intindere de tendon
Tendinita patelara: cauze, simptome, tratament
Dr. Alin Pandea
Medic Specialist Ortopedie & Traumatologie
Generalitati Tendinita patelara este o leziune sau o inflamatie obisnuita a tendonului ce face legatura dintre rotula si tibie. Durerea din aceasta afectiune poate fi usoara sau severa. Orice persoana poate suferi aceasta afectiune, dar este mult mai frecventa in randul sportivilor, mai ales a celor care joaca volei sau baschet, deoarece acestia isi supun frecvent genunchii la o sarcina crescuta. Aproximativ 15% din jucatorii amatori de volei dezvolta aceasta afectiune. Prevalenta creste la aproximativ 50% in randul jucatorilor profesionisti. Cauze Tendinita patelara este cauzata de stresul repetitiv asupra genunchiului, cel mai frecvent datorita suprautilizarii in sport sau in exercitii fizice. Stresul repetitiv asupra genunchilor afecteaza tendonul, inflamandu-l si slabindu-l. Factorii care contribuie la aparitia tendinitei patelare sunt reprezentati de: - Crampele musculare la nivelul membrului inferior; - Forta musculara inegala a membrelor inferioare; - Genu valgum... [continuare]
Sindromul de banda iliotibiala: cauza de durere la sportivi
Autor: SfatulMedicului
Ce este sindromul de banda iliotibiala Sindromul de banda iliotibiala este un sindrom ce afecteaza tendonul iliotibial, tendon care devine iritat si inflamat in urma proceselor de frictiune. Acest tendon se gaseste in partea externa a coapsei, fiind un tendon lung, extins de la pelvis pana la genunchi. Atunci cand devine tensionat, tendonul sau banda iliotibiala se freaca de oasele adiacente si se instaleaza sindromul. Tendoanele sunt structuri fibroase elastice cu rol in conectarea muschilor de oase. Sindromul de banda iliotibiala poate fi unilateral sau bilateral, afectand ambele membre inferioare. Prevalenta Sindromul iliotibial afecteaza in special persoanele ce practica sport in mod frecvent. Femeile fac mai frecvent aceasta afectiune. Exemple de atleti in randul carora este crescuta prevalenta acestui sindrom sunt: - Jucatorii de baschet - Biciclistii - Jucatorii de hochei - Alergatorii - Schiorii - Jucatorii de fotbal Chiar daca nu sunteti atlet,... [continuare]
Ce este tendinoza? Tendinoza este un proces degenerativ ce afecteaza tendoanele, ducand la degradarea progresiva a acestora. Tendoanele sunt structuri cartilaginoase, din fibre de colagen, ce se ataseaza cu un capat de os si cu un capat de muschiul adiacent fiecarui os, avand rol de consolidare si legare a acestor structuri. In tendinoza, fibrele de colagen din fiecare tendon incep sa se separe, tesutul slabindu-se. Ulterior spatiile vor fi umplute de diverse alte tesuturi, modificand tendonul din punct de vedere structural si functional. Semne si simptome Semnele si simptomele tendinozei apar de regula progresiv, iar severitatea lor creste cu timpul. Acestea pot aparea intr-un tendon sau mai multe si includ: - Durere cu caracter de arsura in timpul efortului fizic - Rigiditate si pierderea mobilitatii in tendon; pacientii deseori simt ca nu mai pot realiza o miscare completa - Slabiciune si oboseala in timpul activitatilor pe care inainte le puteati realiza [continuare]
Refluxul gastroesofagian: alimente recomandate
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Generalitati Pentru persoanele care sufera de boala de reflux gastroesofagian, cum mananca este aproape la fel de important ca si ce mananca. Mesele se vor lua in mod regulat, se vor evita gustarile din timpul noptii si este indicat ca bolnavul sa nu se intinda la pozitie orizontala imediat dupa masa. Alegerea cu grija a alimentelor este, de asemenea, esentiala. Simptomele bolii pot fi diminuate prin consumul de produse alimentare cu un continut scazut de grasimi si bogate in fibre dietetice (cereale integrale, fructe, legume, carne slaba). Alimente indicate Fulgii de ovaz Cei diagosticati cu boala de reflux gastroesofagian ar trebui sa evite gogosile, la micul dejun, pentru a nu avea arsuri stomacale. Acestea pot fi inlocuite cu fulgi de ovaz care au un nivel scazut de grasimi si sunt bogati in fibre care pot calma stomacul. Cerealele pot fi consumate impreuna cu banane feliate, care se considera ca lupta in mod natural cu acizii gastrici. Ghimbir Ghimbirul proaspat... [continuare]
