necroza de cap femural
Cauzele durerii in mers – osteonecroza (necroza aseptica de cap femural - nacf)
Dr. Popescu Svetlana
Medic Specialist Recuperare Medicala, Medic Primar Reumatologie
Ce este osteonecroza Una din cauzele durerii in mers este reprezentata de osteonecroza. Osteonecroza este fenomenul de pierdere a viabilitatii tesutului osos pe o anumita portiune a unui os. Poate aparea in procese septice (osteite, osteomielite), datorita embolilor septici, sau poate aparea fara existenta unei infectii. Termenii de necroza avasculara, necroza ischemica, infarct osos sugereaza o etiologie unica (vasculara) si un mecanism patogenic, de asemenea, unic. Procesul de necroza este urmare a intreruperii circulatiei sangvine ce survine dupa alterarea fluxului sanguin care poate fi: totala sau partiala si survine fie brusc (acut), fie lent (cronic). De asemenea, alterarea fluxului sanguin poate fi extraarticulara sau intraarticulara. Cauze Cauzele necrozei aseptice sunt multiple si nu sunt definite in mod concret, totusi similaritatile dintre ele indica faptul ca sunt mai des insotite de obezitate, activitati in mediu cu vibratii puternice sau de munca in conditii de... [continuare]
Artroplastia de sold
Dr. Bianca-Maia Sablici
Medic Rezident Medicina Fizica si de Reabilitare
Ce este artroplastia de sold Artroplastia de sold este o interventie chirurgicala complexa care consta in inlocuirea capului femural si a cartilajului articular de la nivelul acetabulului cu o proteza. Femurul, osul coapsei, este cel mai lung os al omului si prezinta un cap femural de forma sferica (ca o bila). Acest cap femural se articuleaza, adica se imbina cu acetabulul, care este o cavitate concava a osului iliac al bazinului. Noua articulatie de dupa protezare va fi formata dintr-un cap femoral, care este de fapt o bila de diferite materiale, precum metal sau ceramica si o cupa care va inlocui cavitatea acetabulara. Motivele inlocuirii articulatiei soldului sunt variate, dar scopul principal este acelasi. Se doreste inlocuirea cu un implant artificial pentru a restabili functionalitatea si mobilitatea pacientului, pentru a-l ajuta pe pacient sa se intoarca la activitatile sale zilnice, oferindu-i libertate mai mare de miscare si fara sa mai aiba parte de durere. Noua... [continuare]
Operatie necroza de cap femural stang și drept
Bună ziua de câteva zile am dureri mari pe piciorul drept am înțepături și junghiuri am luat doretta dar nu pot dormi niki noaptea mi se face pur și simplu rau de la dureri.cr sa mai iau [continuare]
Necroza cap femural-poate duce la disfunctie erectila?
Va salut cu respect.Am 35 de ani, dar la varsta de 29 de ani am fost diagnosticat cu "necroza aseptica de cap femural, bilateral". Operat in 2005 pe partea stg, urmand a fi operat si protezat la ambele solduri. Acest lucru nu l-am facut deocamdata , datorita recomandarii ortopedului de a mai prelungii/decala daca se poate operatia, intrucat varsta e relativ mica , proteza necimentata, etc. Apelez la sfatul Dvs deoarece apetitul, libidoul sexual scade de la an la an. In timpul contactului sexual am erectii intermitente, dar daca am dureri in zona soldurilor(care defapt se intampla des) sau zona inghinala nu se pune problema de reusita dacat cu pauzele necesare sau deloc. Recunosc ca am urmat si tratamente de diminuare a durerilor gen AINS(Diclotard, Arcoxia) si am citit ulterior ca nu fac bine vietii sexuale. Intrebarea este daca am ajuns la disfunctie erectila, daca aceasta poate disparea dupa operatie si ce este de facut ptr. a mai avea o viata sexuala normala pana la operatia de... [continuare]
Durere bruscă șold - suspiciune de necroză aseptică de cap femural?
M-am prezentat la medic datorită unei dureri de șold aparute brusc, și care îmi îngreuna foarte tare mișcarea. Am făcut o radiografie, în urma căreia rezultatul nu a fost concludent, din punct de vedere osos, zona bazinului încadrându-se în parametrii normali. A urmat un RMN, medicul suspectând Necroză aseptică de cap femural, rezultatul fiind următorul: ”Col și cap femural cu forma pastrata bilateral. Modificari de semnal cu aspect IRM sugestiv pentru sechestru osos asociind mici traiecte de fractura fara deplasare si importante modificari de semnal cu aspect de edem osos difuz la nivelul capului femural bilateral (modificari mai importante de partea stanga). Modificari de semnal cu aspect de edem osos difuz la nivelul colului femural bilateral. Fara modificari de semnal la nivelul versantului acetabular al articulatiei coxo-femurale bilateral. Fara lichid intraarticular la nivelul articulatiei coxo-femurale de partea dreapta si minima cantitate de lichid la... [continuare]
Se poate folosi Colagen tp II (cartilagiu pui)? [continuare]
Necroza osoasa aseptica
moartea unui tesut osos, cauzata de o intrerupere a circulatiei sangvine, ducand la un infarct osos. Traveele osoase ale osului mort nu se mai reinnoiesc si sfarsesc prin a se prabusi. Daca osteonecroza afecteaza o zona articulara, articulatia se deformeaza si devine dureroasa. O osteonecroza poate atinge toate articulatiile, in particular capul femural, cel al humerusului si condilul intern (extremitatea inferioara) a femurului. Cauze - Osteonecroza poate surveni ca urmare a unui traumatism (fractura colului femural care sectioneaza vasele ce il hranesc, fractura semilunarei incheieturii mainii) sau a unei hiperpresiuni osoase (osteonecroza plonjorilor submarini), in cursul unor afectiuni (diabet, drepanocitoza, alcoolism) sau al unui tratament cu corticosteroizi. Uneori, mai ales la copii, nu se gaseste cauza bolii. Simptome - Durerea antreneaza o diminuare a mobilitatii articulare. Diagnosticul precoce se face prin scintigrafie osoasa sau prin imagerie prin rezonanta... [continuare]
Buna ziua ..in urma unui RMN am primit diagnosticul NACF bilateral gr 2.Am facut foraje iar dupa un an am repetat rmn-ul, iar rezultatul este :-evolutie net favorabila a ischemiilor cefalice femurale,cu semnul normal al capului femural bilateral, net si regulat conturate; discreta ingrosare si edem al ligamentului rotund la insertia in foseta femurala bilaterala - status post-foraje femurale cu traiecte discret vizibile la nivelul extremitatilor proximale bilaterale -fara acumulari fluide articulare sau la nivelul burselor ilio-psoas/ trohanteriene -discreta scleroza iliaca dreapta la nivelul innferior S-I, fara edem asociat -aspect normal al tesuturilor moi Concluzie: Evolutie net favorabila la nivelul zonelor de ischemie femurale bilaterale post-foraje Asta inseamna ca necroza a disparut, pot sa imi reincep activitatile? [continuare]
Cum se poate vindeca edemul osos si necroza aseptica?
Buna ziua! am 37 de ani, 1,53 cm, 64 kg sunt asistent medical si am lucrat acum 2 ani si la spital si in comert in acelasi timp. Am solicitat picioarele foarte mult si am avut dureri de picioare . Am facut un RMN de bazin. Raportul de examinare medicala este Edem osos extins la intregul cap si col femural stang, sfericitatea capului femural pastrat, polar superior-extern si inferomedial, se evidentiaza o neregularitate a liniei cartilajului articular si a osului subcondral, acumulare fluida intraarticulara in cantitate mica in stanga discret edem difuz in tesuturile moi periarticulare, in special medial de articulatia coxofemurala, soldul drept fara modificari patologice, exceptand un discret edem osos difuz al capului femural. Aspectul IRM de osteocondropatie coxofemurala stanga, probabil in debutul unei coxartroze stangi , modificarile edematoase din dreapta sunt probabil de supraincarcare. [continuare]
Mamă mea are o rană la picioare și are dureri usturătoare și insuportabil de rău am nevoie de ajutor un răspuns sigur vă rog din sufletul meu 😭nu știu ce se întâmplă [continuare]
Legg perthes calve (boala a lui)
boala necrozanta a capului femural, care afecteaza copilul de varsta intre 5 si 10 ani. boala lui Legg-Perthes-Calve este cauzata, probabil, de o intrerupere locala a circulatiei sangvine. Copilul atins de aceasta afectiune are o suferinta a soldului si merge schiopatand. La inceputul bolii, a carei evolutie este foarte lenta, radiografia poate fi normala; o scintigrafie osoasa este atunci necesara pentru a confirma diagnosticul. tratament si prognostlc - Scopul tratamentului fiind de a pastra sfericitatea capului femural, fragilizat de boala, vindecarea implica un repaus complet al soldului, de cele mai multe ori la pat; sunt adesea necesare tractiuni si purtarea unui gips. Reluarea mersului este in general posibila dupa 12-18 luni de la debutul bolii. Sinonim : osteocondrita primitiva a soldului. [continuare]
sint diagnosticata cu necroza aseptica cap femural,in ultimul timp simt un fel de arsura de la genunchi in jos.are cumva legatura cu diagnosticul? [continuare]
Care este soluția acestei probleme de sănătate ?
leziune în hipersemnal PD Fsat, cu lizereu în hiposemnal, de aproximativ 32/20 mm, subcondral, cap femural drept, asociată cu eroziuni subcondrale și hipersemnal PD Fsat difuz, la nivelul capului și colului femural drept-aspectul RMN pledează pentru necroza de cap femural grd. II/III și edem osos la nivelul capului și colului femural drept. [continuare]
buna am un prieten diagnosticat cu necroza aseptica de cap femural. are dureri foarte mari care cedeaza uneori la ketonal, singurul medicament pe care la luat. va rog sa-mi scrieti daca aveti o schema de tratament sau ce medicamente ii recomandati impotriva durerii:antispastice,atialgice,antiinflamatorii,miorelaxante...precum si dozele daca se poate. va multumesc anticipat [continuare]
Buna ziua. Pe data de 19.07.2023 am suferit o interventie - foraj de decompresie a capului femural afectat de osteonecroza aseptica gradul II de evolutie. Medicul mi-a recomandat sa evit orice incarcare pe piciorul operat timp de 6 saptamani. Din pacate, astazi 20.08.2023, m-am dezechilibrat si am calcat pe piciorul afectat. Din punctul si experiența dvs. mai are sanse această intervenție, să continui să protejez piciorul pana la împlinirea celor 6 saptamani? Mulțumesc frumos! [continuare]
Coxa vara a adolescentului
Deplasare a epifizei superioare a femurului sau a capului femural, provocata de o anomalie de crestere a cartilagiului de conjugare. Atata vreme cat dureaza cresterea femurului, epifiza sa este separata de partea mediana a osului printr-o zona cartilaginoasa deosebit de fragila, astfel incat o dereglare care perturbeaza cresterea poate antrena o deplasare a capului femural in afara lacasului sau. epifizioliza este o boala rara care apare la copiii de varste cuprinse intre11 si 14 ani. Cauzele sale, prost cunoscute, sunt indeosebi de ordin hormonal. Bolnavul schiopateaza si poate adesea sa simta dureri acute in zona inghinala. radiografia arata clar alunecarea capului femural in raport cu colul femural. tratamentul epifiziolizei este de cele mai multe ori chirurgical: el consta in fixarea capului femural la col, in general printr-o miscare elicoidala. Ea trebuie facuta cat mai rapid posibil, deoarece complicatiile bolii pot fi grave: necroza cartilagiului cu contracturi... [continuare]
Epifizioliza
Deplasare a epifizei superioare a femurului sau a capului femural, provocata de o anomalie de crestere a cartilagiului de conjugare. Atata vreme cat dureaza cresterea femurului, epifiza sa este separata de partea mediana a osului printr-o zona cartilaginoasa deosebit de fragila, astfel incat o dereglare care perturbeaza cresterea poate antrena o deplasare a capului femural in afara lacasului sau. epifizioliza este o boala rara care apare la copiii de varste cuprinse intre 11 si 14 ani. Cauzele sale, prost cunoscute, sunt indeosebi de ordin hormonal. Bolnavul schiopateaza si poate adesea sa simta dureri acute in zona inghinala. radiografia arata clar alunecarea capului femural in raport cu colul femural. tratamentul epifiziolizei este de cele mai multe ori chirurgical: el consta in fixarea capului femural la col, in general printr-o miscare elicoidala. Ea trebuie facuta cat mai rapid posibil, deoarece complicatiile bolii pot fi grave: necroza cartilagiului cu contracturi... [continuare]
Infarct osos
leziune a tesutului osos consecutiva unei obturari a arterei care iriga zona osoasa in cauza. Toate cauzele de tromboza (formarea unui cheag intr-un vas) arteriala pot sa se afle la originea unui infarct osos. infarctul osos poate sa nu antreneze nici o tulburare daca sectorul de os atins este redus. Atunci cand infarctul osos se produce in vecinatatea unei articulatii, pe capul femural sau la condilul tibial de exemplu, el antreneaza o osteonecroza (necroza osoasa) provocand o deformare a articulatiei, ceea ce face necesara punerea unei proteze, deformatia trebuind sa fie tratata prin chirurgie ortopedica. [continuare]
Osteonecroza
moartea unui tesut osos, cauzata de o intrerupere a circulatiei sangvine, ducand la un infarct osos. Traveele osoase ale osului mort nu se mai reinnoiesc si sfarsesc prin a se prabusi. Daca osteonecroza afecteaza o zona articulara, articulatia se deformeaza si devine dureroasa. O osteonecroza poate atinge toate articulatiile, in particular capul femural, cel al humerusului si condilul intern (extremitatea inferioara) a femurului. Cauze - Osteonecroza poate surveni ca urmare a unui traumatism (fractura colului femural care sectioneaza vasele ce il hranesc, fractura semilunarei incheieturii mainii) sau a unei hiperpresiuni osoase (osteonecroza plonjorilor submarini), in cursul unor afectiuni (diabet, drepanocitoza, alcoolism) sau al unui tratament cu corticosteroizi. Uneori, mai ales la copii, nu se gaseste cauza bolii. Simptome - Durerea antreneaza o diminuare a mobilitatii articulare. Diagnosticul precoce se face prin scintigrafie osoasa sau prin imagerie prin rezonanta... [continuare]
Volon a 40, fiole
Compozitie 1 ml Volon A 40 suspensie cristalina injectabila contine: 40 mg triamcinolon acetonid, 9,9 mg alcool benzilic ca substanta antimicrobiana in solutie izotonica de clorura de sodiu. 1 ml Volon A 10 suspensie contine: 10 mg triamcinolon acetonid, 9,9 mg alcool benzilic ca substanta antimicrobiana. Excipienti: carmeloza sodica, polisorbat, clorura de sodiu, apa pro injectione. Actiunea terapeutica Actiunea antiinflamatorie a corticosteroidului se considera ca implica lipocotinele, proteinele inhibitorii ale fospolipazei A2, care prin inhibarea acidului arahidonic, controleaza biosinteza prostaglandinelor si leucotrienelor. sistemul imun este deprimat de catre corticosteroizi si se manifesta prin scaderea activitatii sistemului limfatc, scaderea concentratiilor imnuoglobulinelor si a complementului seric, precipita limfopenie si interfera cu legarea anticorpilor de receptori. Indicatii Administrare sistemica (intramusculara): febra de fan; afectiuni cronice... [continuare]
Celestone (diprophos solutie), fiole
Ce este Celestone si pentru ce se utilizeaza Indicatii Celestone solutie injectabila prezinta puternice efecte antiinflamatorii, antireumatice si antialergice in tratamentul afectiunilor care raspund la corticosteroizi. glucocorticoizii, precum betametazona, produc efecte metabolice profunde si variate si modifica raspunsul imun al organismului la diversi stimuli. Betametazona are activitate gluco-corticosteroida ridicata si mineralo-corticosteroida redusa. Celestone solutie injectabila este indicat in tratamentul diferitelor boli endocrine, reumatice, de colagen, dermatologice, alergice, oftalmologice, gastrointestinale, respiratorii, hematologice, afectiunilor de alta natura despre care se cunoaste ca raspund la tratamentul cu corticosteroizi. Terapia cu hormoni corticosteroizi este un tratament adjuvant si nu un inlocuitor al terapiei conventionale. Acest medicament este indicat atunci cand se urmareste obtinerea unui efect corticosteroid rapid si intens. Boli endocrine:... [continuare]
Ophtamesone, solutie oftalmica, auriculara, nazala
Forma de prezentare Solutie oftalmica/auriculara/nazala 0,1%; ct. x 1 fl. x 10 ml Indicatii Solutie injectabila: tratamentul bolilor endocrine, soc hemodinamic, soc endotoxic, edem cerebral, episoade de rejet in transplantul renal, antepartum in prevenirea sindromului detresei respiratorii la prematuri, afectiuni musculo-scheletice, boli de colagen, afectiuni dermatologice, stari alergice, afectiuni oftalmologice, afectiuni respiratorii, tulburari hematologice, afectiuni gastrointestinale, neoplazii, stari edematoase, alte afectiuni. Administrare percutanata: tratamentul diferitelor tipuri de eczeme inclusiv: eczema atopica, eczema infantila; eczema Besnier si eczema de staza; neurodermatoze incluzand lichen plan; dermatite seboreice; sensibilizare si alergie de contact; psoriasis; intepaturi ale insectelor. Solutie oftalmica/auriculara/nazala: stari inflamatorii ale ochiului, nasului sau urechilor, alergii. Dozaj si mod de administrare Administrare injectabila intramusculara,... [continuare]
Volon a 10, fiole
Compozitie 1 ml Volon A 10 suspensie contine: 10 mg triamcinolon acetonid, 9,9 mg alcool benzilic ca substanta antimicrobiana. Excipienti: carmeloza sodica, polisorbat, clorura de sodiu, apa pro injectione. Actiunea terapeutica Actiunea antiinflamatorie a corticosteroidului se considera ca implica lipocotinele, proteinele inhibitorii ale fospolipazei A2, care prin inhibarea acidului arahidonic, controleaza biosinteza prostaglandinelor si leucotrienelor. sistemul imun este deprimat de catre corticosteroizi si se manifesta prin scaderea activitatii sistemului limfatc, scaderea concentratiilor imnuoglobulinelor si a complementului seric, precipita limfopenie si interfera cu legarea anticorpilor de receptori. Indicatii Administrare sistemica (intramusculara): febra de fan; afectiuni cronice obstructive ale cailor respiratorii (de exemplu, astmul bronsic, bronsita spastica cronica), in forme grave si in caz de ineficienta a unei terapii locale; boli de piele insotite de... [continuare]
Diprophos, suspensie injectabila
Ce este Diprophos si pentru ce se utilizeaza Indicatii Diprophos, suspensie este indicat in tratamentul diverselor afectiuni acute si cronice care raspund la terapia cu corticosteroizi. Terapia cu hormoni corticosteroizi este un adjuvant, nu un inlocuitor al terapiei conventionale. Afectiuni musculo-scheletice si ale tesuturilor moi: poliartrita reumatoida, osteoartrita, bursita, spondilita anchilozanta, epicondilita, radiculita, coccidinie, sciatica, lumbago, torticolis, chist ganglionar, exostoza, fasceita. Afectiuni alergice: astm bronsic cronic (inclusiv terapie adjuvanta pentru status astmaticus), febra fanului, edem angioneurotic, bronsita alergica, rinita alergica sezoniera sau perena, reactii provocate de medicamente, boala serului, intepaturi de insecte. Afectiuni dermatologice: dermatita atopica (eczema numulara), neurodermatita (lichen simplu circumscris), dermatita de contact, dermatita solara severa, urticarie, lichen plan hipertrofic, necrobioza lipoidica... [continuare]
Solubet, fiole
Compozitie betametazona este un glucocorticoid de sinteza cu proprietati antiinflamatorii si antialergice marcate, lipsit practic de efecte de tip mineralcorticoid; are potenta mare - 0,75 mg au activitate antiinflamatorie similara cu 5 mg prednison; efectul este de lunga durata, corespunzator unui timp de imbunatatire biologic de 36-54 ore. Actiune terapeutica Comprimate continand betametazona 0,5 mg (flac. cu 30 sau 100 buc.): fiole a 1 ml solutie injecila continand betametazona (sub forma de fosfat disodic) 4 mg (cutie cu 3 sau 10 buc.); fiole a 1 ml si flacon a 5 ml suspensie injecila continand betametazona 7 mg la 1 ml, 2 mg, sub forma de fosfat disodic solubil si 5 mg sub forma de dipropionat insolubil (cutie cu 5 fiole sau 1 flacon). Indicatii Boli reumatice si colagenoze: poliartrita reumatoida, cardita reumatismala, lupus eritematos diseminat, dermatomiozita, sclerodermie, periarterita nodoasa (cazuri severe, selectionate); boli alergice: astm bronsic, alergie... [continuare]
Diprophos, comprimate
Ce este Diprophos si pentru ce se utilizeaza Indicatii Betametazona este un glucocorticoid de sinteza cu proprietati antiinflamatorii si antialergice marcate, lipsit practic de efecte de tip mineral corticoid; are potenta mare - 0,75 mg au activitate antiinflamatorie similara cu 5 mg prednison; efectul este de lunga durata, corespunzator unui timp de imbunatatire biologic de 36-54 ore. Boli reumatice si colagenoze: poliartrita reumatoida, cardita reumatismala, lupus eritematos diseminat, dermatomiozita, sclerodermie, periarterita nodoasa (cazuri severe, selectionate); boli alergice: astm bronsic, alergie alimentara, alergie medicamentoasa, alergie la polen, boala serului, edem angioneurotic, anafilaxie etc. (cazuri severe, selectionate); necroza hepatica subacuta, hepatita cronica activa, hepatita alcoolica acuta, boala Crohn, colita ulceroasa si ulcerohemoragica, glomerulonefrita acuta cu oligurie marcata sau anurie, nefroza, sarcoidoza, fibroza pulmonara, anemie hemolitica... [continuare]
Synachten depot, fiole
Compozitie Substanta activa: beta1-24-corticotrofin (tetracosactid hexaacetat) adsorbit pe fosfat de zinc. Excipienti: clorura de zinc, fosfat de sodiu, clorura de sodiu, hidroxid de sodiu si alcool benzilic. Forma de prezentare: fiole continand o suspensie apoasa de 0,5 mg/1 ml si 1 mg/1 ml. Actiune terapeutica Polipeptid sintetic cu actiune corticotropa. Farmacodinamica: Tetracosactidul, substanta activa din Synachten Depot, consta din primii 24 din cei 39 de aminoacizi ai hormonului adrenocorticotrop (ACTH) natural. Are aceleasi proprietati fiziologice ca ACTH-ul la nivelul cortexului adrenal, stimuland sinteza glucocorticoizilor, mineralocorticoizilor si, intr-o masura mai mica, androgenilor, ceea ce explica efectul sau terapeutic in afectiuni ce raspund la tratament glucocorticoid. Activitatea sa farmacologica nu este insa comparabila cu cea a corticosteroizilor, intrucat, in timpul tratamentului cu ACTH, spre deosebire de cel cu un singur glucocorticoid, tesuturile... [continuare]
as dori sa stiu daca fiolele zeel ajuta in osteonecroza aseptica cap femural [continuare]
cum sa folosesc GELUL CU ARNICA?sotul a suferit o fractura de maleola. piciorul este de 8 zile in atela pentru ca este umflat si are si un ulcer varicos un pic mai sus de gamba.azi am indraznit sa desfacem atela sa vedem cum este piciorul si ulcerul.este in continuare umflat si vanat.am fugit repede la SANATATE DIN NATURA si am cumparat un GEL DE ARNICA.INTREBAREA MEA ESTE;pot sa las piciorul fara atela ? si de cate ori sa fac piciorul cu gel? mentionez ca sotul nu pune piciorul in pamant la toaleta merge cu scaun cu rotile, iar la celalalt picior a fost operat de necroza aseptica de cap femural in urma cu trei ani.va multumesc anticipat. toate cele bune . [continuare]
va rog din suflet un sfat dr emil otesteanu in iunie am fost internata cu baietelul meu de 4 ani jumatate cu artrita coxofemurala dupa tratamentul de 3 zile cu penicilina si inca 7 zile cu amoxicilina capsule de 250 la 6 ore dupa o luna schiopatatul a revenit din nou am fugit repede la urgenta unde nea recomandat rezonanta magnetica acumultat avem rezultatul dar medici sint in concediu pina pe 15 sept rezultatul este minima reactie fluiadaarticulatie coxofemurala dreapta fara alte modificari de capete femurale sau bazin va rog din suflet dati mi un sfat ce sa fac sa u nde sa merg cu baietelul meu pt ca sint disperata Anunturi Google Recuperare medicala [continuare]
- « Pagina precedenta
- Pagina urmatoare »


Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter