Tahicardia supraventriculara

In anumite situatii cresterea frecventei cardiace este normala (ex: in timpul exercitiilor fizice, in febra, la stress). Aceasta frecventa cardiaca rapida, numita tahicardie sinusala, constituie un raspuns normal la factorii de stress fizic sau psihic si nu este considerata patologica (anormala).
Forme patologice de tahicardie supraventriculara sunt urmatoarele:
- fibrilatia atriala (cea mai frecventa)
- tahicardie supraventriculara prin intrare atrioventriculara, inclusiv sindromul
Wolf-Parkinson-White.

O cauza frecventa de tahicardie supraventriculara este cea data de existenta unor circuite electrice anormale la nivelul cordului, asa cum se intampla in tahicardia prin reintrare atrioventriculara si in tahicardia prin intrare intra-atriala, iar aceasta se intampla frecvent la indivizi ce nu au alte afectiuni cardiace. Nu se stie exact cauza acestui fenomen. Unii specialisti considera ca tahicardia prin reintrare intratriala (mai ales in cazul sindromul Wolf-Parkinson-White) sunt mostenite genetic.

Alte cauze:
- supradozarea unor medicamente, precum digoxinul (Lanoxin sau Lanoxicaps) sau bronhodilatatoarele ca teofilina (Brankodyl, Elixophilin, Sio-Bid, Sio-Philin sau Teotard)
- alte boli afectiuni, precum boala pulmonara cronica obstructiva, insuficienta cardiaca, pneumonia sau tulburarile metabolice.

Unii factori de risc ce tin de stilul de viata cresc sansele declansarii unui episod de tahicardie supraventriculara, asa cum se intampla in cazul consumului de cantitati excesive de cafea, tigari sau alcool sau la folosirea unor stupefiante, precum cocaina sau metamfetaminele (stimulatoare ale sistemului nervos central).De asemenea medicatia decongestionanta (folosita la tratarea racelilor) poate contine substante ce pot induce tahicardii, asa cum se intampla in cazul oxymetazolinelor (ex: Afrin) sau pseudoefedrinelor (Sudafed, Actifed etc). Medicii recomanda precautie in ceea ce priveste utilizarea produselor farmaceutice ce se pot achizitiona din farmacii fara reteta, caci multe dintre acestea au in continutul lor cofeina, efedrina, planta "ma hung" si alte substante stimulante ale cordului.

O forma speciala de tahicardie supraventriculara, tahicardia atriala multifocala (TAM), poate fi declansata de preexistenta unor afectiuni precum boala pulmonara obstructiva cronica, pneumonia, insuficienta cardiaca (deteriorarea functiei cordului) si embolismul pulmonar (una sau mai multe din arterele pulmonare se infunda si astfel, teritoriul deservit de acestea nu va mai fi bine vascularizat si se va necroza, pierzandu-si functia).

Datorita faptului ca s-a emis ipoteza ca sindromul Wolf-Parkinson-White ar fi mostenit genetic, medicii recomanda celor care au rude apropiate suferinde de aceasta afectiune sa consulte un specialist pentru a determina daca exista posibilitatea de a dezvolta ulterior aceasta tulburare de ritm.

Se recomanda apelarea rapida a serviciului de urgenta (112) in urmatoarele situatii asociate cu un puls rapid:
- lesin sau situatie de lesin iminent
- lipsa de aer
- dureri toracice
- simptome de atac de cord sau accident vascular cerebral.
Se va apela la un consult de specialitate cardiaca in cazul in care individul va simti palpitatii persistente si de lunga durata sau daca are frecvent episoade cu aceste caracteristici.

In cazul in care ritmul cardiac este rapid si insotit de simptome ce pot fi cauzate de acest fenomen, atunci acest tip de expectativa nu este indicat. Se recomanda consultul unui medic.

Evaluarea simptomelor generate de ritmurile rapide sau neregulate ale inimii poate fi realizata de urmatorii specialisti:
- medicul de familie
- internistul
- cardiologul
- specialistul in electrofiziologie.
Majoritatea pacientilor suferinzi de tahicardie supraventriculara necesita consult cardiologic sau la specialistul in electrofiziologie.

Datorita faptului ca deciderea tipului de tratament aplicat depinde de tipul de tahicardie de care sufera pacientul este foarte importanta stabilirea unui diagnostic exact. Uneori diagnosticul de tahicardie supraventriculara poate fi stabilit doar printr-o examinare medicala de rutina, coroborate cu stabilirea istoricului personal si heredocolateral al pacientului (ce alte boli a mai avut pacientul si rudele sale apropiate) si prin elaborarea catorva investigatii simple.
La examinarea fizica este util sa efectuam un masaj carotidian (se maseaza usor zona gatului pe unde are traseu artera carotida, iar aceasta procedura ar trebui sa aiba ca efect scaderea frecventei cardiace).

Investigatiile utile pentru monitorizarea ritmului cardiac si stabilirea tipului de tahicardie pe care il are pacientul sunt:
- electrocardiograma (EKG) care inregistreaza activitatea electrica a inimii, daca se reuseste inregistrarea traseului de EKG in timp ce pacientul sufera un episod de tahicardie se pot obtine informatii extrem de utile
- monitorizarea Holter – este o metoda de a inregistra continuu activitatea electrica a inimii, de obicei mai mult de 24 de ore, iar aceasta procedura este utila pentru pacientii la care simptomatologia este inconstanta; exista mai multe tipuri de monitorizari ambulatorii
- studiul electrofiziologic – prin introducerea de fire flexibile (ce la capat au niste electrozi de inregistrare) prin vene (mai frecvent la nivelul coapsei) si impingerea lor treptata pana la nivelul cordului, se poate inregistra direct activitatea electrica a inimii; prin aceasta metoda se pot identifica si localiza exact caile anormale de conducere ale impulsurilor electrice; mai departe se poate realiza ablatia prin cateter (se interfera cu circuitul respectiv prin unde de radiofrecventa) si se pot intrerupe aceste circuite patologice
- diagnosticul terapeutic: prin administrarea anumitor medicamente in timpul episodului de tahicardie si prin urmarirea efectelor acestora se poate determina, uneori, tipul de tahicardie.

Dupa diagnosticarea afectiunii, este utila gasirea cauzei ce a determinat aparitia acesteia. Exista investigatii specifice pentru anumite tipuri de tahicardii precum:
- dozarea hormonilor tiroidieni (acesti hormoni au influenta asupra frecventei cardiace)
- determinarea valorilor electrolitilor din sange (ex: potasiul si calciu influenteaza frecventa si ritmul cardiac)
- radiografia toracica si testarea functiei pulmonare pot detecta afectiuni ale plamanilor.

Tratarea tahicardiei supraventriculare se impune un cazul in care:
- pacientul acuza ameteli, dureri toracice, sincopa ce sunt provocate de frecventa cardiaca rapida
- episoadele de frecventa cardiaca rapida sunt frecvente sau nu remit spontan (nu trec fara tratament).

Pentru acest fel de afectiune se poate incerca initial aplicarea manevrelor vagale (masaj carotidian, respiratia cu glota inchisa, imersia fetei in apa rece, compresia globilor oculari si tusitul). Aceste manevre accesibile stimuleaza nervul vag care are un rol important in scaderea frecventei cardiace. Aceste proceduri trebuie efectuate la sfatul si instructiunile acordate de medic.

In cazul in care manevrele vagale efectuate nu au functionat, se poate incerca administrarea unor medicamente cu actiune pe termen scurt, administrate pe cale orala. Acestea pot ajuta pacientul sa ia medicatia la domiciliu in cazul in care tahicardia revine, fara a fi nevoit sa se prezinte la serviciul de urgente cu fiecare ocazie.

Daca frecventa cardiaca nu se rareste, atunci pacientul ar trebui sa se prezinte la serviciul de urgenta unde sa i se administreze Adenozina sau Verapamil, medicamente cu actiune rapida. Daca nici aceasta masura nu are efect, atunci se poate recurge la cardioversia electrica care prin administrarea controlata a unor socuri electrice poate restabili o frecventa cardiaca normala.

In aceasta forma de tahicardie se recomanda administrarea de medicamente, fie la nevoie, fie in fiecare zi, indiferent de prezenta crizelor. Medicamentele utilizate in mod uzual sunt beta-blocantele, blocantele canalelor de calci, digoxin si alte medicamente antiaritmice. La indivizii cu recurente frecvente, aceste medicamente pot reduce numarul crizelor. Cu toate acestea, medicatia de acest tip are frecvent si efecte secundare.

Din ce in ce mai frecvent pentru tratarea acestor bolnavi se utilizeaza ablatia prin radiofrecventa care se bazeaza pe blocarea circuitului electric anormal de la nivelul inimii, iar in acest mod se rezolva problema si pacientul nu va mai fi nevoit sa ia medicamente. Totusi manevra nu este lipsita de riscuri, inclusiv dezvoltarea unor infectii, sangerarile si producerea de leziuni la nivelul cordului. Pacientul va trebui sa ia o decizie bazata pe evaluarea atenta a celor doua posibilitati: fie administrarea de medicamente pentru tot restul vietii, fie riscarea unei proceduri invazive. Un alt impediment al procedurii este faptul ca ea nu se realizeaza decat in cateva centre medicale ce detin aparatura medicala necesara (ex: Bucuresti, Timisoasa, Iasi, Tg. Mures).

In acest caz se poate opta fie pentru medicatie administrata zilnic sau in momentul crizelor de tahicardie, fie pentru ablatie prin radiofrecventa.Daca pacientul are episoade inconstante de tahicardie, care dureaza cateva ore si nu sunt insotite de simptome semnificative, se poate opta pentru administarea medicatiei doar in crize. Aceste medicamente sunt reprezentate de antiaritmice, precum Propafenona, de blocante ale canalelor de calciu, precum Verapamilul sau de beta-blocante, precum Propanololul.

De asemenea medicul poate recomanda administrarea zilnica a blocantelor de calciu, a beta-blocantelor si/sau a Digoxinului daca crizele sunt frecvente. Daca aceste medicamente nu sunt eficiente in oprirea crizelor recurente de tahicardie, se poate opta pentru administrarea de medicatie antiaritmica.

La pacientii tratati zilnic cu medicamente la care crizele sunt frecvente si insotite de simptomatologie semnificativa se poate opta pentru ablatie prin cateterism. Un studiu recent a relevat faptul ca in 96% din cazuri ablatia prin radiofrecventa reuseste sa stopeze crizele de tahicardie prin reintrare in nodul atrio-ventricular. Cu toate acestea procedura nu este lipsita de riscuri si in cazuri rare, aritmia revine ceea ce poate necesita o a doua interventie de ablatie.

Si in acest fel de tahicardie se poate opta fie pentru tratamentul zilnic cu medicamente sau la tratamentul doar in momentul crizei, acest lucru depinzand de frecventa aparitiei. Medicamentele precum Digoxinul, beta-blocantele si blocantele canalelor de calciu (Verapamil si Diltiazem) sunt frecvent eficiente in stoparea episoadelor de tahicardie de acest fel.

Cu toate acestea, exista un tip de tahicardie cu reintrare in nodul atrio-vetricular, numit sindromul Wolf-Parkinson-White la care acest tip de tratament poate induce aparitia unor frecvente cardiace extrem de rapide, ce se pot manifesta cu senzatia de "cap greu", lesin (sincopa) si chiar moarte.Tratamentul sindromului Wolf-Parkinson-White poate fi realizat cu medicatie antiaritmica, precum Propafenona, care scade viteza de conducere a impulsurilor electrice la nivelul caii accesorii.

Frecvent este recomandata ablatia prin radiofrecventa la pacientii cu acest sindrom, mai ales la cei cu simptome severe sau la cei care dezvolta fibrilatie sau flutter atrial (se datoreaza contractiei foarte frecvente a atriilor). Prin ablatie se pot cupa aproximativ 95% din sindroamele Wolf-Parkinson-White. Exista un risc scazut (5%) ca aceasta afectiune sa recidiveze (sa reapara), chiar si in cazul unei ablatii reusite. Dar aproape intodeauna o a doua ablatie va reusi sa cupeze definitiv aritmia.

In tratarea tahicardiei supraventriculare simptomatice se pot utiliza medicamente.

Pentru simptomatologia severa (dureri toracice, lipsa de aer, stari presincopale – stari de lesin) se pot administra medicamente antiaritmice cu actiune rapida de catre specialisti in servicii medicale dotate cu aparatura necesara monitorizarii frecventei cardiace. Din aceasta categorie de medicamente fac parte:
- adenozina
- blocantele canalelor de calciu (mai ales Verapamil si Diltiazem)
- beta-blocante (mai ales Propanolol, Metoprolol si Esmolol).

Medicatia de lunga durata poate fi, de asemenea, utila pentru contracararea aparitiei si pentru tratarea episoadelor recurente de tahicardie. Din aceasta categorie fac parte:
- beta-blocantele
- blocantele canalelor de calciu
- digoxinul
- alte medicamente antiaritmice.

Toate medicamentele descrise mai sus au efecte secundare.

Chirurgia pe cord deschis pentru acest tip de afectiune se realizeaza rar si doar in cazul in care celelalte forme de tratament (medicamentos sau ablatia prin cateter) nu au dat rezultate, sunt contraindicate sau inaccesibile. Daca se realizeaza o interventie chirurgicala pentru o alta afectiune concomitenta, se poate realiza si ablatia chirurgicala a circuitului electric aberant in acelasi timp.

Cardioversia electrica (administrarea unui soc electric extern) poate fi necesara la pacientii cu tahicardie supraventriculara ce nu cedeaza la manevre vagale sau medicatie antiaritmica cu actiune rapida si la care simptomatologie este grava. Conversia electrica este utilizata doar in situatii de urgenta. Daca pacientul este constient, se va administra medicatie antialgica (impotriva durerii) si anestezica (provoaca stare de somnolenta pacientului) in timpul manevrei.
Studiul electrofiziologic (masurarea curentilor din inima prin masuratori directe prin electrozi introdusi in cavitatile cardiace) poate identifica calea accesorie ce provoaca aritmia in cauza si se poate realiza ablatia prin radiofrecventa (distrugerea caii respective).


Un studiu recent efectuat pentru ablatia prin cateterism a demonstrat ca procedura are riscuri foarte scazute si ca este extrem de eficienta pentru pacientii cu simptomatologie grava si frecventa in cadrul tahicardiei supraventriculare prin reintrare in nodul atrio-ventricular. De asemenea reduce mult costurile, comparativ cu pacientii tratati prin medicatie pe lunga durata. De asemenea studiul a demonstrat ca procedura poate fi aplicata si celor cu simptome usoare sau moderate.

Dar totusi procedura nu este lipsita de riscuri (infectii, sangerari, leziuni la nivelul cordului care apoi poate impune implantarea unui stimulator cardiac), cu toate ca acestea sunt rare. Pacientul va pune in balanta perspectiva de a se trata medicamentos pentru tot restul vietii cu perspectiva unei interventii invazive. De asemenea exista un risc (totusi mic) ca tahicardia sa reapara, necesitand o a doua interventie. In plus ablatia prin cateter nu este o procedura disponibila pestetot, ea realizandu-se doar in centrele medicale dotate cu aparatura necesara si personal calificat.

Se poate preveni aparitia acestor episoade de tahicardie prin evitarea toxicelor care stimuleaza frecventa cardiaca, precum cafeaua, nicotina si anumite medicamente (decongestionantele nazale), droguri (metamfetamine sau cocaina), alcoolul in exces, lipsa de somn sau consumul excesiv de alimente la o singura masa. Daca frecventa cardiaca este crescuta continuu, se pot administra medicamente pe termen lung (beta-blocante) pentru prevenirea aparitiei acestora.

Se indica monitorizarea frecventei cardiace la domiciliu si abordarea masurilor care sa scada ritmul cardiac atunci cand apare tahicardia. Se poate incerca intocmirea unui "jurnal" in care sa se consemneze simtomatologia si frecventa cardiaca cu ocazia fiecarei tahicardii.

Pacientul va fi instruit cum sa-si verifice pulsul in timpul episoadelor si sa consemneze acele valori in "jurnal". De asemenea bolnavul trebuie sa constientizeze ca in timpul episoadelor de tahicardie simptomatica este dificil de masurat si numarat cu exactitate frecventa pulsului. Prin intocmirea "jurnalului" mai sus amintit, pacientul poate sa identifice factorii care determina aparitia tahicardiei.

Este utila evitarea cofeinei, nicotinei si a drogurilor (precum ecstasy, cocaina sau metamfetamina). Pentru indivizii extrem de sensibili chiar si cafeaua si ceaiul decofeinizate pot cauza episoade de tahicardie supraventriculara.Se vor evita, de asemenea, decongestionantele nazale, precum oximetazolinele (ex: Afrin), pseudoefedrinele (ex: Sudafed, Actifed etc.) si produsele utilizate ca suplimente pentru curele de slabire (multe contin cofeina, efedrina, efedra, planta ma huang sau alte stimulente).Pacientul va fi instruit cum se efectueaza la domiciliu manevrele vagale (tusitul, expirul cu glota inchisa, imersia fetei in apa rece, etc) pentru a-si reduce frecventele cardiace.

Simptomatologia in tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular, inclusiv in sindromul Wolf-Parkinson-White, debuteaza la varsta adolescentei si a adultului tanar. Episoadele din sindromul WPW pot declansa ritmuri cardiace amenintatoare de viata, precum fibrilatia ventriculara, cu toate ca acest fenomen se petrece foarte rar. De aceea este recomandabil ca pacientul sa aiba mereu asupra lui acte care sa informeze personalul medical asupra situatiei lui, in cazul aparitiei unei crize.

Tahicardia prin reintrare in nodul atrial debuteaza, de obicei, undeva in perioada cuprinsa intre adolescenta si varsta mijlocie. Daca un pacient face un episod de tahicardie supraventriculara, este de asteptat ca acest fenomen sa se repete. Aceste aritmii se remit spontan sau la simple manevre vagale, dar, de asemenea, pot necesita medicatie zilnica, daca ele persista. Medicatia este reprezentata de beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu sau digoxin. De asemenea poate fi necesara administrarea de antiaritmice sau efectuarea ablatiei prin radiofrecventa.

Daca tahicardia apare la un bolnav cunoscut cu boala coronariana (vasele de sange care iriga inima) este posibil ca inima sa nu primeasca suficient sange comparativ cu necesitatile crescute in timp ce inima bate cu frecventa crescuta. In acest caz in care inima este privata de oxigen este posibila instalarea unui atac de cord (infarct miocardic).