parotida
Rujeola
Din Articole
Ce este rujeola Rujeola sau pojarul este o infectie virala tipica copilarilei,foarte contagioasa ce se transmite aerian in special primavara,de la alte persoane bolnave prin tuse,stranut sau contactul direct cu suprafetele contaminate deorece virusul traieste cel putin 2 ore pe diverse suprafete. Rujeola este o infectie virala extrem de contagioasa. Rujeola este cauzata de virusul rujeolic, un virus din familia Paramyxovirus. Acest grup de virusuri cauzeaza in general afectiuni respiratorii. Rujeola se transmite atunci cand o persoana infectata tuseste sau stranuta. Virusul se raspandeste cel mai adesea in perioada de incubatie a bolii, atunci cand pacientul nu stie ca este bolnav si nu prezinta nici un simptom. Bolnavul este contagios cu 4 zile inainte ca eruptia cutanata tipica sa apara si inca 4 zile dupa aceea. Simptome Simptomatologia se dezvolta de obicei in 8-12 zile de la expunerea la virus. Cu toate acestea, perioada de incubatie (perioada de timp scursa intre... [continuare]
Afectiuni ale sistemului digestiv
Din Articole
Generalitati Tractul gastrointestinal este format dintr-un tub muscular care incepe la nivelul cavitatii bucale si se continua cu faringele, esofagul, stomacul, intestinul, rectul si anusul. In sistemul digestiv sunt cuprinse o serie de organe auxiliare pentru ca acesta sa isi poate indeplini activitatile zilnice; astfel, glandele salivare, ficatul, pancreasul si vezica biliara detin functii importante in desfasurarea digestiei. Componentele individuale ale sistemului gastrointestinal sunt: cavitatea bucala, faringele, glandele salivare (parotide, sublinguale si submandibulare), esofag, stomac, intestin subtire, intestin gros, ficat, vezica biliara si pancreas. Principala activitate a tractului gastrointestinal este transformarea alimentelor in nutrienti, care pot fi absorbiti de catre organism pentru a produce energie - atat de necesara in fiecare zi. Digestia propriu zisa a alimentelor are loc in stomac si in intestinul subtire, unde proteinele, grasimile si... [continuare]
Cancerul testicular
Din Articole
Generalitati Cancerul testicular este o boala care apare atunci cand la nivelul testiculului se formeaza celule anormale (de fenotip malign) in mod necontrolat (printr-o crestere nestavilita, de organizata). Testiculele sunt doua organe genitale masculine, care produc si stocheaza sperma. Testiculele produc de asemenea si testosteron, un hormon masculin. Acestea sunt localizate intr-un sac, inferior penisului, numit scrot. Cancerul testicular apare cel mai frecvent la rasa alba, fiind neobisnuit la africani si asiatici. Desi rar, cancerul testicular este mai frecvent la barbatii intre 20 si 34 de ani. Este considerat ca fiind unul dintre formele de cancer cu cea mai mare rata de curabilitate si supravietuire (la 5 ani dupa diagnostic si tratamentul corect efectuat, peste 98% din pacienti nu au niciun semn de recidiva a bolii), mai ales cand este detectat timpuriu. Cauze Cauza exacta a cancerului testicular este necunoscuta. Totusi unele situatii ar putea creste... [continuare]
Hipercalcemia
Din Articole
Dr. Alexe Raluca-Maria
Medic primar Medicina Interna, Competenta Ultrasonografie Generala
Generalitati Hipercalcemia este o afectiune in care nivelul de calciu din sange este mai mare decat in mod normal. Organismul are nevoie de calciu, in primul rand pentru sanatatea masei osoase. Calciul joaca un rol important si in contractarea musculaturii, eliberarea de hormoni si contribuie la functionarea optima a nervilor si creierului. Cu toate acestea, valorile ridicate de calciu pot sa interfere cu aceste procese. Simptome La majoritatea bolnavilor cu hipercalcemie, semnele si simptomele bolii acesteia nu sunt evidente, mai ales daca hipercalcemia este usoara. In general, manifestarile se agraveaza proportional cu marirea nivelului de calciu din sange. Simptomele severe ale hipercalcemiei pot include: greata si varsaturi pierderea apetitului alimentar senzatie de sete excesiva urinare frecventa constipatie durere abdominala slabiciune musculara dureri articulare confuzie letargie si oboseala ritm cardiac... [continuare]
Abcesul periamigdalian
