Exacerbarile astmului

Cele mai frecvente cauze precipitante ale exacerbarilor astmului sunt infectiile virale respiratorii. Printre ceilalti factori precipitanti se numara: infectii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae, expunere acuta la pneumalergeni sau agenti iritanti (dioxid de sulf, poluanti atmosferici), unele medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene sau beta-blocante neselective, sedative), factori de stres emotional, dar si necomplianta la tratamentul cronic al astmului. Recunoasterea cauzei exacerbarii este importanta pentru proiectarea atitudinii pe termen lung.

Aprecierea severitatii este un prim pas esential in abordarea oricarei exacerbari de astm. De o evaluare corecta depinde alegerea locului tratamentului si intensitatea tratamentului necesar. Unele elemente de anamneza la prezentarea pacientului se pot dovedi utile:

- daca diagnosticul de astm este deja cunoscut sau nu (o exacerbare inaugurala poate fi mai usor de tratat);
- daca pacientul facea anterior tratament corticoid inhalator sau oral (o exacerbare aparuta sub un tratament eficient poate fi mai severa, mai greu de controlat);
- daca pacientul a mai avut episoade de astm amenintator de viata sau tratat in terapie intensiva (indicand un risc mare de repetare a unui asemenea episod).
Elemente care sugereaza un atac de astm amenintator de viata sunt: alterarea senzitiva, tendinta la ortostatism, vorbirea intrerupta, cianoza, epuizarea. Alte elemente decelabile la examenul clinic sunt: pulsul paradoxal (scaderea presiunii arteriale sistolice in inspir de peste 15 mmHg), tirajul intercostal, silentium auscultator si reducerea VEMS sub 25% din prezis.

- antecedente de astm amenintator de viata, care a necesitat intubatie si ventilatie mecanica;

- internare sau adresare la un serviciu de urgenta pentru astm in ultimul an;
- pacienti pe tratament corticoid sistemic sau care l-au intrerupt recent;
- pacienti care nu folosesc corticoizi inhalatori;
- pacienti care utilizeaza doze mari de bronhodilatatoare (mai mult de un flacon de salbutamol pe luna);
- istoric de maladie psihica sau probleme psihosociale, utilizare de sedative;
- istoric de necomplianta la tratamentul de fond al astmului.

Radiografia pulmonara este utila doar pentru evidentierea unui pneumotorax, complicatie a exacerbarii astmatice. Pneumoniile evidentiabile radiologic sunt foarte rar cauze de exacerbare a astmului.

Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar, deoarece sputa cu aspect purulent a astmaticilor este de cele mai multe ori generata de inflamatia bronsica intensa, si nu de o suprainfectie bacteriana.
Cu exceptia exacerbarilor usoare, masurarea saturatiei transcutane a oxihemoglobinei (SaO2) este indispensabila, in funtie de aceasta se recomanda initierea si mentinerea oxigenoterapiei.
Masurarea parametrilor ventilatori (VEMS) in exacerbare este recomandata de toate ghidurile nationale sau internationale de astm. In Romania, masurarea PEF (debitul expirator de varf) este posibila prin disponibilitatea pe piata a peak-flowmetrelor, la preturi accesibile.

Managementul exacerbarilor astmului se face secvential, in functie de severitatea initiala si de raspunsul la terapie, a exacerbarilor astmatice, in conformitate cu standardele internationale (GINA 2006). Nu trebuie uitat insa ca, dincolo de standarde si recomandari, pacientii trebuie abordati individual, in functie de particularitatile fiecarui caz. Pacientii cu exacerbari severe ale astmului trebuie tratati in servicii de urgenta (cum ar fi camera de garda), unde exista posibilitatea monitorizarii clinice si paraclinice (PEF, SaO2, activitate cardiaca). Exacerbarile mai usoare pot fi tratate si la cabinetele medicilor de familie.

Managementul la cabinetul medicului de familie

In cabinetul medicului de familie pot fi abordate exacerbarile usoare sau moderate apreciate dupa urmatoarele criterii:
- reducerea PEF cu mai putin de 20% din prezis (sau din cea mai buna valoare personala);
- treziri nocturne;
- cresterea utilizarii medicatiei de criza.

Atitudine:
- Cresterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetata de ventolin inhalator (2-4 pufuri la fiecare 20 minute in prima ora).
Mod de administrare: inhalator presurizat dozat (MDI, „spray”), de preferinta cu un spacer, prin care se realizeaza o concentratie similara cu administrarea prin nebulizare.
- Dupa prima ora, continuarea administrarii in functie de severitatea exacerbarii:
- usoare: 2-4 pufuri la fiecare 3-4 ore;
- moderate: 6-10 pufuri la fiecare 1-2 ore.
- Monitorizare: PEF, clinic.
- Raspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, raspunsul se mentine 3-4 ore; clinic: ameliorarea dispneei, disparitia ralurilor sibilante, a wheezing-ului.
- Corticoizi oral, doza 0,5-1 mg/kgc pentru 24 ore, mai ales daca exacerbarea apare dupa o augmentare recenta a tratamentului de control al astmului.
- Raspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de urgenta.

De retinut!

Astazi astmul bronsic beneficiaza in Romania de servicii de diagnostic bine dotate in toate orasele mari si de mijloace de terapie moderne, care au ameliorat spectaculos prognosticul acestei boli.

Autor: Asist. Univ. Dr. Stefan Mihaicuta
Sursa: Revista Viata si sanatate