Vaccinarea in prevenirea hepatitei virale b
Dr Alecse Valerian Ditoiu
Medic specialist Medicina Gastroenterologie si Hepatologie, Doctor in Stiinte Medicale
Indicatii Vaccinarea este cea mai sigura metoda de prevenire a aparitiei hepatitei virale B. La nivel mondial exista urmatoarele categorii de persoane care trebuie sa se vaccineze impotriva virusului hepatitei B (au indicatie de vaccinare); 1. Persoane cu risc de transmitere pe cale sexuala a virusului: - Partener sexual cu virusul hepatitei B (antigen HBs); - Persoane care au mai multi parteneri sexual in ultimele 6 luni; - Persoane considerate ca avand risc de transmitere de boli pe cale sexuala; - Homosexuali. 2. Persoane care au risc de transmitere a virusului pe cale cutanata (piele) sau mucoase: - Persoane cu membrii de familie cu antigen HBs (virus hepatitic B); - Utilizatori de droguri injectabile; - Lucratori in domeniul sanitar; - Bolnavi care fac hemodializa. 3. Alte persoane: - Persoane care calatoresc mult in diferite tari cu risc de infectare cu virusul hepatitei B; - Persoane cu boli cronice de ficat; - Toti copiii la nastere si pana la varsta de 18... [continuare]
Tulburarile de miscare: distonia
Dr. Ionut Dobrescu
Medic Specialist Recuperare, medicina fizica si balneologie
Ce este distonia Distonia este o tulburare a miscarii, caracterizata prin contractii musculare involuntare, care provoaca adesea posturi vicioase, torsionate, ale segmentelor afectate. Mecanismele neurologice care fac ca muschii sa fie relaxati atunci cand nu sunt solicitati nu mai functioneaza corect. Adesea, muschii antagonisti se contracta simultan, ca si cand ar exista o competitie pentru a prelua controlul partii de corp respective. Imaginati-va ca, atunci cand doriti sa indoiti cotul, nu puteti sa o faceti, pentru ca muschii care il intind se contracta in acelasi timp cu cei care incearca sa il plieze. Sau atunci cand vreti sa stati in pozitie de „drepti”, nu reusiti decat cu greu, pentru ca se contracta simultan si muschii care va ajuta sa va aplecati. Exista mai multe forme de distonie. Putem intalni, de exemplu, forme focale care se rasfrang asupra unui singur segment, precum blefarospasmul ce afecteaza pleoapele, distonia cervicala care afecteaza gatul si umerii,... [continuare]
Generalitati Nu suntem mai puternici decat cea mai slaba parte a corpului nostru. Acest lucru este cunoscut de mult timp, dar cei care practica exercitiile fizice mai intense stiu ca este inca adevarat. Care este cea mai slaba parte a corpului? Atunci cand un muschi este epuizat complet, el va putea fi antrenat cu intensitate maxima dupa una sau doua zile. Chiar daca se rupe un muschi, nu trebuie sa asteptam mai mult de cateva saptamani pentru ca el sa se refaca. Problemele cu adevarat grave apar odata cu ruperea unui tendon sau ligament. Aceste structuri cresc si se vindeca foarte incet. O ruptura partiala a unui tendon necesita 4-5 luni pentru a se vindeca; in unele cazuri afectarea poate fi definitiva. O ruptura completa de tendon sau ligament necesita intotdeauna interventie chirurgicala. Urmeaza mai mult de 9 luni in care asteptati refacerea structurii lezate, timp in care muschii din jur se atrofiaza din cauza imposibilitatii de a fi folositi. Din aceste cauze, structurile de... [continuare]
Ce este si cum se manifesta tendinita achileana
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Tendonul lui Achile leaga muschii gambei de osul calcaiului, de calcaneu. Acest tendon este implicat in sarituri, mers, alergat si in statul pe varfurile picioarelor. Activitatile fizice continue, intense, cum ar fi alergatul sau saritul pot provoca inflamatii dureroase ale tendonului lui Achile, cunoscut sub numele de tendinita achileana, sau tendinita lui Achile. Exista doua tipuri de tendinita achileana: tendinita achileana insertionala si tendinita achileana non-insertionala. Tendinita achileana insertionala afecteaza partea inferioara a tendonului, unde se ataseaza de osul calcaiului. Tendinita achileana non-insertionala afecteaza fibrele in partea de mijloc a tendonului si se manifesta in special la persoanele tinere si active. Tendinita achileana poate fi ajutata de tratamente la domiciliu. Cu toate acestea, daca tratamentul la domiciliu nu functioneaza, este necesar sa apelati la un medic. Daca tendinita se agraveaza, poate duce la ruperea tendonului.... [continuare]
Generalitati Tendinita reprezinta inflamatia sau iritatia unui tendon - un fascicul fibros gros care ataseaza muschii de oase. Afectiunea provoaca durere si sensibilitate a articulatiei si, desi poate sa se manifeste la nivelul oricarui tendon al corpului, boala afecteaza cel mai frecvent umerii, coatele, incheieturile si calcaiele. Denumiri comune ale unor diferite forme de tendinite (in functie de localizarea acesteia) sunt: - cotul jucatorului de tenis - cotul jucatorului de golf - umarul inotatorului Daca tendinita este severa si presupune ruptura de tendon ar putea fi necesara interventia chirurgicala. Totusi, cele mai multe cazuri de tendinita pot fi tratate cu succes cu odihna, antiinflamatoare si calmante. Simptome Semnele si simptomele de tendinita se manifesta local, in zona tendonului afectat si de obicei includ: - durere surda - sensibiliate - usoara inflamatie. Cand trebuie sa se consulte medicul Cele mai multe cazuri de tendinita... [continuare]
Exercitii de stretching pentru ameliorarea simptomelor de nevralgie sciatica
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Lezarea sau compresia nervului sciatic este principala cauza a sciaticii. Nervul sciatic incepe de la nivelul coloanei vertebrale si se intinde (coboara) pana in partea din spate a fiecarui picior. Sciatica provoaca durere, amorteala, furnicaturi sau parestezii, tremuraturi si stare de slabiciune a membrului inferior. Durerea si disconfortul manifestate variaza de la o persoana la alta. Unii bolnavi au experimenteaza durerea severa, invalidanta, in timp ce altii au simptome mai putin intense. Exercitiile de stretching care se concentreaza asupra partii inferioare a spatelui si muschilor de la nivelul picioarelor pot contribui la atenuarea semnelor bolii. Sciatica Sciatica este un simptome al unei conditii medicale, cum ar fi: hernierea sau alunecarea unui disc intravertebral, stenoza spinala, boli degenerative ale discului intravertebral, leziuni sau tumori pelvine, sindromul piriformis (tulburare la nivelul muschiului piriformis situat in zona feselor). Nervul... [continuare]
Generalitati Apofizita calcaneana, cunoscuta si sub denumirea de Boala Sever, este o tulburare dureroasa a dezvoltarii calcaiului, care poate afecta copiii in perioada de crestere. Boala Sever se manifesta prin dureri puternice in zona calcaiului, in locul de unde se prinde tendonul lui Ahile. Inflamatia platoului de crestere se intalneste cel mai frecvent la copiii cu varsta intre 10-14 ani. Cauze Osificarea cartilajului din zona calcaiului poate pune probleme in momentele in care copiii cresc foarte repede, iar muschii si tendoanele se dezvolta mai lent. Tendonul lui Ahile este cel mai afectat de acest proces si tensiunea din timpul activitatilor fizice [continuare]
Bolile respiratorii cronice si kinetoterapia
Autor: SfatulMedicului
Bolile respiratorii cronice sunt afectiuni ale plamanilor care se intind pe perioade mari de timp, de cele mai multe ori pentru toata viata. Cele mai frecvente sunt considerate: bronhopneumopatia cronica obstructiva ( BPOC), astmul bronsic, emfizem pulmonar, bronsiectazia, alergii diverse respiratorii, boli profesionale pulmonare, hipertensiune pulmonara primara sau secundara. In astfel de afectiuni, respiratia intampina diferite grade de dificultate, acesta fiind motivul pentru care pacientul “uita” sa respire. Respiratia cuprinde doua faze: patrunderea aerului in plamani (inspiratia); eliminarea aerului din plamani (expiratia), care dureaza mai mult decat inspiratia. Un om adult aflat in repaus executa 16 miscari respiratorii pe minut (ritmul respirator). Acest ritm este mai mare la femeie; el creste in timpul activitatii musculare, al exercitiilor fizice etc. Respiratiile normale sunt acte reflexe involuntare. Plamanii urmeaza pasiv miscarile cutiei toracice. In... [continuare]
