chist ocular
Teratoamele, tumori cu celule germinale
Dr Alexandra-Elena Bolohan
Medic rezident medicina de familie
Ce sunt teratoamele? Teratoamele reprezinta un tip de tumora cu celule germinale. Celulele germinale sunt singurele celule care se pot transforma in alte tipuri de celule, astfel o tumora cu originea in celulele germinale poate sa se diferentieze in tipuri variate de tesuturi. Cum se manifesta? Cele mai frecvente structuri intalnite in teratoame sunt reprezentate de dinti, fire de par, grasime, muschi si os, iar, mai putin frecvent, pot contine si fragmente de ficat, plaman, creier, ochi (precum globul ocular) si glanda tiroida. Majoritatea teratoamelor sunt benigne si au un ritm de crestere accelerat, iar, in anumite situatii, pot deveni maligne. Desi teratoamele sunt considerate tumori rare, unele tipuri sunt mai frecvente, precum cele sacrococcigiene, ce sunt diagnosticate la aproximativ 1 din 40000 de nou-nascuti. Teratomul ovarian chistic matur afecteaza intre 1-14 din 100000 de femei anual, iar tipul fetiform, care este cel mai rar, afecteaza 1 din 500 000 de... [continuare]
Hemoragia interna
Dr. Antonius Adriana
Medic specialist Medicina Interna
Ce este hemoragia interna? Majoritatea oamenilor considera ca sangerarea interna este sangerarea care nu poate fi vazuta in exteriorul corpului, iar sangele se acumuleaza in interiorul organismului. Hemoragia interna poate sa apara la nivelul tesuturilor, organelor sau a altor cavitati ale corpului, inclusiv cap, piept si abdomen ,ochi, tesuturile care acopera inima, muschi, articulatii, etc.. Sangerarea externa este destul de usor de recunoscut si depistat. In cazul in care pielea este lezata sau ranita ca urmare a unor rupturi de tesuturi, punctiei sau unei abraziuni, apare hemoragia. Aceasta ar putea sa dureze chiar si cateva ore si se agraveaza atunci cand sunt implicate cantitati semnificative de sange sau in cazurile in care formeaza un cheag de sange suficient de mare pentru a comprima un organ si pentru a impiedica functionarea sa in mod corespunzator. Sangerarea interna are loc atunci cand artera sau vena lezata permite scurgerea sangelui din sistemul circulator... [continuare]
14 lucruri pe care ochii le dezvaluie despre sanatatea ta
Dr. Roxana Cozubas
Medic Specialist Oftalmolog
Generalitati Ochii sunt "oglinda sufletului", tradand trairile interioare, sinceritatea unei persoane, dispozitia, etc; dar informatiile pe care le pot dezvalui ochii nu se rezuma doar la atat. Acestia pot oferi detalii legate de prezenta anumitor afectiuni hepatice, nivelul de colesterol si chiar existenta diabetului zaharat. Oftalmologii afirma ca ochiul este singurul organ care poate fi analizat in profunzime, caruia i se pot observa venele, arterele si nervul optic fara interventie chirurgicala. Din acest motiv, anumite boli frecvent intalnite (glaucomul, cataracta, degenerescenta maculara) pot fi detectate timpuriu, daca au loc examene oftalmologice regulate. Din pacate, majoritatea oamenilor sunt prea ocupati si merg destul de rar la specialist, desi n-ar trebui sa-si neglijeze sanatatea. Sprancene rare Ce semnifica - Sprancenele rase sunt un moft sau chiar o moda pentru unele persoane, in anumite cercuri. Dar cand acestea se raresc si chiar dispar, fara sa se... [continuare]
Orjeletul si salazionul
Dr. Roxana Cozubas
Medic Specialist Oftalmolog
Generalitati Orjeletul (urciorul sau ulciorul, in termeni populari) si salazionul (chalazionul) sunt afectiuni care pot interveni la nivelul unei mici glande sebacee de la nivelul pleoapei superioare sau inferioare. Urciorul (sau orjeletul extern) este infectia unei mici glande sebacee de la nivelul pleoapei, care inconjoara baza unei gene. Initial apare ca o mica umflatura rosie, moale, care atinge un maxim in 3 zile. urciorul se sparge apoi, dreneaza si se vindeca in aproximativ o saptamana, indiferent daca are loc tratarea lui sau nu. Orjeletul intern, ca si urciorul este o infectie. Acesta afecteaza insa glanda sebacee mai profund in interiorul pleoapei. Acestea sunt de obicei mai mari si dureaza mai mult decat urciorul. Salazionul este o inflamatie a glandelor sebacee profunde de la nivelul pleoapelor. Nu este o infectie, drept urmare nu este contagios. Salazionul tipic se dezvolta lent pe parcursul a 2-3 saptamani, in general fara durere oculara, iar durata de dezvoltare... [continuare]
13 lucruri pe care ochii le spun despre sanatatea ta
Dr. Roxana Cozubas
Medic Specialist Oftalmolog
Generalitati Privitul ochi in ochi in timpul unei discutii poate demonstra sau nu sinceritatea, insa ochii pot dezvalui in mod cert informatii legate de bolile hepatice, colesterol sau diabet. Ochiul este o fereastra unica spre sanatate, considera specialistii. Este singurul loc din organism unde medicii pot privi fara ajutorul chirurgiei si pot vedea vene, artere si chiar nervul optic. In acest mod pot fi detectate din timp, prin intermediul examenelor oftalmologice regulate, glaucomul, cataracta si degenerescenta maculara. Din pacate, multi oameni sunt ocupati si nu au timp nici macar pentru vizita constanta la medicul oftalmolog. Cu ajutorul ochilor, pot fi descoperite si alte conditii, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertensiunea arteriala. Iata, mai jos, cateva situatii care pot semnala probleme ale ochilor. Sprancene care dispar Ce inseamna: In unele popoare, raderea sprancenelor este o moda, dar cand partea dinspre urechi a sprancenelor incepe sa dispara sau... [continuare]
Dacriostenoza - blocarea canalelor lacrimale la sugari
Dr. Cora Balaban-Popa
Medic specialist neonatolog
Generalitati Blocarea canalelor lacrimale este o afectiune frecventa la copii. De obicei, aceasta conditie dispare in timp, insa uneori necesita tratament. Specialistii sustin ca pana la 20% din feti se nasc cu canalul lacrimal blocat, afectiune ce poarta numele de obstructie a canalului nazolacrimal. Lacrimile provin din glandele lacrimale, care sunt situate deasupra ochilor, pe partea opusa nasului. Lacrimile se scurg prin canalele lacrimale in nas. Obstructiile pot sa apara la nivelul canalelor lacrimale, impiedicand astfel scurgerea lacrimilor. Lacrimile joaca un rol semnificativ in functia vizuala a oamenilor. Ele ajuta la mentinerea sanatatii ochilor prin umectarea globului ocular si prin protejarea acestuia de infectii. Cea mai frecventa cauza a obstructiei canalului lacrimonazal este reprezentata de persistenta unei membrane la nivelul acestui canal (membrana Hassner). Aceasta membrana se resoarbe in mod normal in timpul vietii intrauterine. Semne si... [continuare]
Ce este un chist subarahnoidian de pol temporal stand cu diametrul de 11/12 mm?
