Bolile alergice la varstnici

Astmul bronsic este o afectiune inflamatorie cronica a cailor respiratorii ce se caracterizeaza prin obstructie si hiperreactivitate bronsica in urma contactului cu stimuli specifici (alergene) sau nespecifici (iritanti).
Aceasta afectiune poate debuta la orice varsta, fiind subdiagnosticata la pacientul peste 65 de ani. Diagnosticul de certitudine poate fi intarziat datorita scaderii fiziologice a performantei respiratorii odata cu inaintarea in varsta sau a scaderii sistemului nervos vegetativ cu interferarea raspunsului bronhodilatator si bronhoconstrictor.

La pacientul varstnic, simptomele se pot datora insuficientei ventriculare stangi, emfizemului sau bronsitei cronice, necesitand investigatii suplimentare pentru diferentierea diagnosticului. O atentie deosebita trebuie acordata diagnosticului diferential dintre astmul bronsic si bronhopneumopatia cronica obstructiva. Depresia functiei respiratorii este mult mai severa in BPOC si cu toate ca tratamentul este similar, prognosticul si simptomatologia clinica difera.

Pentru diagnosticul de certitudine se efectueaza probe ventilatorii (factor de transfer alveolo-capilar, spirometrie), proba terapeutica la bronhodilatatoare. La aproximativ 29% in unele studii se constata prezenta componentei alergice, iar comparatia astm/BPOC a indicat prezenta semnificativa a atopiei in astm.
La aceasta varsta, sunt prezenti mai multi factori declansatori comparativ cu adultii tineri si cu copii. Principalul factor precipitant este reprezentat de infectiile respiratorii recurente ce pot persista si raspunde slab la tratament datorita imunitatii scazute si suprapunerii unui agent infectios pe un teren pulmonar care este deja afectat.

De asemenea la pacientul varstnic deseori prezenta comorbiditatilor asociate aduce dupa sine necesitatea unui diagnostic diferential dar si posibilitatea agravarii astmului prin evolutia afectiunilor asociate sau datorita efectelor adverse a medicamentelor.

Principalele categorii de medicamente care pot inrautatii sau declansa un episod acut de astm sunt:
- aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, de regula administrate la pacientul varstnic pentru modificarile artrozice frecvente la aceasta grupa de persoane
- betablocantele care sunt utilizate in tratamentul afectiunilor cardiace, in special al hipertensiunii arteriale si a cardiopatiei ischemice sau sub forma topica locala pentru glaucom
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, de asemenea utilizati in tratamentul afectiunilor cardiace.

Odata stabilit diagnosticul de astm bronsic la un pacient varstnic, instituirea unui tratament de fond este obligatorie datorita potentialului de evolutie severa la aceasta categorie de pacienti precum si datorita deteriorarii functiei pulmonare mult mai rapide. Deseori se intalneste o subdozare a necesarului de medicatie, generata de varietatea de interactiuni medicamentoase in cazul schemelor complexe de tratament.
Tratamentul corespunzator este reprezentat de corticosteroizi (administrati pe cale inhalatorie) si bronhodilatatoare. Este necesara alegerea unui dispozitiv de administrare a medicatiei in functie de abilitatile pacientului, tehnica inhalatorie fiind mai mult sau mai putin dificila.

Aceste afectiuni se intalnesc la aproximativ 20% din populatie si pot aparea la orice varsta, existand insa o incidenta mai crescuta la femeile de varsta medie a urticariei cronice.
Urticaria are diverse cauze, cele mai frecvente sunt:
- alergii
- intolerante, de regula alimentare
- factori fizici (caldura)
- diverse forme idiopatice (de cauza necunoscuta).

Datorita asocierii de comorbiditati la pacientul varstnic si a formelor acute sau cronice evolutive a acestor afectiuni este necesara alegerea atenta a tratamentului tinand cont de de posibilitatea interactiunilor medicamentoase si a efectelor adverse.

Aceste reactii sunt incadrate in categoria reactiilor impredictibile in care un rol important il detine mecanismul imunologic.
Incidena reala a reactiilor alergice la medicamente nu este cunoscuta.

Factorii de risc pentru aparitia reactiilor alergice la medicamente sunt clasificati in:
- factori ce tin de medicament – clasa din care face parte, doza si frecventa administrarii, caile de administrare si reactivitatea incrucisata
- factorii care tin de organism – factori genetici (lent acetilatori), patologie asociata (virusul Epstein Barr, HIV), varsta si sex.

De remarcat ca unele reactii adverse induse de medicamente sunt mult mai rare la copii si pacientii in varsta, probabil datorita imaturitatii sistemului imun la copil, respectiv involutiei raspunsului imun la pacientul cu varsta peste 65 de ani.

Rinitele precum si conjunctivitele alergice care se datoreaza sensibilizarii de novo la alergene inhalatorii sunt mult mai rare dupa varsta de 40 de ani, aproximativ 3 %.
Inaintarea in varsta poate aduce modificari fiziologice ale tesutului conjunctiv la nivelul mucoasei nazale cu impact in dezvoltarea rinitelor cronice.
La pacientul varstnic sunt mult mai frecvente rinitele atrofice sau cele medicamentoase induse (decongestive nazale, guanetidina, prazosin, etc). De asemenea trebuie tinut cont si de efectele adverse ale medicatiei pentru rinitelele si conjunctivitele alergice, ca de exemplu anticolinergicele determina retentie azotata la pacientii cu hipertrofie de prostata.

O metoda rapida si specifica de evidentiere a sensibilizarii la un anumit alergen, stabilirea indicatiilor, contraindicatiilor este reprezentata de testarea cutanata prick. Aceasta metoda depinde de interpretarea corecta a semnificatiei rezultatelor intr-un context dat depinzand de experienta medicului specialist. Deoarece la copilul mic si la varstnic reactivitatea pielii este redusa, confirmarea alergiei in aceste cazuri necesita determinarea imunoglobulinelor E specifice din ser.
Nivelul seric al imunoglobulinelor E este indirect proportional cu varsta insa depinde de tipul afectiunii alergice. Nivelul crescut al Ig E totale sunt prezente la astmaticii in varsta fumatori si la persoanele care au avut in antecedente dermatita atopica.

O alta metoda este evaluarea dermatitei alergice de contact prin teste cutanate patch atat la adultul tanar cat si la varstnic. Se constata o prevalenta scazuta a testelor pozitive la pacientul in varsta comparativ cu adultul. De asemenea se constata un pattern tardiv de crestere a intensitatii raspunsului la patch-test (3-7 zile la pacientul varstnic comparativ cu 2 zile la adultul tanar) precum si o frecventa mult mai mare a reactiilor de hipersensibilitate la substante din compozitia medicamentelor cu aplicare topica.

In ceea ce priveste metodele de tratament ne referim doar la imunoterapie specifica, care consta in administrarea de extracte alergene standardizate dupa scheme bine precizate, pe o perioada de aproximativ 3-5 ani. Aceasta terapie reprezinta singura modalitate specifica de modulare a raspunsului organismului la intalnirea cu un alergen. Scopul imunoterapiei este acela de a imbunatati controlul simptomelor alergice si a calitatii vietii.
Luand in considerare riscurile si beneficiile, se poate decide in anumite cazuri initierea imunoterapiei specifice la pacientii varstnici, indicatia vaccinurilor de desensibilizare la varstnic este insa mult limitata de comorbiditati si tratamente pentru afectiunile asociate (de exemplu tratamentul cu betablocante) ce pot face greoaie interventia medicatiei de urgenta (adrenalina) in cazul reactiilor de tip anafilactic.

Desi mai putin frecventa, posibilitatea aparitiei unei suferinte alergice la pacientul in varsta trebuie luata in calcul atunci cand simptomatologia este sugestiva, particularitati evolutive si de raspuns la tratament impunand un anume algoritm de investigatii si alegerea particularizata a medicatiei potrivite din punctul de vedere al sigurantei si eficientei.