Dermatomiozita - boala autoimuna care afecteaza muschii si pielea

Mecanismul patogenic al dermatomiozitei este complex si implica activarea complementului si lezarea microvascularizatiei musculare.

Leziunile vasculare se manifesta histologic prin pierderea capilarelor endomisiale si atrofierea miofibrilelor in zonele periferice ale fasciculilor, indicand ca afectarea vasculara precede necroza musculara.

Aceste aspecte sunt considerate patognomonice pentru DM.

Dermatomiozita este asociata frecvent cu autoanticorpi specifici, multi dintre ei cu rol diagnostic si prognostic.

Acestia includ:

Anti-Mi-2 – asociati cu forme clasice, raspuns bun la tratament.

Anti-MDA5 (CADM-140) – asociati cu forme amiopatice si risc crescut de afectare pulmonara interstitiala rapid progresiva.

Anti-TIF1γ si anti-NXP2– corelati cu riscul crescut de neoplazii, in special la adulti.

Anti-SAE – asociati cu forme cu debut cutanat si afectare musculara ulterioara.

Autoanticorpii pot actiona direct asupra structurilor celulare, dar si indirect, prin amplificarea raspunsului imun, recrutarea de celule inflamatorii si activarea complementului.

Infiltratul inflamator in dermatomiozita este format predominant din "limfocite T CD4+", macrofage si "celule dendritice plasmocitoide (pDCs)".

Acestea din urma joaca un rol cheie in activarea raspunsului imun innascut si sunt o sursa majora de "interferon de tip I (IFN-α)".

IFN-α este implicat in inducerea expresiei genelor interferon-dependente in muschi si piele, fenomen cunoscut drept "semnatura interferonica".

Aceasta semnatura este asociata cu severitatea afectarii musculare si cu formele refractare la tratament.

In dermatomiozita exista un dezechilibru in productia de "citochine proinflamatorii" (IL-1, IL-6, TNF-α) si "chemokine" care recruteaza celule inflamatorii la locul leziunii.

Activarea acestor cai duce la distrugerea tesutului muscular si cutanat si la perpetuarea inflamatiei.

Polimorfismele genelor HLA (in special HLA-DRB1 si HLA-DQA1) au fost asociate cu susceptibilitatea la dermatomiozita.

De asemenea, expunerea la anumiti agenti de mediu (infectii virale, medicamente, radiatii UV) poate actiona ca factor declansator, prin mimetism molecular sau stimularea excesiva a raspunsului imun.

In unele cazuri, dermatomiozita poate fi o manifestare "paraneoplazica".

Se presupune ca celulele tumorale exprima antigeni comuni cu structuri musculare sau cutanate, declansand un raspuns imun incrucisat.

Prezenta autoanticorpilor anti-TIF1γ este un biomarker important pentru identificarea acestor cazuri.

Manifestarile musculare sunt dominate de slabiciunea musculara simetrica proximala, progresiva, predominant la nivelul centurilor scapulara si pelvina.

Debutul este insidios, dar in unele cazuri poate fi acut.

Durerea musculara este variabila.

Manifestarile cutanate sunt patognomonice: eruptia heliotropa periorbitala violacee, papulele Gottron (placi eritematoase/ hiperkeratozice pe suprafetele extensoare ale articulatiilor), eritemul in “V” anterior toracic (semnul lui V), semnul lui Holster (eruptie pe fata laterala a coapselor) si modificari unghiale capilare.

Formele sistemice includ febra, fatigabilitatea, artralgii, disfagie (prin afectarea musculaturii faringiene), interstitiopatie pulmonara (mai ales in formele cu anticorpi anti-MDA5), afectare cardiaca si in unele cazuri, vasculita sistemica.

Un aspect deosebit de important este "asocierea cu neoplazii" (cancer de ovar, plaman, stomac, pancreas, colon), mai ales la pacientii cu anticorpi anti-TIF1γ, sugerand o paraneoplazie.

Diagnosticul se bazeaza pe criteriile clinice (slabiciune musculara, eruptii cutanate caracteristice), biologice (cresterea CK, aldolazei, AST, ALT, LDH), imunologice (anticorpi specifici), imagistice (RMN muscular) si histologice (biopsie musculara sau cutanata).

RMN-ul muscular evidentiaza edem inflamator, in timp ce biopsia musculara arata atrofie perimisiala, necroza focala si infiltrat perivascular.

Scorurile EULAR/ACR pentru miopatii inflamatorii idiopatice sunt utile pentru confirmarea diagnosticului.

Tratamentul de prima linie consta in glucocorticoizi sistemici in doze mari (prednison 1 mg/kg/zi), urmate de reducerea treptata.

In formele severe, refractare sau asociate cu interstitiopatie pulmonara, se adauga agenti imunosupresori precum metotrexat, azatioprina sau micofenolat mofetil.

In formele refractare, se poate utiliza rituximab, ciclofosfamida sau imunoglobuline intravenoase (IVIG), cu dovezi de eficienta demonstrate in studii controlate (NCBI, UpToDate).

In cazul formelor paraneoplazice, tratamentul neoplaziei poate determina ameliorarea simptomatologiei miopate.

Reabilitarea fizica este esentiala pentru mentinerea functionalitatii musculare.

Suportul interdisciplinar este crucial, avand in vedere comorbiditatile si riscul de afectare sistemica.

Prognosticul variaza semnificativ in functie de prezenta autoanticorpilor, severitatea afectarii pulmonare, raspunsul la tratament si asocierea cu malignitati.

Formele juvenile pot evolua cu calcinioza cutanata, iar formele cu anti-MDA5 pot duce la fibroza pulmonara rapid progresiva.

Monitorizarea regulata a enzimelor musculare, evaluarea imagistica pulmonara si screeningul oncologic sunt esentiale pentru managementul pe termen lung.

Dermatomiozita reprezinta o entitate clinica complexa, cu o baza imunologica clara, caracterizata prin afectare musculara si cutanata.

Diagnosticarea precoce, recunoasterea formelor clinice particulare si personalizarea tratamentului in functie de profilul autoanticorpilor pot imbunatati semnificativ prognosticul.

Avand in vedere asocierea cu malignitati si potentialul de afectare viscerala severa, este esentiala o abordare multidisciplinara, bazata pe date actualizate din literatura stiintifica de specialitate.

Bibliografie
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32046904/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0190962219323096
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17256-myopathy