Peritonite acute difuze

Generalitati

Sus
Peritonite acute difuze Vezi galerie foto

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale.

Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical.

Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anarobe gram – negative predominante.

Cuprins articol

  1. Generalitati
  2. Cauze
  3. Mecanism fiziopatologic
  4. Diagnostic
  5. Simptome
  6. Tratament
  7. Articole similare

Cauze

Sus

Contaminarea cavitatii peritoneale poate aparea:
- primar – fara o cauza de contaminare
- secundar - datorita contaminarii dintr-un sediu anatomic cunoscut, intraabdominal.

Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti. Mai frecvent sunt afectati adultii cu ascita si copiii cu nefroza. Spre deosebire de peritonitele secundare care sunt intotdeauna polimicrobiene, peritonitele primitive sunt de origine monomicrobiana. Agentul microbian cel mai frecvent intalnit la adulti este E. coli urmat in ordinea incidentei de anaerobi, iar la copil cel mai frecvent se intalnesc streptococul hemolitic si pneumococul.

Peritonitele secundare sunt datorate unei surse de contaminare intraperitoneala. Majoritatea (80%) apar in perforatiile organelor cavitare sau in urma unor afectiuni inflamatorii ale altor organe intraperitoneale, iar o mica parte (20%) apar ca o complicatie postoperatorie.

Cauzele peritonitelor secundare:
- perforatia stomacului si duodenului
- contaminarea biliara a cavitatii peritoneale insotita sau nu de perforatia colecistului
- peritonitele din pancreatita acuta
- perforatia intestinului subtire care poate fi traumatica, tifica si de alte cauze mai rare
- peritonita apendiculara
- perforatia colonului in afectiunile inflamatorii (diverticulite, colita ulcerativa) sau tumorale (supuratii perineoplazice, perforatii ale tumorii)
- peritonitele cu originea in tractul genitourinar
- peritonitele postoperatorii au acelasi mecanism de contaminare si evolutie ca orice peritonita secundara cu exceptia mecanismului de contaminare peritoneala care poate fi de doua feluri: contaminare directa in timpul interventiei chirurgicale (rar) sau complicatia unei anastomoze digestive
- peritonitele posttraumatice: un traumatism inchis poate determina ruptura oricarui organ intraperitoneal iar o plaga penetranta abdominala poate contamina peritoneul fie prin perforatia unui organ fie prin contaminarea directa a peritoneului.

Septicitatea continutului peritoneal depinde de virulenta florei contaminate (cea mai virulenta flora provine din colon), extensia si durata contaminarii, raspunsul imunologic al gazdei precum si o serie de factori “adjuvanti”.
In peritonita acuta factori adjuvanti care favorizeaza sepsisul sunt: bila, mucusul, hemoglobina si bariul; iar printre factorii inhibitori se numara: HCl (sucul gastric).

Mecanism fiziopatologic

Sus

Fenomenele locale se datoreaza reactiilor produse de infectie la nivelul tesuturilor si organelor. Procesul inflamator afecteaza tubul digestiv prin actiunea asupra peretelui intestinal. Dupa o prima faza scurta de hipermotilitate (accentuarea miscarilor peristaltice ale tubului digestiv) se instaleaza pareza (paralizia) cu distensie si acumulare de lichide atat in perete tubului digestiv (edem) cat si in interiorul tubului digestiv (intraluminal) determinand diminuarea absorbtiei.

Raspunsul inflamator general al gazdei se datoreaza efectului unor produsi circulanti si componentei celulare. Produsii circulanti implicati in aparitia raspunsului inflamator general sunt: imunoglobulinele, sistemul complement si citokinele. Componentele celulare cele mai importante sunt reprezentate de: macrofage, mastocite si celulele endoteliale.

Diagnostic

Sus

Diagnosticul se bazeaza pe examenul clinic amanuntit, sustinut de investigatii de laborator. In peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic.

Semnele fizice regasite in peritonita acuta difuza sunt:
- La inspectia abdomenului se constata imobilitate si rigiditate cand iritatia peritoneala este puternica (de exemplu in perforatia de organ). Abdomenul este destins de volum, imobil (in peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic); el nu participa la miscarile respiratorii ale toracelui.
- Palparea profunda evidentiaza rigiditate musculara generalizata, cu grade diferite de intensitate in functie de intensitatea procesului inflamator peritoneal. Rigiditatea este maxima in primele ore ale peritonitelor determinate de perforatii de organe (ulcer duodenal perforat, perforatia de intestin subtire) si dispare in peritonitele vechi, neglijate.
- Percutia pune in evidenta hipersonaritate in cazurile cu revarsat abundent si matitate deplasabila pe flancuri. De multe ori percutia directa provoaca durere generalizata, aceasta avand maximum de intensitate in zona topografica a organului a carui afectiune a declansat peritonita (in peritonita apendiculara maximum de sensibilitate provocata de percutia directa se constata in fosa iliaca dreapta).
- Examenul clinic amanuntit trebuie completat cu tuseul rectal si eventual vaginal care pune in evidenta bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Investigatiile de laborator in peritonita acuta difuza sunt:
- Investigatii de laborator ce completeaza informatiile, in special asupra gravitatii cazului si a dezechilibrelor determinate de peritonita. Printre ele se numara hemoleucograma efectuata de rutina care pune in evidenta leucocitoza cu limfopenie; ureea sanghina care este moderat crescuta; glicemia la limita superioara a normalului si de asemenea examenul sumar de urina care poate pune in evidenta semne de suferinta renala.
- Examenul radiologic (radiografia abdominala simpla) este caracteristica pentru ileusul dinamic: anse dilatate cu prezenta de aer si lichid intr-un abdomen in general opac. In cazurile cu perforatie de organ (ulcer duodenal perforat) la examenul radiologic se constata pneumoperitoneul daca bolnavul suporta pozitia ortostatica pentru cel putin 5 minute.

Simptome

Sus

Diagnosticul se bazeaza pe examenul clinic amanuntit, sustinut de investigatii de laborator. In peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic.

Semnele fizice regasite in peritonita acuta difuza sunt:
- La inspectia abdomenului se constata imobilitate si rigiditate cand iritatia peritoneala este puternica (de exemplu in perforatia de organ). Abdomenul este destins de volum, imobil (in peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic); el nu participa la miscarile respiratorii ale toracelui.
- Palparea profunda evidentiaza rigiditate musculara generalizata, cu grade diferite de intensitate in functie de intensitatea procesului inflamator peritoneal. Rigiditatea este maxima in primele ore ale peritonitelor determinate de perforatii de organe (ulcer duodenal perforat, perforatia de intestin subtire) si dispare in peritonitele vechi, neglijate.
- Percutia pune in evidenta hipersonaritate in cazurile cu revarsat abundent si matitate deplasabila pe flancuri. De multe ori percutia directa provoaca durere generalizata, aceasta avand maximum de intensitate in zona topografica a organului a carui afectiune a declansat peritonita (in peritonita apendiculara maximum de sensibilitate provocata de percutia directa se constata in fosa iliaca dreapta).
- Examenul clinic amanuntit trebuie completat cu tuseul rectal si eventual vaginal care pune in evidenta bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Investigatiile de laborator in peritonita acuta difuza sunt:
- Investigatii de laborator ce completeaza informatiile, in special asupra gravitatii cazului si a dezechilibrelor determinate de peritonita. Printre ele se numara leucograma efectuata de rutina care pune in evidenta leucocitoza cu limfopenie; ureea sanghina care este moderat crescuta; glicemia la limita superioara a normalului si de asemenea examenul sumar de urina care poate pune in evidenta semne de suferinta renala.
- Examenul radiologic (radiografia abdominala simpla) este caracteristica pentru ileusul dinamic: anse dilatate cu prezenta de aer si lichid intr-un abdomen in general opac. In cazurile cu perforatie de organ (ulcer duodenal perforat) la examenul radiologic se constata pneumoperitoneul daca bolnavul suporta pozitia ortostatica pentru cel putin 5 minute.

Tratament

Sus

Tratamentul este chirurgical in marea majoritate a cazurilor, cu exceptia peritonitelor primitive. In afara tratamentului chirurgical, peritonitele necesita si un tratament medical preoperator. Perioada preoperatorie trebuie insa sa fie scurta.

Masurile de tratament specific sunt:
- reechilibrarea hidroelectrolitica
- oxigenoterapie
- antibioterapie
- suport ventilator
- suport renal
- suport vasoactiv
- combaterea durerii si febrei.


Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima masura instituita. Se instaleaza o linie de perfuzie pe care se administreaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer). Eficienta resuscitarii hidrice si cantitatea de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, presiunii capilare pulmonare cu sonda Swan-Ganz, debitului urinar orar.

Oxigenoterapia
se administreaza la toti bolnavii in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic prin urmarirea ratei si eficientei miscarilor respiratorii si observarea cianozei tegumentelor.

Antibioterapia
trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie initial dupa criterii calculate empiric.

Principii care guverneaza inceperea antibioterapiei:
- germenii presupun alegerea antibioticelor la care acestia sunt in general sensibili
- se aleg antibioticele care au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului
- trebuie avute in vedere efectele adverse ale antibioticului.

Formula de antibioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia asociata cu metronidazolul.
Suportul ventilator este indicat atunci cand exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO2 peste 50 mmHg si PaO2 sub 55 mmHg.

Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze.
Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunea arteriala pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc medicamente alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste in special dopamina sau dobutamina.

Tratamentul chirurgical ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Principiile de tratament constau in:
- tratamentul leziunii cauzale
- debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate in cavitatea peritoneala
- toaleta cavitatii peritoneale care consta din spalatura cu volume mari de lichid
- drenaj larg peritoneal

Tratamentul leziunii cauzale sa face prin deschiderea cavitatii peritoneale iar dupa aspirarea lichidului purulent se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:
- radical (ex. apendicectomie)
- paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase).

Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt diferite in functie de organul afectat, anatomia patologica a leziunii si stadiul peritonitei.
Debridarea cavitatii peritoneale nu este necesara uneori (lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari) alteori compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple iar desfacerea acestora produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic debridarea trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.

Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze si presupune spalarea intreagii cavitati peritoneale cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. La inceput se introduc 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care acesta se aspira. Manevra se repeta pana cand lichidul aspirat este aproape sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).

Drenajul peritoneal larg este ultima etapa chirurgicala dupa care urmeaza inchiderea peretelui abdominal. El trebuie sa asigure evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie si posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.
Drenajul se asigura cu tuburi de dren plasate in spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale (fundul de sac Douglas, spatiile parietocolice si uneori interhepatofrenic sau in loja splenica) si in vecinatatea leziunilor care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior (subhepatic pentru perforatiile gastrice sau duodenale, fosa iliaca pentru perforatiile apendiculare).

Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Variantele pot fi plan total cu fire rare care consta in sutura planului musculo-aponevrotic si pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile), evitarea oricarei suturi (laparostomie) se recomanda in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici.

Aceste procedee au doua mari avantaje:
- asigura un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale
- dau posibilitatea toaletei repetate in situatia cloazonarilor peritoneale sau a colmatarii tuburilor de dren.
Evolutia locala nefavorabila a peritonitelor difuze se poate complica cu abcese ale spatiilor peritoneale sau peritonite tertiare. Aceste forme evolutive sunt datorate cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratament.

Citeste si

Arhiva
  • Tuberculoza genito-urinara Tuberculoza genito-urinara

    Generalitati Aparatul genito-urinar este una din cele mai frecvente localizari ale tuberculozei extrapulmonare (tuberculoza secundara). Tuberculoza cu aceasta localizare poate sa afecteze rinichii, ureterele, vezica uretrala, sau organele genitale. Evolutia bolii este...citeste mai mult

  • Perforatia esofagiana Perforatia esofagiana

    Generalitati Perforatia esofagiana reprezinta aparitia unei discontinuitati in peretele esofagului, segmentul tubului digestiv ce face legatura intre cavitatea bucala si stomac si care are rol in pasajul bolului alimentar. Cauze Perforatia esofagiana este cea mai...citeste mai mult

  • Tulburarile gastrointestinale sau problemele de digestie Tulburarile gastrointestinale sau...

    Generalitati Tractul gastrointestinal este un tub lung si musculos care functioneaza ca un procesor de alimente pentru organismul uman. Sistemul digestiv este format din cavitatea bucala si glandele salivare, stomac, intestin subtire si intestin gros, ficat, pancreas,...citeste mai mult

Inchide recomandarile
Vezi recomandarile noastre
Clinici, Medici si Servicii specializate
Salveaza articolul pentru mai tarziu
Poti accesa articolul oricand, de pe orice dispozitiv, din contul tau sfatulmedicului.ro sau din aplicatia de mobil SfatulMedicului (iOS, Android)
Sterge articolul
Elimina articolul din lista celor salvate
Clinici recomandate
Acest site foloseste cookies. Prin navigarea pe acest site, va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii aici OK