Din ArticoleGeneralitati Abcesul periamigdalian reprezinta o forma comuna de infectie localizata la nivelul regiunii cervicale si care cuprinde intreaga zona adiacenta amigdalelor. Abcesul (ca entitate patologica in general) este considerat a fi o colectie purulenta care se formeaza in jurul unei zone infectate. Abcesul periamigdalian este o infectie ce debuteaza in straturile superficiale si care prinde succesiv tesutul subiacent, puroiul fiind localizat mai exact intre capsula amigdaliana si pilierul faringian lateral. Este considerat a fi o complicatie a amigdalitei acute (aceasta fiind de fapt inflamatia amigdalelor faringiene). Abcesul determina aparitia durerii locale, a edemului si tumefactiei zonei, iar daca acestea sunt intense poate duce chiar la disfagie, odinofagie, dispnee si dificultati la vorbire. Abcesul periamigdalian apare mai frecvent la adulti (la copii si tineri este relativ rar diagnosticat). Intervalul de varsta la care apare este in general 20-40 de ani (cu limite... [continuare]
Simptomele infectiei cu stafilococi
Din ArticoleGeneralitati Infectiile cu stafilococi sunt declansate de bacteriile numite stafilococi, un tip de germeni destul de des intalniti, localizati la nivelul pielii sau pe mucoasa nazala chiar si a oricarui individ sanatos. De obicei, bacteria nu determina nici un fel de problema sau, cel mult, in unele situatii poate fi cauza unor infectii minore ale pielii. Totusi, infectiile stafilococice nu se manifesta doar la nivelul pielii. In unele circumstante, acestea se vor raspandi la nivelul sistemului circulator, cardio-vascular, urinar si pulmonar. Infectiile grave cu stafilococi afecteaza persoanele spitalizate (infectii nozocomiale), care au boli cronice sau sistem imunitar scazut. Cu toate acestea exista posibilitatea ca si oamenii sanatosi sa dezvolte infectii stafilococice care ar putea sa le puna viata in pericol. Ce sunt infectiile stafilococice? Ca urmare a prezentei infectiilor stafilococice pot aparea diverse boli de piele, septicemie, dar pot fi afectate si diverse... [continuare]
Infectiile glandelor salivare - sialadenitele
Din ArticoleGeneralitati Sialadenita reprezinta o boala caracterizata prin inflamarea si marirea in volum a uneia sau mai multor glande salivare. Patologia aceasta poate fi acuta, cronica sau recurenta si asociaza de obicei simptome ca: durere, sensibilitate locala, inrosirea zonei (eritem local) si edematiere instalata treptat. Cauzele infectiei sunt de obicei virale sau bacteriene (germeni patogeni cu tropism particular pentru aceste glande sau cantonarea lor in aceste locuri in cadrul unor infectii sistemice). Anatomie si fiziologie Glandele salivare sunt glande cu secretie exocrina (isi varsa produsul de secretie intr-o cavitate) responsabile de producerea salivei. Saliva este o substanta apoasa, ce contine peste 98% apa, restul fiind electroliti, mucus, compusi cu actiune antibacteriana si diverse enzime. Rolul ei este de a inmuia alimentele, de a participa la formarea bolului alimentar si de a incepe procesul de digestie fizica (prin mestecare) si chimica (prin actiunea... [continuare]
Hiperhidroza - transpiratia excesiva
Din ArticoleGeneralitati Hiperhidroza reprezinta termenul medical care descrie transpiratia in exces fata de cea necesara in mod normal pentru reglarea temperaturii corporale. Este un simptom frecvent, care produce foarte mult disconfort pacientului. Se pare ca 2-3% din populatia americana sufera de hiperhidroza a zonei axilare sau a palmelor si plantelor (talpilor), asestea din urma fiind grupate sub numele de hiperhidroza palmo-plantara. Afectiunea debuteaza in copilarie sau adolescenta (cea axilara apare mai tarziu, in timp ce cea palmo-plantara apare in jurul varstei de 14-15 ani) si poate afecta orice regiune a corpului. Hiperhidroza poate fi idiopatica sau secundara diverselor afectiuni (metabolice, nervoase, stari febrile) sau poate sa apara ca reactie adversa la diverse medicamente. Populatia asiatica este afectata de hiperhidroza de 20 de ori mai frecvent ca alte grupuri populationale. Hiperhidroza severa afecteaza viata pacientului si confortul acestuia, ii ingreuneaza contactele... [continuare]
Uretritele
Din ArticoleGeneralitati Uretrita reprezinta o infectie a uretrei, canalul care face legatura intre vezica urinara si exterior si foloseste la eliminarea urinii. Cel mai frecvent, infectia este cauzata de bacterii, contactate, de obicei, prin boli cu transmitere sexuala. Sunt de asemenea frecvente infectiile determinate de virusuri. Flora microbiana a uretrei normale Uretra normala contine in secretiile sale fiziologice o flora microbiana proprie, care nu produce nici o tulburare persoanei respective si a carei prezenta nu se manifesta clinic. Aceasta flora constituie ceea ce se numeste eubacteria uretrala. Alti autori considera uretra ca fiind sterila in totalitate sau partial. Cercetarile clinice si experimentale au aratat ca uretra contine microbi. Din cercetarile mai vechi in domeniu reiese ca uretra normala contine multiple specii de germeni (peste 20 de specii) dintre care stafilococi, streptococi, colibacili, piocianic, enterococi, sarcine, tetrageni, levuri etc. Cercetari mai... [continuare]
Probleme ale cavitatii bucale
Din ArticoleProbleme frecvent intalnite Problemele cavitatii orale nu sunt un fapt neobisnuit. Oricine se confrunta cu ele din cand in cand. Astfel de probleme pot implica gingiile, limba, buzele, fata interna a obrajilor, palatul si planseul cavitatii, regiunea orofaringiana sau dintii. Se pot resimti ca senzatii permanente de uscaciune in gura sau gustul alimentelor poate fi perceput altfel, poate sa apara un miros neplacut in gura, sa existe niste pustule la nivelul gingiilor, obrajilor, limbii, are pot ingreuna mancatul sau vorbitul. Astfel de probleme par complicate, numeroase si grave, insa majoritatea se amelioreaza si dispar in prezenta unui tratament adecvat. Probleme ale cavitatii bucale Afte bucale - se prezinta sub forma unor leziuni ulcerative in gura. Cel mai frecvent apar la nivelul limbii, pe fata interna a obrajilor si a buzelor. Nu sunt contagioase insa au tendinta la recurenta. Leziunile sunt dureroase si afecteaza mult vorbitul, mestecatul. Debuteaza in copilarie... [continuare]
Durerile de urechi, cauze posibile
Din ArticoleGeneralitati Exista multe cauze posibile ale durerilor in sau in jurul urechii, desi pacientii sau chiar medicii iau in calcul doar cateva dintre acestea. Cauzele principale pot fi alergii, infectii ale urechii sau ceara. O alta cauza ar putea fi disfunctia trompei lui Eustache. Pacientilor le sunt adesea administrate doze repetate de antibiotice, antihistaminice, descongestionante si spray-uri nazale. De ce un tratament care vizeaza durerile de urechi nu ajuta? Ceea ce majoritatea oamenilor nu realizeaza este faptul ca otalgia, poate fi rezultatul unor afectiuni care nu includ urechea in sine. De exemplu, atunci cand la copii debuteaza eruptia dintilor temporali, micutii au tendinta sa se traga si sa isi introduca degetele in urechi, desi nu exista nici un fel de afectiune la nivelul urechii. Unele afectiuni la nivelul capului sau gatului pot sa declanseze dureri de ureche. Principalul motiv este durerea secundara transmisa prin intermediul nervilor la ureche, desi... [continuare]
Raportarea si colectarea datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile
Din ArticoleHOTARARE Nr. 589 din 13 iunie 2007 privind stabilirea metodologiei de raportare si de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile In temeiul ARTICOLUL 108 din Constitutia Romaniei, republicata, si al ARTICOLUL 78 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare. ARTICOLUL 1. In vederea implementarii sistemului de alerta precoce si raspuns rapid privind prevenirea si controlul bolilor transmisibile, se aproba fisa unica de raportare, prevazuta in anexa*) care face parte integranta din prezenta hotarare. ARTICOLUL 2. Pentru bolile transmisibile marcate cu "(T)" din fisa unica de raportare prevazuta la ARTICOLUL 1, toti furnizorii de servicii medicale au obligatia sa declare telefonic cazurile depistate, indata dupa depistare, la serviciul de supraveghere si control al bolilor transmisibile din cadrul autoritatii de sanatate publica judetene si,... [continuare]
Factorul reumatoid
Din ArticoleGeneralitati Testul de factor reumatoid masoara cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasma sangvina, prezenti la majoritatea celor afectati de artrita reumatoida. Anticorpii sunt produsi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor si virusurilor ce pot cauza diferite afectiuni. Totusi, factorul reumatoid este un anticorp, ce se poate atasa de celulele sanatoase ale organismului, rezultand distrugerea acestora. Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afectiuni autoimune (inclusiv artrita reumatoida) si de o serie de infectii severe. In mod ocazional, o crestere a factorului reumatoid poate aparea si in cazul persoanelor sanatoase. Metode de masurare Titrul de factor reumatoid poate fi masurat prin doua metode: - metoda aglutinarii. In aceasta metoda a aglutinarii sangele ce urmeaza a fi testat este amestecat cu niste picaturi de latex ce sunt acoperite cu anticorpi umani. Daca factorul reumatoid este prezent,... [continuare]
_100_75.jpg "Orhita_(Inflamatia_testiculului).jpg")
Orhita (inflamatia testiculului)
Din ArticoleGeneralitati Orhita este inflamatia unuia sau ambelor testicule, cauzata de obicei de o infectie. Orhita poate aparea prin propagarea unei infectii, existenta in alta regiune a corpului, pe cale sanguina. De asemenea, poate fi rezultatul unei infectii situata la nivelul epididimului, formatiunea anatomica care transporta lichidul spermatic in exteriorul testiculelor. Acest tip de infectie poata numele de orhi-epididimita. Etiologie Agentul etiologic al orhitei poate fi un virus sau o bacterie: - cele mai frecvente bacterii implicate in infectia testiculelor sunt Escherichia coli, Staphylococcus si Streptococcus; orhita poate fi insotita de infectia prostatei; epididimita (infectia canaliculelor situate in regiunea posterioara a testiculelor) poate determina orhita - bacteriile implicate in bolile cu transmitere sexuala (BTS), ca: Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis si Treponema pallidum (agentul etiologic al sifilisului), pot produce orhita la barbatii activi... [continuare]
Cauze generale ale infertilitatii masculine
Din ArticoleGeneralitati Exista foarte multe cauze de infertilitate. In continuare sunt amintite cele mai frecvente cauze de sterilitate, asa cum au fost ele prezentate recent intr-un studiu de specialitate: - vasectomia: 56% din subiecti doreau anularea procedurii (prin vasovasostomie) - varicocel: 14% din barbatii inclusi in studiu au avut sau au varicocel (este o situatie patologica ce consta in dilatarea venelor spermatice, cauzand o suferinta importanta parenchimului testicular cu afectarea consecutiva a functiei si gametogenezei si instalarea in final a infertilitatii) - infertilitate idiopatica (8%) - azoospermie: absenta spermatozoizilor poate avea cauze foarte variate atat care tin de individ, cat si de interactiunea acestuia cu mediul. Situatiile mai des intalnite sunt: obstructia tubilor seminiferi, absenta congenitala sau dobandita a celulelor Sertolli (responsabile de producerea spermei) ce se pot datora infectiilor, medicamentelor sau radiatiilor. Varsta si influenta ei... [continuare]
Informatii esentiale despre sindromul sjogren
Din ArticoleGeneralitati Sindromul Sjogren este o afectiune a sistemului imun ce afecteaza intregul organism si care este caracterizata prin infiltrarea limfocitara cronica a organelor cu secretie exocrina. In cadrul acestei boli celulele imune ataca si ajung in final sa distruga in mod special glandele exocrine (cum ar fi cele implicate in secretia de saliva, de lacrimi). Datorita acestei particularitati, cel mai adesea pacientul prezinta, din punct de vedere clinic, xerostomie si xeroftalmie, mucoasele bucale si conjunctivale fiind primele afectate. In general, aceste simptome descriu asa numitele “sindroame sicca”. Ca urmare a agresiunii autoimune se poate ca in structura glandelor sa apara tesut fibros, cicatricial, care sa modifice nu doar arhitectura si morfologia glandei, dar mai ales functionarea sa. Sindromul Sjogren nu apare izolat, ci adesea este insotit (sau insoteste) si alte afectiuni de natura autoimuna. Specialistii recunosc existenta a doua tipuri de sindroame... [continuare]
Cancer la limba?
Din ComunitateBuna ziua, In data de 24.12.2020, in urma efectuarii unei biopsii, am reiesit urmatorul diagnostic: "Fragment tisular cu dimensiuni de 1/0, 7/0, 4 cm, DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC: Ftagment biopsic lingual, prezentand poliferare tumorala carcinomatoasa, alcatuita din plaje si insule de celule scuamoase, cu minima atipie cito-nucleara, cu nuclei veziculari, cu nucleol evident si citoplasma abundenta eozinofila, cu formare de globi de keratina si punti intercelulare proeminente; activitate mitotica minima; moderata reactie desmoplazica si marcat infiltrat inflamator polimorf( limfocite, plesmocite, rare eozinofile si PMN neutrofile) peritumoral; invazie in tesutul muscular striat; invazie perineurala si limfo-vasculara nedecelabila pe sectiunile examinate. Concluzie: Aspectul histopatologic pe fragmentul biopsic si sectiunile examinate este compatibil cu diagnosticul de carcinom scuamos keratinizat, bine diferentiat (G1), infiltrativ in tesutul muscular striat. Invazie... [continuare]
Somatite
Din Comunitatestomatita bucala , din ce cauze apare si ce tratament se face pentru ea? am urmat de mai multe ori o reteta cu vitamina A,B2,B6,GLICERINA etc. pe moment se ameliora , insa dupa 2-3 saptamani reaparea din nou. Am incercat cu diferite ceaiuri (gargara,spalaturi),dar fara rezultate bune. multumesc!!! [continuare]
Va rog din suflet ajutati-ma!!!!
Din ComunitateAm o durere ingrozitoare in urechea dreapta,am senzatia ca ceva imi roade urechea in interior(precum o carie).Nu e o durere constanta...mi se intampla sa ma ia aceasta durere prin surprindere,(nici nu imi dau seama de la ce),de cele mai multe ori imi apare aceasta durere atunci cand mananc sau cand imi vine saliva in gura,alteori cand vorbesc...si ma tine cateva secunde,alteori si cateva minute incat imi dau si lacrimile.Mi-am facut saptamana trecuta un CT(COMPUTER TOMOGRAFIC)si mi-a iesit bine, nu apare nici o modificare.Am fost si la ORL si totul este ok(nu am otita sau dopuri).De la ce am aceste dureri,ce poate fi?!??VA IMPLOR AJUTATI-MA!!!!! [continuare]
Ureche dureroasa
Din ComunitateBuna ziua, de aseara ma doare ureche destul de rau, la inceput am crezut ca am un cos in piele in acea zona , dar azinoapte zona sa umflat putin si durerea radia in tot capul. Mi-am pus vata cu spirt si si-a revenit! Momentan am vata cu apa oxigenata si as vrea sa stiu ce ar putea fi si cu ce sa tratez se simte o mica umflatura chiar unde incepe urechea.Va multumesc anticipat Corina [continuare]
Noduli
Din ComunitateCe se poate spune despre un nodul cu contur usor neregulat , omogen ,cu restrictie de difuzie , 1,2 cm , galodonofil, este malig sau nu? [continuare]
Ganglioni inflamati
Din ComunitateAm 28 de ani si de aproximativ 2 luni mi-au aparut un zona submandibulara 3 ganglioni. m-am speriat foarte tare si am fost la un dentist care mi-a descoperit ca aveam o masea infectatata inclusiv o parte din os.Am luat tratament dar ganglioni nu au disparut.Am fost la un consult ORl apoi,doamna doctor care m-a consultat mi-a spus sa nu imi fac griji ca nu este absolut nimic anormal dar mi-a dat sa fac o ecografie cervicala.Am fost si am facut ecografia in care mi-au aparut ganglioni iar rezultatul a fost:adenopatie de dimensiuni 7,3*4,5 si 5,8*3,2 fara modificari patologice.A doua zi insa imediat dupa ecografie mi-a mai aparut in ganglion tot in zona mandibulara dar mai jos(cred ca este landa o vena,este la fel de mic si ca si ceilalti este mobil si nedureros).Tin sa precizez ca de la o vreme mah jeneaza stomacul uneori dimineata am ceva stare de greata,parca obosesc mai repede am sensatia ca ametesc cateodata.Am observat ca in alta parte nu mai am ganglioni inflamati.Sunt foarte... [continuare]
Agenazie de corp calos
Din ComunitateSTIE CINEVA UN TRATAMENT ANUME PT.AGENEZIE DE CORP CALOS SAU UN PROGRAM DE RECUPERARE? [continuare]
Atentie la vaccin(silgard - gardasil)!!
Din ComunitateS-a tot vorbit , discutat si explicat ce indicat este sa sa faca vaccinarea fetitelor pana la 12 ani cu Gardasail - vaccinul minune ce poate opri aparitia cancerului de col uterin. Somitati din lumea medicala romaneasca il recomanda cu ardoare, fara a avea bunavointa sa fie informate mai bine asupra acestui subiect.Ce se stie sigur despre acest vaccin? O sa ramaneti surprinsi! 1) In SUA si Canada vaccinul a fost INTERZIS deoarece a produs peste 18 decese si peste 600 de cazuri de alte complicatii grave. 2) Exista peste 8800 de cazuri raportate ca fiind efecte adverse dupa administrarea acestui vaccin. Multe somitati medicale cred ca acestea sunt doar o parte iar multe efecte adverse nu au fost inca aduse la cunostinta autoritatilor medicale. 3) Vaccinul nu este eficient impotriva tuturor tulpinilor de HPV. Este creat pentru a asigura protectia impotriva a patru tulpini din cele 15 raspunzatoare de aparitia si dezvoltarea cancerului de col uterin. 4) Gardasil este... [continuare]
Dieta pt cancer
Din ComunitatePoate cineva sa ma ajute sa stiu cum sa-i organizez dieta sotului meu, bolnav de cancer, pt o zi sau o saptamana?Sa il ajute cat mai mult. Mentionez ca este obisnuit cu un regim alimentar preponderent bazat pe carne. Va multumesc. [continuare]
Infectiile glandelor salivare - sialadenitele
Din Comunitatebuna ziua a-si vrea sa va cer sfatul refeitor la glandele salivare, urmez tratament de cand mi-a aparut tumefierea glandei stangi si acum mai exact mi s-au format niste chisturi la glanda dreapta si pe limba niste basicute albicioase- galbui si am diagnostic de submaxilita chistica , urmez tratament hemeopat , s-au mai ameliorat , dar credeti ca treb sa merg la un doc bmf . va multumesc , anticipat! [continuare]
Epilepsie sau lipsa de calciu
Din ComunitateBuna. In urma cu cateva luni, am aboservat ca-mi pierd constiinta pentru cateva secunde. Vineri, in timp ce ma pregateam de mancat, cand am scos painea, am scapat.o din mana. In tot acest timp, mi-au spus ai mei ca tremuram. Sambata seara, dupa o zi lunga in care am umblat incontinuu, am mai facut si vreo 12 km cu bicicleta, cand am ajuns acasa, in jur de ora 9, in timp ce ma statea la calculator, am facut o criza. Mi-au spus parintii ca mi-a curs sange din gura. Mentionez ca sunt fumator, iar in ultima perioada am dormit in jur de 3-4 ore pe noapte, iar Joi spre vineri am stat la meci, asta insemnan ca am adormit in jur de 12:30, si m-am trezit la 5:45. Am uitat sa adaug ca fac naveta la scoala. Marti o sa imi fac un set de analize, la ce ar trebui sa ma astept? Multumesc anticipat [continuare]
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter