nu am sanse sa ajung la un medic,multumesc mult,cu stima natalia. [continuare]
Ma puteti ajuta cu un raspuns va rog...
Am 34 ani, 1.70 si 68 kg,toate analizele medicale imi ies bune, colesterol , analize de ficat, glicemie, hemoleucograma, la ecograf toate sunt ok doar fierea e lenesa, fara calculi dar mie mereu mi se face rau...Ma ia cu stari de slabiciune, durere de cap, greata si balonare trebuie sa ma intind in pat si in jumate de ora - o ora imi trece.Dar asta mi se intampla mereu cam la o jumate de ora dupa ce mananc, alteori daca nu mananc, dupa ce am starea aceasta de rau incep sa imi apara dar nu intotdeauna pete mari rosii pe piept, gat si abdomen care ma mananca. Aceste stari le am de ani de zile, sunt zile cand sunt ok nu am nimic si zile cand mi se face rau . Ma deranjeaza faptul ca nu stiu de la ce mi se face rau, medicul de familie mi-a tot dat medicamente pt fiere si hepatoprotect pt ficat dar degeaba, mereu iau calciu, fier, magneziu am facut 10 zile de B-uri vitamine crezand ca starile de slabiciune ar fi de la anemie, nici asa nu s-a rezolvat. Nu imi pot da seama nici eu nici dr... [continuare]
Am dureri foarte mari in zona ficatului. ce as putea sa fac?
Pentru moment sunt plecat in strainatate si nu am posibilitatea de a merge la un doctor. De asemenea am avut hepatita a acum 14 ani. Ce pot sa fac pentru moment? [continuare]
Cat durează operația laparoscopică de colecist??
Pe 20 iulie mi s-au scos fierea laparoscopic datorita unor calculi care îmi dădeau crize îngrozitoare. Înțelesesem că recuperarea este destul de rapidă. Din păcate în cazul meu durerile continua. Mai mult decât atât am mâncat prune uscate și am ajuns la urgente din cauza durerilor insuportabile. Analizele, ecografia și radiografia abdominală îmi arată că totul este in regula. Eu în schimb mă simt tot rău: nu am grețuri, am doar dureri în capul pieptului care îmi radiază in spate. Este posibil că niște prune uscate sa îmi creeze probleme atât de serioase? Nu ar trebui să fie sănătoase pentru digestie? [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter