Laparoscopia – in diagnosticul endometriozei

Laparoscopia ramane examenul cheie in abordul endometriozei pelviene:
- permite afirmarea cu certitudine a naturii leziunii, mai ales cand procedura de inspectie este secondata de o prelevare biopsica cu efectuarea unui examen histopatologic
- permite stadializarea bolii
- permite stabilirea unei strategii terapeutice adecvate
- permite abordarea chirurgicala, care la ora actuala este forma de terapie cel mai des folosita.

O serie de semne indirecte trebuiesc cautate cu obstinenta de catre chirurg pentru a facilita diagnosticarea existentei endometriozei. Printre acestea se enumera:
- lichid peritoneal hemoragic gasit la distanta in timp de perioada menstruala
- peritoneu congestiv hipervascularizat, evaluat in special la nivelul zonelor de convergenta a axelor vasculare
- aderentele hemoragice, in special cele la contactul cu ovarele
- tot felul de “buzunare” sau “ferestre” peritoneale (semnul lui Chattman).

Din punct de vedere macroscopic leziunea endometriozica apare in general ca o papula clara. In mod succesiv capacitatea angiogenezica a celulelor endometriotice induce formarea unei retele vasculare perilezionale. Setul receptorial similar al endometrul eutopic si cel ectopic conduce la un raspuns functional identic aparut la variatiile hormonilor gonadici cu aparitia ciclica a fenomenelor microhemoragice in interiorul stromei si a lumenului glandelor de la nivelul acestor focare ectopice. Acest lucru confera un aspect rosiatic si vezicular papulelor de endometrioza peritoneala. Micromenstruatia ectopica induce un raspuns inflamator secundar. Cantitatea de pigment prezent in leziunile endometriozice pare sa creasca cu timpul. De fapt leziunile precoce sunt in mod frecvent nepigmentate. Drept raspuns la reactia inflamatorie leziunile polipoide si veziculele rosiatice pot sa evolueze spre necroza si sa se vindece cu formarea clasicelor cicatricii stelate albicioase sau a leziunilor in praf de pusca (adica arii peritoneale maronii-negricioase avand acest aspect datorita prezentei pigmentilor hematici reziduali).

Sediul cel mai comun al implantarii peritoneale este foita posterioara a ligamentului larg, urmat de fundul de sac anterior, fundul de sac Douglas si ligamentele uterosacrate. Formarea de aderente urmeaza aceeasi distributie anatomica. Endometrioza compartimentului anterior (fundul de sac uterovezical, foita anterioara a ligamentului larg si parametrium anterior) este cel mai des intalnita la femeile cu uter in anteversie (40,7%) in comparatie cu doar 11,8% la femeile cu uter retrovers.

1. Leziunile tipice

Sunt leziunile cele mai vechi descrise. Se prezinta sub forma de pete sau de granulatii de culoare rosu inchis, brune, albastrui sau negre. Este vorba despre asa numitele leziuni pigmentate, avand dimensiuni variind de la 0,5 mm pana la cativa cm in anumite cazuri. Aceste leziuni pot fi izolate sau grupate. In perioada menstruala sau postmenstruala ele pot fi locul unei sangerari caracteristice. La nivelul peritoneului aceste implanturi superficiale sau mai profunde formeaza niste noduli veritabili, usor palpabili in timpul interventiilor laparoscopice cu ajutorul unor probe speciale. Aceste leziuni pot sa se prezinte sub forma unor petesii sau pur si simplu ca niste zone hemoragice.
Leziunile chistice sunt gasite cel mai frecvent la nivelul ovarului si foarte rar la nivelul peritoneului. Aceste chisturi pot avea aceleasi culori ca si cele ale implanturilor, in functie de vechime, mergand de la rosii pana la cafenii. Dimensiunea lor este variabila: cele superficiale rareori depasind 1 sau 2 centimetri iar cele profunde putand depasi 10 centimetri. Ele pot fi uni sau multiloculare. Contin un lichid hematic gros, de cele mai multe ori maroniu evocand aspectul unei ciocolate sau a gudronului. In mod ocazional chisturile endometriozice pot sa contina un lichid clar. Ovarul este organul cel mai frecvent atins de endometrioza.
Aderentele sunt de multe ori intalnite la nivelul diferitelor leziuni reprezentand fie o reactte de aparare pentru a limita extensia procesului, fie o leziune autentic endometrozica. Acestea din urma sunt usor indentificabile deoarece sunt deseori hemoragice si contin in interior leziuni focalizate tipice.
In formele mai vechi fenomenul de fibroza indus devine predominant iar leziunile isi pierd caracteristicile initiale. Acestea se prezinta astfel sub forma de ingrosari sau de noduli albiciosi continand pete negre corespunzatoare depozitelor de hemosiderina. Aceste forme pot cu siguranta sa reprezinte o modalitate de vindecare spontana sau indusa de un tratament medicamentos.

2. Leziuni atipice

Aparitia laparoscopiei a permis recunoasterea leziunilor atipice a caror biopsie a permis relevarea endometriozei in cursul examenului histopatologic. Observatii sporadice asupra acestor leziuni au fost facute si in trecut insa de abia in ultima jumatate a anilor 80 s-au facut studii oarecum sistematice.

Petele albe. Aceste zone peritoneale groase sunt de culoare alba datorita fibrozei din care sunt formate. Aceste zone albe pot sa contina puncte negre mici care sunt zone mai subtiri de fibroza, in care glandele si continutul de hemosiderina pot fi vazuti datorita transparentei sale. Ele au un contur neregulat in forma de stea si par sie aparent inactive. Majoritatea autorilor considera aceste leziuni drept zone cicatriciale ale fostelor leziuni active. Ceea ce trebuie retinut cu privire la aceste zone albe sunt urmatoarele:
- Zonele albe sunt consecinta fibrozei peritoneale si pot fi de asemenea rezultatul altor agresiuni peritoneale.
- Alte aspecte mai rosiatice, care sunt mai active, sunt gasite deseori la suprafata acestor leziuni albicioase, ca si cum aceste leziuni ar deveni active, sau ca si cum aceste zone ar fi sediul unor implantari succesive.
- Excrescente acestor leziuni au aspectul, consistenta si culoarea endometrului, asa cum este el vazut la examenul histeroscopic. Tesutul este translucent si lucios ca aspect, iar culoarea lui si consistenta sunt similare celor ale tesutului endometrial.

Alte tipuri. In zilele noastre, lista acestor leziuni atipice s-a marit, incluzand:
- vezicule albe sau galbene
- zone rosii in flama
- vezicule rosii
- papule glandulare vezicular
- placi galbene sau maro
- ingrosari albicioase
- peritoneu pesetial sau hipervascularizat
- peritoneu cribriform
- defect peritoneal
- aderente subovariene.
Interesant este studiul care stabileste varsta medie a pacientelor la care se regasesc leziuni de diferite tipuri, unice sau multiple. Leziunile albe veziculare si rosii sunt gasite la pacientele mai tinere in timp ce pacientele mai in varsta poarta leziuni de tip regresiv sau sechelar precum sunt ingrosarile albicioase sau leziunile negre.

3. Endometrioza "microscopica"

Este vorba de o alta modalitate de exprimare a endometriozei, tot atat de controversata ca si cea anterioara. La femeile care prezinta sterilitate inexplicabila leziunile endometriotice peritoneale microscopice au fost puse in evidenta cu ajutorul microscopiei electronice cu baleiaj la nivelul peritoneului cu un aspect macroscopic normal la examenul laparoscopic. Diverse tipuri de leziuni microscopice au fost descrise: polipi, implanturi intraperitoneale si leziuni subperitoneale. Ulterior au inceput sa fie facute si alte studii asupra biopsiilor peritoneale aparent normale.

4. Anomalii asociate

In practica chirurgicala laparoscopica aceste diverse leziuni asociate, clasate de catre anumiti autori in grupa leziunilor active, trebuiesc a fi bine cunoscute, deoarece ele impun chirurgului laparoscopist sa le caute cu o mai mare atentie decat leziunile clasice endometriozice. Este vorba, in principal, de forme de exprimare precum congestia, de inflamatia sau de hipevascularizatia peritoneului. Aceste anomalii sunt usor decelabile de catre un laparoscopist antrenat.
Defectele peritoneale se asociaza frecvent cu leziunile endometriozice. Aceasta anomalie anatomica poarta numele de semnul lui Chatman.

Prezenta unei cantitati importante de lichid peritoneal, in special lichid hemoragic, trebuie de asemenea sa ridice suspiciunea de existenta a unor implanturi endometriozice. Acesta este adevarat si in ceea ce priveste aderentele, mai ales cand acestea sunt hemoragice si au urme de contact cu ovarul in fosa ovariana. Daca aceste semne indirecte nu sunt in mod exclusiv asociate cu endometrioza, ele trebuie totusi sa ridice un semn de intrebare chirurgului laparoscopist si sa-l determine sa studieze mai in amanuntime leziunile.

Autor: dr. Dan Tutunaru - medic primar obstetrica ginecologie
www.infertilitate.ro