Generalitati Multe femei care au nascut pot dezvolta un prolaps de organe pelvine. In timpul nasterii tesuturile si muschii care sustin organele pelvisului pot fi intinse sau pot slabi ceea ce duce la deplasarea organelor pelvine din pozitia fiziologica, la presiune sau exteriorizarea prin vagin. Pentru unele femei prolapsul pelvin devine o problema ce genereaza durere sau disconfort, oricum nu este intotdeauna o afectiune progresiva si se poate recupera in timp. Organele care pot fi implicate in prolapsul genital sunt: - vezica urinara - prolapsul vezicii urinare in vagin se numeste cistocel si este cel mai frecvent prolaps pelvin - uretra - prolapsul de uretra se numeste uretrocel - uterul - prolaps uterin - vaginul - prolaps vaginal - intestin subtire - prolapsul de intestin subtire se numeste enterocel - rect - prolapsul de rect se numeste rectocel. Chiar daca un prolaps de organe pelvine este ingrijorator, de obicei nu duce la probleme serioase. Un... [continuare]
Boala osgood-schlatter – o afectiune a tendoanelor genunchiului
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Boala Osgood-Schlatter este determinata de un stres repetitiv asupra portiunii de crestere a tibiei proximale (apofiza). Este caracterizata de inflamatia tendonului patelar si a tesuturilor moi inconjuratoare zonei de insertie osoasa a tendonului. Acesta boala poate fi asociata si cu o avulsie, in care tendonul este atat de intins incat se rupe impreuna cu o portiune de tesut osos. Aceasta afectiune afecteaza in general t [continuare]
Generalitati Bursita e o inflamatie a bursei, un mic sac cu fluid care captuseste si lubrefiaza zona in care elementele articulare-inclusiv os, tendon, ligament, muschi sau piele-se freaca una de alta. Bursele sunt localizate in tot organismul, in interiorul si pe articulatii si in alte locuri in care exista riscul frecarii sau al presiunii. Bursitele pot apare oriunde in organism unde exista o bursa si unde inflamatia determina umplerea cu fluid a acesteia. Aceasta afectiune e deseori dureroasa. Bursitele pot afecta pe oricine, dar cei care efectueaza actiuni repetitive la locul de munca, in timpul activitatilor sportive sau in activitatile de zi cu zi, au un risc mai mare. Este probabil ca unele din activitatile zilnice cum ar fi folosirea uneltelor, gradinaritul, gatitul si tastatul, sa aiba nevoie de efectuarea de miscari repetitive. De asemenea, presiunea continua asupra unei articulatii sau asupra unor anumite zone creste riscul de a face bursita. De exemplu,... [continuare]
Modificari de culoare ale pielii - semnele hiperpigmentare
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Pielea poate fi sediul unor modificari semnificative de pigmentare. Localizarea acestora, precum si intinderea lor influenteaza incredibil de mult viata unui individ. Tonul pielii poate fi mai inchis sau mai deschis, uniform sau cu zone mai colorate sau decolorate. Culoarea pielii este determinata inca din momentul fecundarii, insa, in timpul evolutiei intrauterine pot sa apara modificari de pigmentare zonala ce se exprima clinic la nastere prin semne tegumentare. Modificarile de pigmentare pot sa apara pe parcursul vietii in urma actiunii factorilor externi asupra tegumentului sau ca urmarea proceselor endogene, proprii organismului, inclusiv imbatranirea fiziologica, sau pot sa fie prezente inca de la nastere. Semnele hiperpigmentate prezente la nastere apar destul de frecvent. Se pare ca 1 din 10 nou nascuti prezinta un astfel de semn . Deocamdata specialistii nu au stabilit cu certitudine care este cauza de aparitie a acestor semne, insa se considera ca se... [continuare]
In cat timp se reface o ruptura partiala de ligament?
Buna ziua. Am calcat stramb pe 14 mai la fotbal. Am fost la spital unde mi s-a facut o radiografie si mi s-a zis ca e doar o entorsa si sa o tratez acasa normal. Am stat pana la inceputul lui august si durerea si umflatura nedisparand complet, m-am gandit sa fac un consult mai amanuntit. La Ecografie mi-a descoperit "Ligament talo-fibular anterior cu grosime de 3mm, cu aspect usor hipoecogen si hiperemie vasculara, asociind adiacent cantitate mica de lichid de 6.5/5 mm." Fina lama de lichid periferica de 1.5 mm in jurul tendonului scurt fibular, fara anomalii tendinoase vizualizate. In rest fara anomalii. Concluzii:Aspect sugestiv pentru intindere/ruptura partiala ligament talo-fibular anterior." Mai am o saptamana jumatate si fac 5 luni de la accident si durerea si umflatura nu au disparut. In cat timp de acum incolo s-ar vindeca o asemenea leziune? Mentionez ca sunt o persoana activa, si desi mi s-a spus sa stau locului nu prea am reusit acest lucru. [continuare]
De vreo 7 zile ma confrunt cu o problema : Intr-o seara dupa ce am "lucrat" gambele la sala de forta , dupa 20 min de la exerciitile ce cuprindeau gambele , am primit o lovitura in gamba , mai exact sub gamba ... Am observat imediat ca mersul nu mai era normal , si am ajuns acasa cu o umflatura a gambei ce se intindea pana la incheietura de joc a piciorului (baza tendonului lui achile) . Am facut repaus 2 zile , nu ma mai durea , dar piciorul era umflat Dupa 5 zile a disparut umflatura piciorului , dar a ap)arut o alta problema : DUREREA Ma doare gamba piciorului in laterale (mai mult) si nu mai am sustinere pe piciorul (mersul aproape mie imposibil) Lucrul ciudat este acela ca ma doare doar cand ma ridic in picioare , cand apare presiune pe gamba . ma doare si gand apas pe gamba cu degetele ...pur si simplu nu pot tine piciorul drept cand stau in picioare deoarece ma ia o durere ca un fel de contractie si muschiul ramane asa (incordat si dureros ) . Mentionez ca am 16... [continuare]
Leziune grad ii menisc intern si leziune lia
Buna seara, In urma cu 2 saptamani am suferit o intindere la nivelul genunchiului stang. Genunchiul este in continuare umflat pe partea central-interioara, sub rotula. Diagnosticul initial, dupa vizita la ortoped, a fost urmatorul: entorsa genunchi, asociata cu o intindere de gradul II. Am efectuat si un examen RMN. Acestea sunt rezultatele: Compart medial: menisc cu leziune de grad II la nivelul cornului posterior in discret hiper semnal cu atingerea suprafetei inferioare si verticale a meniscului, fara anomalie de semnal condral sau osos; LCM semnal normal Compart lateral: menisc de semnal global normal, fara leziune recenta, fara anomalii de semnal condral si osos; tendon popliteal si LCL de semnal normal Pivotul central: fara anomalie de semnal LIP, LIA de semnal heterogen neomoogen, cu traseu relativ normal dar cu posibila leziune partiala LIA Rotula central fata de trohlee: fara anomalii de semnal osos, fara anomalii de semnal la nivelul tendonului rotulian si... [continuare]
Buna ziua , as dori sa stiu daca are nevoie de operatie?
entorsa genunchi drept cu intindere tendon si muschi popliteu respectiv tendon semimembranos la insertie. - ruptura oblic-orizontala corn posterior menisc intern. ligamente incrucisate anterior si posterior. va multumesc [continuare]
Fractura de epiafiza distala de radius, antebrat stang
Buna ziua ! In urma cu doi ani am avut o fractura de epiafiza distala de radius la mana stanga. Operatia pe care am avut o a decurs bine, dupa spusele doctorilor. Insa, am o problema si vreau sa gasesc o lamurire. Desi pot intinde mana, cand vreau sa fac rotatia de a aduce palma spre sus, simt ca ma tine ceva in zona cotului. Adica simt acel tendon tensionat. Este o problema care se mai poate reface sau voi ramane asa? Multumesc anticipat [continuare]
De vreo 7 zile ma confrunt cu o problema : Intr-o seara dupa ce am "lucrat" gambele la sala de forta , dupa 20 min de la exerciitile ce cuprindeau gambele , am primit o lovitura in gamba , mai exact sub gamba ... Am observat imediat ca mersul nu mai era normal , si am ajuns acasa cu o umflatura a gambei ce se intindea pana la incheietura de joc a piciorului (baza tendonului lui achile) . Am facut repaus 2 zile , nu ma mai durea , dar piciorul era umflat Dupa 5 zile a disparut umflatura piciorului , dar a ap)arut o alta problema : DUREREA Ma doare gamba piciorului in laterale (mai mult) si nu mai am sustinere pe piciorul (mersul aproape mie imposibil) Lucrul ciudat este acela ca ma doare doar cand ma ridic in picioare , cand apare presiune pe gamba . ma doare si gand apas pe gamba cu degetele ...pur si simplu nu pot tine piciorul drept cand stau in picioare deoarece ma ia o durere ca un fel de contractie si muschiul ramane asa (incordat si dureros ) . Mentionez ca am 16... [continuare]
Am fost la ortoped si mi-a spus ca am picior equin ( nu pot sa calc pe calcaie ) si a zis "nu am nimic bun"si ca trebuie prelungit tendonul piciarelor. 1. Acum fac exercitii la kinoterapie sau ceva de genul acesta. 2. Daca ati facut careva operatia,doare, are efect? Sunt speriat. Am 13 ani. [continuare]
Servicii medicale oferite: 1 . Medicina Interna: Studii clinice (faza II si III) cu cele mai noi produse terapeutice in: - Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida); - Boli renale; - HTA; - Dislipidemii; - Tromboze; - Boli hematologice. Afectiuni hematologice: - Anemii – feriprive, megaloblastice (deficit de B12, acid folic); - Anemii hemolitice; - Bolile tronbocitelor: trombocitoze, trombocitopenii (de diverse cauze); - Bolile leucocitelor (anomalii de numar si formula leucocitara); - Sindrom hipereozinofilie; - Aplazie medulara; - Sindroame mielodisplazice; - Sindroame mieloproliferative cronice: LGC, TE, PV, MMM; - Mielom multiplu, Waldenstrom; - Limfoame; - Leucemii cronice; - Gamapatii monoclonale; - Coagulopatii – in special experienta in domeniul trombofiliei. Afectiuni renale: - Infectii urinare joase; - Infectii urinare joase; - Pielonefrite acute, cronice; - Glomerulopatii acute si cronice; - Sindrom nefrotic; - Insuficienta... [continuare]
Genunchi
Regiune articulara situata la jonctiunea coapsei cu gamba. articulatia genunchiului uneste femurul cu tibia si cu rotula. adaptarea perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prin existenta a doua formatii fibrocartilaginoase, denumite meniscuri. ligamentele foarte puternice garanteaza o stabilitate perfecta a acestei articulatii. Patologie - Entorsa genunchiului este o leziune a ligamentelor genunchiului, mergand de la simpla intindere (entorsa benigna) la ruptura completa (entorsa grava). Ea este adesea cauzata de o miscare de torsiune fortata a piciorului, survenind indeosebi in timpul practicarii anumitor sporturi ca fotbalul sau schiul. Entorsele benigne se traduc printr-o durere si o umflare a articulatiei. Purtatul unui simplu bandaj sau a unui gips timp de 3 saptamani permite calmarea durerii. Entorsele grave se caracterizeaza printr-o durere vie si hemartroza (sangerare in cavitatea articulara). Subiectul, cand sta in picioare, are... [continuare]
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Ortopedie , Ortopedie pediatrica .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter