Ghid complet despre hemangiomul infantil: cand si cum intervenim?

Aparitia unui semn rosu pe pielea nou-nascutui poate fi o sursa de ingrijorare pentru orice parinte.

Adesea, acest semn se dovedeste a fi un hemangiom infantil, cea mai frecventa tumora vasculara a copilariei. 

Statisticile arata ca aceasta afectiune apare la aproximativ 4% pana la 10% dintre nou-nascuti, fiind si mai frecventa in randul copiilor nascuti prematur, a celor cu greutate mica la nastere, a fetelor si in cazul sarcinilor multiple.

Varsta materna inaintata este, de asemenea, considerata un factor de risc.

Exista trei subtipuri principale de hemangioame, clasificate in functie de profunzimea lor in piele:

- Superficial: Acesta este tipul clasic, cunoscut popular ca "semn de capsuna". Se prezinta ca o placa de un rosu aprins, bine delimitata, la suprafata pielii.

- Profund: Acesta se dezvolta in straturile mai adanci ale pielii sau sub piele.

Are aspectul unui nodul moale, compresibil, de culoare albastruie sau cenusie, uneori cu pielea de deasupra avand o culoare normala.

- Mixt: Aceste leziuni au atat o componenta superficiala, rosie, cat si una profunda, albastruie.

Istoria naturala a unui hemangiom infantil este predictibila si se desfasoara in trei faze distincte.

Cunoasterea acestora este cruciala pentru parinti, deoarece ajuta la intelegerea evolutiei leziunii.

1. Faza de proliferare rapida: Aceasta este perioada de crestere, care incepe in primele saptamani de viata si continua intr-un ritm alert pana in jurul varstei de 3-5 luni.

In cazul componentelor profunde, cresterea poate continua, mai lent, pana la 9-12 luni.

2. Faza de platou: Dupa perioada de crestere rapida, hemangiomul intra intr-o faza de stabilizare, in care dimensiunile sale raman relativ constante.

Aceasta faza se incheie de obicei in jurul varstei de 12 luni.

3. Faza de involutie lenta: Aceasta este cea mai lunga faza, intinzandu-se pe parcursul mai multor ani.

Hemangiomul incepe sa se micsoreze si sa isi piarda din culoare, devenind mai palid si mai moale. Procesul de involutie este lent si gradual.

Desi este o afectiune comuna, parcursul sau este unic pentru fiecare copil.

Cea mai importanta decizie in managementul unui hemangiom infantil este de a stabili daca acesta necesita doar monitorizare sau un tratament activ.

Multe leziuni, in special cele mici si situate in zone fara risc, vor involua complet, lasand in urma o piele cu aspect normal sau cu modificari minore.

Interventia devine insa o necesitate atunci cand hemangiomul prezinta anumite riscuri.

Medicii evalueaza fiecare caz in parte, dar urmatoarele situatii sunt considerate semnale de alarma clare care impun actiune:

- Compromis functional: Un hemangiom poate interfera cu functiile vitale in functie de localizarea sa.

De exemplu, un hemangiom periocular (in jurul ochiului) poate bloca axul vizual si poate duce la ambliopie (ochi lenes) permanenta daca nu este tratat.

O leziune pe nas sau in interiorul acestuia poate obstructiona respiratia, una pe buze poate afecta hranirea, iar una localizata la nivelul urechii poate bloca canalul auditiv.

Cea mai grava situatie este hemangiomul subglotic (situat pe caile aeriene), care poate cauza dificultati respiratorii severe (stridor).

- Ulceratie si durere: Hemangioamele situate in zone de frecare constanta, cum ar fi gatul, axila, zona scutecului sau pliurile pielii, au un risc ridicat de a se ulcera.
Ulceratia este o complicatie dureroasa, predispusa la sangerare si infectii, si lasa adesea cicatrici permanente.

- Risc de desfigurare permanenta: Leziunile mari, in special cele de pe fata (frunte, nas, buze) sau de pe scalp, pot cauza o distorsiune semnificativa a trasaturilor anatomice.

Chiar si dupa involutie, acestea pot lasa in urma piele in exces, tesut cicatricial sau zone de alopecie (caderea parului).

- Asocieri cu sindroame si anomalii interne: Anumite tipare de hemangioame pot semnala prezenta unor probleme structurale interne.

Un hemangiom mare, segmentar (care acopera o suprafata intinsa) pe fata poate fi un indicator pentru sindromul PHACE, o afectiune complexa care asociaza anomalii ale creierului, inimii, ochilor si vaselor mari de sange.

Un hemangiom mare in zona lombara sau sacrala poate fi asociat cu anomalii ale maduvei spinarii.

De asemenea, prezenta a cinci sau mai multe hemangioame cutanate, indiferent de marimea lor, impune o investigatie ecografica pentru a exclude prezenta hemangioamelor la nivelul ficatului, care pot duce la complicatii sistemice grave.

Odata ce s-a stabilit necesitatea unui tratament, medicii dispun de mai multe optiuni, alegerea depinzand de tipul, marimea, localizarea si complicatiile hemangiomului.

Monitorizarea activa pentru leziunile mici si necomplicate, este cea mai buna abordare este adesea o monitorizare atenta.

Aceasta implica fotografierea si masurarea periodica a hemangiomului la fiecare vizita medicala pentru a urmari evolutia. Parintii sunt consiliati cu privire la curba naturala de crestere si involutie.

Tratamente topice (locale) pentru hemangioamele superficiale si subtiri (sub 2 milimetri), gelul cu Timolol 0.5% este extrem de eficient. Acesta este un beta-blocant care, aplicat de doua ori pe zi, poate opri cresterea si poate accelera involutia.

Eficacitatea sa este maxima daca tratamentul este inceput inainte de varsta de 12 saptamani. Desi absorbtia in sange este redusa, nou-nascutii si prematurii trebuie monitorizati pentru posibile efecte secundare.

Cand leziunile sunt mari, profunde sau prezinta risc de complicatii, este necesar un tratament care sa actioneze la nivelul intregului organism.

- Propranolol: De la descoperirea sa accidentala in 2008, acest beta-blocant administrat oral a revolutionat tratamentul hemangioamelor si a devenit terapia de prima linie la nivel mondial.

Acest beta-blocant actioneaza prin mai multe mecanisme: produce o vasoconstrictie imediata (ingustarea vaselor de sange din hemangiom), reduce semnalele chimice care stimuleaza cresterea vasculara si induce apoptoza (moartea programata) a celulelor endoteliale care formeaza tumora.

Tratamentul dureaza de obicei in jur de 12 luni, iar oprirea prematura poate duce la o noua crestere a leziunii.

Initierea tratamentului necesita monitorizare atenta a ritmului cardiac si a tensiunii arteriale si se face sub supraveghere medicala, in special la sugarii foarte mici.

- Corticosteroizii sistemici: Inainte de era propranololului, corticosteroizii erau tratamentul standard.

Astazi, ei reprezinta o optiune de a doua linie, folosita in cazurile in care beta-blocantul esueaza sau este contraindicat.

Desi eficienti in oprirea cresterii, corticosteroizii vin cu un profil mai mare de efecte secundare, inclusiv cu sindromul de fata umflata si o incetinire tranzitorie a cresterii copilului.

- Injectiile intralezionale cu corticosteroizi: Aceasta optiune este rezervata pentru hemangioame nodulare, bine localizate si de dimensiuni mici, care sunt prea groase pentru a raspunde la tratamentul topic.

- Terapia cu laser: Rolul laserului in tratamentul hemangioamelor este foarte specific. Nu este indicat in faza de proliferare, deoarece actioneaza doar la suprafata si poate cauza cicatrici, atrofie sau ulceratie.

In schimb, laserul este extrem de valoros dupa finalizarea involutiei, pentru a trata leziunile reziduale, cum ar fi telangiectaziile (micile vase de sange rosii ramase vizibile).

- Interventia chirurgicala: Chirurgia este indicata in situatii specifice: pentru leziuni care ameninta o functie vitala si nu raspund la alte tratamente, pentru indepartarea tesutului rezidual fibro-adipos care nu s-a retras sau pentru corectarea cicatricilor si a distorsiunilor dupa involutie.

In concluzie, managementul modern al hemangiomului infantil este unul personalizat si bazat pe dovezi stiintifice solide.

O stratificare atenta a riscurilor permite identificarea corecta a acelor copii care necesita terapie.

Paleta de optiuni, de la timolol topic la propranolol sistemic si pana la chirurgie, ofera un raspuns gradual si adaptat fiecarei situatii.

Colaborarea interdisciplinara si monitorizarea vigilenta sunt cheia pentru a maximiza rezultatele functionale si cosmetice, asigurand o dezvoltare sanatoasa si armonioasa a copilului.

Bibliografie
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9745076/
https://www.mdpi.com/2077-0383/14/2/425
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/infantile-hemangioma