Bolile hepatice genetice - diagnostic, tipologie, tratament

Bolile hepatice ereditare sunt afectiuni cauzate in general de un defect sau o mutatie in diferite gene care codifica fie enzime, fie proteine de transport, rezultand in modificarea metabolismului la nivelul celulei hepatice.

Desi atentia medicala este centrata pe cauzele mai frecvente de afectare hepatica cronica, precum hepatitele virale, consumul de alcool sau ficatul gras nonalcoolic, este important ca medicul specialist sa fie capabil sa identifice si sa managerieze eficient afectiunile hepatice genetice.

Desi rare, acestea pot fi responsabile nu numai de alterarea anatomiei si functiei hepatice, chiar precoce in viata, cat si de afectarea altor organe, ducand in final la complicatii semnificative, amenintatoare de viata.

Printre cele mai cunoscute afectiuni genetice ale ficatului regasim:

Boala Wilson, o boala autozomal recesiva, caracterizata prin afectarea unei gene responsabile de codificarea unei proteine care regleaza cantitatea de cupru din ficat. Defectul determina acumularea de cupru la nivelul ficatului, manifestarea acestui proces variind de la asimptomatic la ciroza cu debut precoce. Prin acumularea cuprului, pacientii pot prezenta de asemenea manifestari psihiatrice de tip psihotic, afectarea renala si a coagularii, precum si anemie. O trasatura caracteristica prezenta la jumatate dintre pacienti este inelul Kayser-Fleischer, inele de culoare galbui-maronie (depozite de cupru) care inconjoara irisul.

Hemocromatoza ereditara, alta afectiune autozomal recesiva, prezenta sub patru forme, fiecare cauzata de alta mutatie genetica, avand in comun acumularea de fier in multiple organe si determinand ciroza hepatica, precum si afectare cardiaca, artrita, diabet si alte afectiuni endocrine sau hiperpigmentarea pielii.

Deficitul de alfa1-antitripsina (AAT). AAT este o proteina sintetizata la nivel hepatic, avand ca rol principal protectia plamanului de catre inflamatie si distrugerea proteinelor de la acest nivel de catre enzime specifice. Deficitul acestei proteine devine manifest in general in decadele 4 si 5 de viata, prin afectare pulmonara care merge pana la emfizem (distrugerea peretilor pulmonari) si bronsiectazii (dilatarea bronhiilor). Afectarea hepatica este in general variabila, de la patern cronic pana la o evolutie acuta, fulminanta.

Fibroza chistica este considerata cea mai frecventa patologie autozomal recesiva cu caracter letal, fiind cauzata de mutatia unei gene care codifica un canal responsabil de transportul clorului si bicarbonatului. Drept rezultat, hidratarea si indepartarea mucusului este afectata. Debutul bolii de cele mai multe ori este evident inca de la nastere sau copilarie, afectarea pulmonara (inflamatie, infectii) fiind principala cauza de mortalitate.

De aemenea pacientii prezinta afectarea pancreasului, ficatului, glandelor exocrine, intestinului si a sistemului reproducator.

Printre alte boli genetice hepatice mai putin cunoscute, regasim: Boala de stocare a glicogenului tip IV, intoleranta ereditara la fructoza, tirozinemia tip I, dereglari ale ciclului ureei, tulburari ale metabolismului lipidic, sindromul Alström si fibroza hepatica congenitala.

Diagnosticul acestor afectiuni necesita un simt clinic bine dezvoltat al medicului, precum si imbinarea testelor de laborator, testelor de biologie moleculara (teste genetice) si, in cazuri selectionate, biopsia hepatica. Pacienti se pot afla pe intreg spectrul de manifestari, de la asimptomatic, pana la prezentare cu steatoza (ficat gras), hepatita cronica sau chiar ciroza hepatica.

Testele de laborator pot evidentia modificari nespecifice precum anemia sau transaminazele crescute, precum si colestaza pot prezenta specificitate pentru anumite boli: AAT serica redusa (deficit de alfa1-antitripsina), testul sudorii (clorul important cantivativ in sudoare la pacientii cu fibroza chistica), ceruloplasmina serica scazuta si cuprul ridicat in urina (boala Wilson), feritina si saturatia transferinei crescute (hemocromatoza), tirozina, metionina si fenilalanina crescute (tirozinemia tip I), test respirator (intoleranta la fructoza) etc.

Imagistica poate oferi informatii legate de gradul de afectare hepatica, precum si alte caracteristic (de ex. IRM - concentratii ale fierului acumulat in hemocromatoza).

Testele genetice pot identifica mutatiile specifice fiecarei patologii.

Biopsia hepatica, o metoda invaziva, este preferata in cazuri ambigue, spre exemplu in hemocromatoza cu analiza moleculara negativa si teste de laborator neconcludente.

Tratamentul bolilor hepatice genetice este adaptat fiecarei boli in parte. In timp ce manifestarile extrahepatice presupun abordare specifica, afectarea hepatica trebuie in general monitorizata si prevenita pentru a intarzia sau chiar evita fibrozarea ficatului si aparitia complicatiilor.

In cazul bolilor Wilson si hemocromatozei, scopul este indepartarea cuprului, respectiv fierului in exces si evitarea aportului suplimentar din dieta. Acest lucru se poate realiza prin agenti chelatori (Wilson) sau flebotomii (hemocromatoza).

Deficitul de AAT presupune terapie integrata pulmonara (medicatie specifica, oxigenoterapie, reabilitare etc.), prognosticul fiind favorabil daca se diagnosticheaza si abordeaza precoce, in special la pacientii nefumatori.

Fibroza chistica este o boala cu prognostic nefavorabil, grevat de infectii respiratorii recurente. Tratamentul acesteia este multimodal, cuprinzand antibiotice, oxigenoterapie, medicatie antiinflamatorie, adjuvante digestive, fluidizarea mucusului si reabilitare respiratorie.

Transplantul hepatic este o optiune terapeutica cu caracter curativ pentru anumite boli hepatice genetice, permitand pacientului sa duca o viata normala.

Bolile hepatice genetice reprezinta o nisa medicala care necesita atentie sporita si management multidisciplinar, deoarece, in ciuda preventiei evolutiei afectarii hepatice, pacientii pot prezenta morbiditate si mortalitate crescute prin prisma complicatiilor extrahepatice.

Bibliografie
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4123515/
https://www.uptodate.com/contents/wilson-disease-management?search=wilson%20disease%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-overview-of-gastrointestinal-disease?search=cystic%20fibrosis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
https://www.uptodate.com/contents/management-and-prognosis-of-hereditary-hemochromatosis?search=hemochromatosis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1