Scleroza multipla si sarcina

Scleroza multipla este o afectiune autoimuna cronica a sistemului nervos central, caracterizata prin demielinizare si neurodegenerare.

Aceasta boala afecteaza in mod particular femeile aflate la varsta fertila, ridicand intrebari importante privind fertilitatea, siguranta sarcinii si impactul tratamentului asupra fatului.

De-a lungul timpului, progresele in managementul SM au permis tot mai multor femei cu aceasta afectiune sa isi planifice sarcina in conditii de siguranta.

In acest context, devine esentiala intelegerea interactiunii dintre fiziologia sarcinii si tratamentul bolii, in special in ceea ce priveste efectele adverse ale corticosteroizilor si ale medicamentelor modificatoare ale bolii.

SM este rezultatul unui raspuns autoimun complex, in care limfocitele T si B ataca mielina din sistemul nervos central, generand inflamatie, demielinizare si, in timp, pierdere axonala.

Sarcina induce o stare imunologica predominant antiinflamatoare, ceea ce duce la o reducere semnificativa a frecventei recaderilor, mai ales in al treilea trimestru.

Totusi, imediat dupa nastere, nivelurile hormonale revin la normal, aparand un dezechilibru imunologic ce creste riscul de recadere postpartum.

Astfel, sarcina poate avea un efect protector temporar asupra SM, dar este urmata de o perioada de vulnerabilitate crescuta.

Boala evolueaza in pusee si remisiuni sau poate avea o forma progresiva, afectand variabil sistemele senzitiv, motor, vizual si cognitiv.

Manifestarile clinice sunt diverse si depind de localizarea si extinderea leziunilor din creier si maduva spinarii.

Simptome senzitive

- Parestezii: furnicaturi, amorteli, senzatii de arsura.

- Hipoestezie sau anestezie localizata.

- Disestezii: perceptie dureroasa la stimuli non-durerosi.

Aceste simptome apar frecvent ca manifestari initiale ale bolii.

Tulburari motorii

- Slabiciune musculara (pareze), de obicei asimetrica.

- Spasticitate, rigiditate musculara.

- Tulburari de mers si echilibru

- Reflexe exagerate (hiperreflexie) si semn Babinski pozitiv.

Afectarea nervilor cranieni

- Nevrita optica: pierdere brusca de vedere, durere oculara la miscare.

- Diplopie, nistagmus (miscari involuntare ale globilor oculari).

- Disartrie (dificultate in articularea cuvintelor).

- Tulburari de deglutitie.

Tulburari vizuale

- Scadere acuitate vizuala unilaterala.

- Fenomenul Uhthoff: agravarea simptomelor vizuale in medii calde.

- Pierderea vederii centrale sau vedere „in ceata”.

Tulburari de coordonare si echilibru

- Ataxie cerebeloasa.

- Tremor intentional.

- Dizartrie cerebeloasa.

- Dezechilibru la mers si pozitie instabila.

Tulburari autonome

- Tulburari urinare: imperiozitate, incontinenta, retentie urinara.

- Constipatie sau incontinenta fecala.

- Disfunctie sexuala, atat la barbati cat si la femei.

Tulburari cognitive si afective

- Tulburari de memorie, concentrare si atentie.

- Incetinirea procesarii informatiei.

- Depresie, anxietate.

- Sindrom de oboseala cronica (fatigabilitate intensa).

Cu toate acestea, o proportie semnificativa experimenteaza recaderi in primele 3-6 luni dupa nastere.

Monitorizarea neurologica atenta, evaluarea functionala si ajustarea tratamentului in aceasta perioada sunt cruciale pentru mentinerea calitatii vietii si prevenirea dizabilitatii.

Corticosteroizii: utilizare si riscuri in sarcina

Corticosteroizii, precum metilprednisolonul, sunt utilizati pentru tratamentul recaderilor acute.

Ei reduc inflamatia si accelereaza recuperarea.

In sarcina, sunt preferati in trimestrele II si III.

Utilizarea in primul trimestru este asociata cu risc crescut de palatoschisis.

Alte riscuri includ hipertensiune gestationala, hiperglicemie, infectii, osteopenie materna si, rar, insuficienta adrenala neonatala.

Aceste efecte pot fi evitate prin utilizarea cu prudenta si limitarea dozelor.

Tratamentul este indicat doar in recaderile semnificative, in care beneficiul depaseste riscul.

Interferonii beta si glatiramer acetatul au un profil de siguranta relativ bun si pot fi continuate uneori in sarcina.

Studiile nu au aratat o crestere semnificativa a malformatiilor congenitale.

Natalizumabul este eficient in formele agresive, dar poate induce trombocitopenie neonatala.

Fingolimodul, teriflunomidul, cladribina si ocrelizumabul sunt contraindicate: pot afecta dezvoltarea fetala, necesitand perioade de washout.

In caz de expunere accidentala, este esential consultul teratologic si intreruperea tratamentului.

Deciziile terapeutice trebuie personalizate, in functie de activitatea bolii si dorinta de sarcina.

Riscuri obstetricale si implicatii asupra nou-nascutului

Sarcina nu agraveaza SM si nu afecteaza fertilitatea.

Nu s-a demonstrat o crestere a riscului de avort spontan sau de malformatii din cauza bolii in sine.

Cu toate acestea, tratamentul poate influenta prognosticul fetal.

Activitatea crescuta a bolii in postpartum poate necesita reluarea rapida a DMT-urilor.

Alaptarea este permisa, iar unele studii sugereaza chiar un efect protector, desi datele sunt inca in analiza.

Consilierea pacientelor trebuie sa includa informatii clare despre posibilele riscuri si optiuni terapeutice compatibile cu alaptarea.

Scleroza multipla nu reprezinta o contraindicatie pentru sarcina.

Prin planificare atenta, monitorizare multidisciplinara si individualizarea tratamentului, majoritatea femeilor cu SM pot avea sarcini reusite.

Corticosteroizii trebuie folositi prudent, iar DMT-urile evaluate in functie de profilul de risc.

Este necesara colaborarea dintre neurolog, obstetrician si specialistul in medicina materno-fetala pentru a garanta o conduita optima.

Bibliografie:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7074401/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997223001830