Ce este un chist subarahnoidian de pol temporal stand cu diametrul de 11/12 mm? Ce probleme imi poate cauza? Poate fi acesta cauza unor dureri de ochi fara explicatie pana acum (presiune asupra globului ocular) si a depresiei mele? Imi puteti da mai multe explicatii, va rog? Va multumesc anticipat! [continuare]
Afectiunile oftalmologice - simptome ce pot fi observate de pacient
Autor: SfatulMedicului
Generalitati Ochii au mai mult de 2 milioane de parti componente, situandu-se pe locul secund in topul celor mai complexe organe ale corpului uman, primul loc fiind ocupat de creier. Functia primara a sistemului oftalmologic este vederea, considerata de multi cel mai important simt a omului. Dar rolul semnificativ al ochilor este dincolo de rolul fiziologic. Inca din antichitate ochii erau considerati o sursa care provoaca fascinatie dar si teama. Datorita capacitatii de a hipnotiza, ochii sunt considerati o puternica sursa a raului, iar mai tarziu odata cu aparitia expresiei de ”ochiul diavolului”, se credea ca acestia au puteri malefice asupra copiilor, adultilor si chiar asupra recoltei sau vremii. Pentru egiptenii antici dar si pentru alte culturi ochiul reprezenta o putere pozitiva. “Ochiul lui Horus” – expresia ce a aparut acum mai bine de 500 ani - este unul din cele mai vechi si solide reprezentari pozitive ale ochiului, simbolizand atat protectie cat si... [continuare]
Generalitati La nivelul cavitatii bucale se descriu trei glande salivare principale – glandele parotide, glandele submandibulare, si glandele sublinguale – pe langa acestea, mai sunt descrise alte glande salivare de dimensiuni mai mici, distribuite in intreaga mucoasa orala. Patologia inflamatorie si cea tumorala se poate dezvolta la nivelul tuturor acestor glande. Xerostomia In termeni mai putin medicali, xerostomia reprezinta uscarea cavitatii bucale in urma productiei scazute de saliva. Incidenta acestei patologii variaza in randul populatiei globale, dar in urma unor studii, acestea au aratat o incidenta de 20% in cazul persoanelor cu varsta de peste 70 de ani. Xerostomia reprezinta o componenta majora in cadrul sindromului Sjogren, boala autoimuna, care pe langa xerostomie se mai insoteste si de uscarea globilor oculari. O uscare a cavitatii bucale poate sa apara si in urma sedintelor de radioterapie care se efectueaza pacientilor neoplazici. Cu toate acestea,... [continuare]
Generalitati Orjeletul, denumit popular ulcior sau urcior, este o infectie a uneia dintre glandele sebacee de la baza unei gene. Poate fi destul de usor recunoscut, fiind o umflatura la nivelul pleoapei superioare sau inferioare, care se transforma intr-un abces rosu cu un punct galbui care va supura sau nu. Este vorba de un ulcior intern atunci cand infectia se dezvolta in interior si un ulcior extern iar cand aceasta se dezvolta in exteriorul pleoapei. Cel extern se poate vindeca spontan si poate trece de la sine. Ulciorul intern se trateaza numai in cabinetul medicului specialist, deoarece in cazul lui se va forma un nodul cu lichid in interior sau un chist, vindecarea spontana nefiind posibila. Orjeletul poate aparea la orice varsta. Cauze • stafilococul auriu – o bacterie prezenta pe pielea omului, • igiena precara a mainilor, • utilizarea unor cosmetice care nu mai sunt in garantie sau care sunt contaminate cu anumite bacterii. Simptome • roseata la nivel... [continuare]
Eliberarea scutirilor medicale de la orele de educatie fizica si sport pentru elevi si studenti
Autor: SfatulMedicului
Ordin nr.520/2007 din 06.03.2007 Ordin pentru aprobarea Metodologiei privind eliberarea scutirilor medicale de la orele de educatie fizica si sport pentru elevi si studenti si a Baremului medical cuprinzand afectiunile pentru care se acorda scutirile medicale de la orele de educatie fizica si sport. Publicat in MOF nr 275 -25.04.2007 Actul a intrat in vigoare la data de 25 aprilie 2007 Avand in vedere prevederile Legii nr 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, si ale Legii invatamantului nr. 84/1995, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, vazand Referatul comun de aprobare nr. E.N. 1.120/2007 al Secretariatului general al Ministerului Sanatatii Publice si nr. 10.925/2007 al Secretariatului general al Ministerului Educatiei si Cercetarii, in temeiul prevederilor Hotararii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii Publice si ale Hotararii Guvernului nr. 223/2005 privind... [continuare]
Mama mea, in varsta de 55 ani, a fost diagnosticata cu echinococcus in urma cu 1 luna, a avut pe ficat 2 chisturi hidatice de dimensiuni 10 cm /8 si 9cm/7... a fost operata laparoscopic la spitalul Floreasca si astazi 17/7/2013 a primit rezultatele analizelor care sugereaza ca boala a recidivat ( adica dupa operatie lichid din chist a fost varsat si in organism), din cate m-am documentat am aflat ca un singur vierme poate produce foarte multe oua... ce inseamna asta cu tratament o sa moara parazitii sau se umple de chisturi ( macar este operabil dupa ?) Ce se intampla, va rog dati-mi un raspuns sincer, nu vreau menajamente.... [continuare]
Tacrin, capsule
Actiune terapeutica Tramentul bolii alzheimer Fiind inhibitor reversibil al acetilcolinei de la nivel snc, tacrin creste nivelele acetilcolinei in cortex. Nu exista dovezi ca ar incetini progresia dementei. Absorbit rapid dupa administrare p.o. nivele plasmatice maxime la 1-2 h. alimentele scad biodisponibilitatea. Metabolizat extensiv in ficat, efect important de prim pasaj hepatic ce poate fi surmontat prin marirea dozei. Timp de injumatatire: 2-4 h. Nivelele plasmatice medii sunt cu aproximativ 50% mai mari la femei. fumatorii au 1/3 din nivelele nefumatorilor. Indicatii dementa usoara, moderata in boala alzheimer. Doze si mod de administrare Capsule: Boala Alzheimer: initial: 10 mg de 4 ori/zi cel putin 6 saptamani; dupa 6 sapt doza creste la 20 mg de 4 ori/zi in cazul in care nu apar cresteri de transaminaze si pacientul tolereaza tratamentul. In functie de gradul de toleranta doza poate fi ajustata la intervale de 6 sapt la 30-40 mg de 4 ori/zi. Daca apare... [continuare]
Depo medrol, flacoane injectabile
Compozitie Depo-Medrol suspensie apoasa sterila 40 mg/ml. Un ml contine: metilprednisolon acetat 40 mg-Polietilenglicol; 3350-Clorura de miristil-gama-picolinium-clorura de sodiu- ;Apa sterila pentru injectie. Forma: suspensie apoasa sterila de unica folosinta. Actiune terapeutica Depo-Medrol este suspensia apoasa sterila a unui glucocorticoid sintetic, metilprednisolon acetat. Are o activitate puternica si prelungita antiinflamatorie, imunosupresiva si antialergica. Depo-Medrol poate fi administrat i.m. pentru o activitate sistemica prelungita, precum si in situ pentru tratament local. Activitatea sa prelungita se explica printr-o eliberare lenta a substantei active. Indicatii glucocorticoizii trebuie considerati numai ca tratament pur simptomatic, cu exceptia unor afectiuni endocrinologice, cand se folosesc ca terapie de substitutie. Pentru administrare intramusculara: Metilprednisolonul acetat (Depo-Medrol) nu este indicat in tratamentul acut al starilor grave,... [continuare]
Glivec
Ce este Glivec si pentru ce se utilizeaza Indicatii Glivec este indicat pentru tratamentul - pacientilor adulti, adolescenti si copii diagnosticati recent cu leucemie granulocitara cronica (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de maduva osoasa nu este considerat un tratament de prima linie. - pacientilor adulti, adolescenti si copii cu LGC Ph+ in faza cronica dupa esecul tratamentului cu alfa-interferon sau cu LGC Ph+ in faza accelerata sau in criza blastica. - pacientilor adulti, adolescenti si copii diagnosticati recent cu leucemie limfoblastica acuta cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat cu chimioterapie. - pacientilor adulti cu LLA Ph+ recidivanta sau refractara, in monoterapie. - pacientilor adulti cu sindroame mielodisplazice/neoplasme mieloproliferative (SMD/NMP) asociate recombinarilor genei receptorului factorului de crestere derivat din trombocit (FCDP-R). - pacientilor adulti cu sindrom hipereozinofilic... [continuare]
Diprophos, suspensie injectabila
Ce este Diprophos si pentru ce se utilizeaza Indicatii Diprophos, suspensie este indicat in tratamentul diverselor afectiuni acute si cronice care raspund la terapia cu corticosteroizi. Terapia cu hormoni corticosteroizi este un adjuvant, nu un inlocuitor al terapiei conventionale. Afectiuni musculo-scheletice si ale tesuturilor moi: poliartrita reumatoida, osteoartrita, bursita, spondilita anchilozanta, epicondilita, radiculita, coccidinie, sciatica, lumbago, torticolis, chist ganglionar, exostoza, fasceita. Afectiuni alergice: astm bronsic cronic (inclusiv terapie adjuvanta pentru status astmaticus), febra fanului, edem angioneurotic, bronsita alergica, rinita alergica sezoniera sau perena, reactii provocate de medicamente, boala serului, intepaturi de insecte. Afectiuni dermatologice: dermatita atopica (eczema numulara), neurodermatita (lichen simplu circumscris), dermatita de contact, dermatita solara severa, urticarie, lichen plan hipertrofic, necrobioza lipoidica... [continuare]
Facilitati de tratament
Clinici si cabinete medicaleSpitalul clinic de urgenta floreasca
Servicii medicale Clinica medicala: - bronhoscopie - diagnosticul si tratamentul principalelor boli interne - dializa peritoneala cronica ambulatorie si automata (cycler) - ecografii - EKG - endoscopie interventionala - endoscopie superiora si inferioara in scop diagnostic - explorari functionale respiratorii - hemodializa cronica si hemodiafiltrare pentru insuficienta renala cronica - hemodializa pentru insuficienta renala acuta medicala - implantare stimulatoare cardiace - ligatura variceala (banding) - monitorizare EKG si Holter EKG - monitorizare EKG-urgente - monitorizare Holter TA - proba de efort EKG - programare-urmarire stimulatoare - diagnosticul histopatologic al biopsiilor renale - diagnosticul si tratamentul principalelor boli interne - dializa peritoneala cronica ambulatorie si automata (cycler) - ecografii - EKG - endoscopie digestiva superioara si inferioara - explorari functionale respiratorii - hemodializa cronica si hemodiafiltrare... [continuare]
Spitalul universitar de urgenta bucuresti
Servicii medicale In Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti se pot trata un mare numar de afectiuni, spitalul acoperind intreaga paleta de specialitati medicale : - medicala - cardiologie - gastroenterologie - neurologie - neurochirurgie - chirurgie generala - ortopedie - ginecologie - chirurgie cardio-vasculara Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti este clinica universitara cu o activitate stiintifica sustinuta, in care pacientii primesc o ingrijire medicala adecvata. Investigatiile medicale posibile sunt foarte numeroase si complexe. Dintre ele enumeram: analize de laborator, ecografii cardiace/generale/ginecologice/ intravasculare, radioscopii si radiografii, tomografii, CT, MRI, angiografii, scintigrafii, endoscopie / bronhoscopie, probe functionale (ecg, eeg, emg, test de efort, test Holter) etc. Chirurgie I Dotare: - bloc operator dotat modern (filtre, insonorizare, aer conditionat, iluminare) - spatiu de preanestezie si trezire amenajate... [continuare]
Servicii medicale Cardiologie: - cardiostimulare temporara, conversie electrica a aritmiilor - ecografie - EKG, EKG de efort - mielograma (punctie sternala) - monitorizare Holter EKG sau TA - pericardiocenteze - teste ventilatorii - toracocenteze, paracenteze in scop evacuator si diagnostic - tratamente trombolitice Medicala: - aspirat si biopsie maduva osoasa - diagnosticul si tratamentul principalelor boli interne - ecografii - EKG - ecocardiografii - explorari functionale respiratorii - monitorizare EKG si Holter EKG - monitorizare Holter TA - potentiale tardive ventriculare - proba de stres farmacologic urmarita EKG si cardioecografic - proba de efort EKG - punctii medulare O.R.L.: - adenoidectomie - amigdalectomie - aspiratie auriculara - audiometrie vocala si tonala - deviatie de sept - polipectomie - punctie sinusala - traheotomie - tratamentul medicamentos in surditatea brusc instalata - urgente ORL (insuficienta respiratorie... [continuare]
Servicii medicale Chirurgie I - apendicectomie laparoscopica - apendicectomii clasice - chirurgia cailor biliare, folosind laparoscopia, explorarea radiologica, video-endoscopia si ecografia - chirugia chistului hidatic pulmonar si hepatic - chirurgia endocrina, tiroidectomii totale si subtotale, suprarenalectomia (laparoscopic si clasic) - chirurgia ficatului pentru tumori beligne, maligne, primare si secundare (hepatectomii) - chirurgia glandei mamare - chirurgia melanoamelor maligne - chirurgia organelor genitale feminine, externe si interne - chirurgia pancreasului, rezectii totale si subtotale, derivatii pancreato-digestive - chirurgia polipozei familiale si a rectocolitei ulcero-hemoragice (operatii care permit un tranzit pe cai naturale pentru bolnavii operati) - chirurgia timusului (tratamentul miasteniei gravis-timectomia pe cale toracoscopica) - chirurgia tubului digestiv, esofagoplastii, rezectii gastrice, intestinale, colonice si rectale - chirurgia... [continuare]
Am facut un RMN cranian si as dori sa imi interpreteze cineva, va rog Diagnostic trimitere: Sd. cefalalgic persistent,tulburari de comportament. Rezultatul examinarii: Sinuzite ,maxilara,etmoidala si frontala,bilateral. Deviatia septului osos nazal. Ingrosari ale mucoaselor cornetelor nazale . Creierul:hipotrofii la nivelul polilor anteriori ai lobilor temporali si ai lobilor parietali, bilateral, si la nivelul polului posterior al lobului frontal stg. Chist arahnoidian frontoparietotemporal stg. de aproximativ43 mm AP/48,2 mm LL/63,6 mm CC. Chist arahnoidian temporal dreapta de aproxiativ 13,4 mm AP/36,9 mm LL/ 23,1 mm CC . Cisternele zonei opto-chiasmatice apar dilatate. Globii oculari si orbitele au aspecte normale IRM in prezent . Arterele carotide interne ,arterele vertebrale si trunchiul vertebrobazilar au aspecte normale IRM. Sistemul venos al creierului are aspecte normale IRM in prezent. Neurocraniul este normal IRM in prezent( inclusiv saua... [continuare]
Buna. Copilul meu are 6 ani. Trei nopti, nu consecutive, a facut niste crize ciudate. Aceste 3 nopti s-au intins pe parcursul a 2-3 luni - imi pare rau ca nu am notat, astfel incat sa am date concrete. In prima seara s-a intamplat la ora 23 cand l-a trezit bunica (mama mea) ca sa-l puna sa faca pipi. Atunci, dupa ce a facut, a inceput sa clantane din dinti, nu vorbea, nu era rigid dar tremura ca si cand i-ar fi fost exagerat de frig. Privea socat asa cum nu am mai vazut niciodata. Era cu ochii deschisi si am zis ca e treaz. Incercam sa-l intreb ce are, ce simte si-mi dadea de inteles ca nimic dar eu nu vedeam ca nimic. Ba chiar imi indica putica dar nu avea nimic. Il intrebam cine sunt eu sau bunica, nu stia. Si-a revenit la surt timp iar dimineata nu stia nimic. A mai facut ceva de genu'' dar nu asa profund ca prima oara si parca a durat mai putin. Acelasi clantanit din dinti (nu scrasnit ci tremurat) si aceeasi privire speriata. Nu a trecut mult timp ca acum 2 nopti a... [continuare]
Buna. Am avut acum un an un sindrom vestibular central. De atunci am facut zeci de analize, rmn-uri, ct, eco, sange... Tot, inclusiv psihoterapie, dar degeaba. Contrar analizelor perfecte, eu sunt permanent ametit, parca mi se inmoaie picioarele si lesin, imi e greata foate des, ma dor ochii uneori, vad mai greu si in ceata, parca vad cu incetinitorul. Va rog daca aveti rezolvari sa imi scrieti. Multumesc! [continuare]
Ce efecte are strontium bone maker pentru osteoporoza?
cine sunteti de a ti raspuns la aceasta intrebare?sa ma panicati?eu am rugat sa raspunda doamna MIRELA care a luat strontium si se simte bine si eu am intrebat si medicul din italia de strontiu si spunea ca ar fi eficient ... [continuare]
stie cineva cum pot intra in legatura cu doamna doctor Monica Pop din Bucuresti ? , o adresa de e-mail, nr de telefon ..... orice Multumesc [continuare]
- « Pagina precedenta
- Pagina urmatoare »
Programează-te rapid la medicii recomandați de SfatulMedicului.ro prin serviciul de programări Clickmed
Găsești peste 7500 de medici cu program disponibil
Alege medicul potrivit pentru: Oftalmologie .
Urmareste Sfatul Medicului
Aboneaza-te la Newsletter