Hipoglicemia (nivelul scazut al concentratiei zaharului in sange)

Cel mai frecvent, hipoglicemia apare ca si complicatie a tratamentului diabetului zaharat (hipoglicemia diabetica), atunci cand se administreaza doze prea mari de insuluina sau a alte medicamente hipoglicemiante. De asemenea, poate fi determinata si de cauze mai putin frecvente, precum ingestia unor medicamente ca inhibitorii de monoaminoxidaza, sulfatul de chinina, salicilatii (inclusiv aspirina), de afectiuni ale pancreasului, ficatului, rinichilor sau a altor organe, cat si de boli ereditare ce afecteaza metabolismul.

Simptomele hipoglicemiei pot varia de la episod la episod, deoarece scaderea concentratiei glucozei in sange poate varia de la usoara, medie pana la severa. Simptomele se agraveaza pe masura ce nivelul glucozei sanguine scade. La persoanele sanatoase, glucoza sanguina se mentine (intre mese) in intervalul 70 pana la 110 mg/dl.

Hipoglicemia usoara

Hipoglicemia medie

Hipoglicemia severa

De retinut!

Medicii specialisti pun diagnosticul de hipoglicemie pe baza istoricului medical, examenului fizic si a valorilor glicemiei sanguine. In general, hipoglicemia este confirmata de nivelul scazut al glucozei sanguine asociat cu prezenta simptomelor specifice, care dispar dupa ingestia de glucoza.

Medicul curant va efectua o anamneza (istoric) minutioasa axata pe urmatoarele:
- simptome: momentul aparitiei, durata si efectul ingestiei de alimente asupra lor

- tratamente medicale efectuate in trecut, afectiuni medicale in prezent, medicamente administrate la indicatia altor medici sau automedicatie (este indicat ca pacientul sa se prezinte la vizita medicala cu toate medicamentele pe care si le administreaza, indiferent daca sunt eliberate cu sau fara prescriptie medicala)

- dieta: orele la care bolnavul ia masa, schimbari recente in dieta

- scaderi sau cresteri recente in greutate.
Deoarece un episod de hipoglicemie poate afecta capacitatea mentala, medicul va trebui sa vorbeasca si cu anturajul bolnavului care a observat simptomele.

Medicul trebuie sa elimine posibilitatea existentei altor afectiuni ce pot provoca hipoglicemie, astfel incat va cauta semne de:
- boli hepatice evidentiate clinic printr-un ficat marit de volum

- boli renale ce pot cauza aparitia edemelor si cresterea ureei sanguine

- malnutritie caracterizata prin pierderi masive in greutate

- boli ale glandelor suprarenale ce pot da hiperpigmentarea pielii (cresterea cantitatii de pigment sau culoare) si scaderea tensiunii arteriale.
Intre episoadele de hipoglicemie bolnavul nu prezinta simptome, iar nivelurile glicemiei sunt in limite normale.

In cele mai multe din cazuri, hipoglicemia este o complicatie a tratamentului diabetului zaharat. Daca bolnavul nu este diagnosticat si tratat pentru diabet zaharat sau pentru o alta afectiune ce determina niveluri scazute ale glucozei in sange, medicul va recomanda investigatii care sa confirme hipoglicemia. Ideal ar fi, ca aceste teste sa fie efectuate atunci cand pacientul prezinta simptomele specifice acestei stari. Deoarece, in mod obisnuit, acest lucru nu este posibil, se vor efectua teste care sa reproduca simptomatologia hipoglicemiei. Acestea sunt efectuate in spital, sub supraveghere medicala. In unele cazuri, glucometrele, instrumente des folosite de catre diabetici pentru monitorizarea glicemiei la domiciliu, pot ajuta la diagnosticarea unei posibile hipoglicemii, desi existenta unor valori scazute ale glucozei in sange in memoria aparatului va trebui confirmata de catre o serie de teste de laborator precum:
- postul prelungit supravegheat. Primul test pentru hipoglicemie este reprezentat de postul prelungit (48 pana la 72 de ore) efectuat sub supraveghere medicala. Pacientul este sfatuit sa tina post pana la aparitia simptomelor caracteristice hipoglicemiei moderate. Daca la sfarsitul celor 72 de ore bolnavul are valori normale ale glicemiei, se poate incerca inducerea hipoglicemiei prin efectuarea unor exercitii fizice timp de 30 de minute. Acest test este util si pentru determinarea cauzei aparitiei hipoglicemiei
- testul meselor amestecate. Acest test poate fi folosit pentru confirmarea hipoglicemiei postprandiale. Bolnavului i se va oferi o masa asemanatoare cu cea care a determinat aparitia simptomelor de hipoglicemie in trecut. Glicemia va fi masurata din 30 in 30 de minute pe un intreval de 5 ore concomitent cu observarea simptomelor de hipoglicemie. Daca acest test determina aparitia simptomelor caracteristice starii hipoglicemice, medicul ar putea recomanda si efectuarea postului prelungit supravegheat.
Pe timpul ambelor teste prezentate mai sus, pacientului i se vor efectua o serie de analize sanguine pentru a monitoriza raspunsul organismului la variatiile glicemiei sanguine. Dintre aceste analize sanguine fac parte masurarea glicemiei, a insulinei sau a peptidului C.

Medicul poate recomanda efectuarea unui examen de urina pentru corpi cetonici, substante produse de organism atunci cand acesta foloseste grasimile pentru producerea energiei. Insulina previne productia de corpi cetonici. Daca nivelul glicemiei este scazut datorita administrarii unei doze prea mari de insulina, organismul nu va produce corpi cetonici. Postul prelungit la persoanele cu niveluri normale de insulina, poate creste productia de corpi cetonici.
De asemenea, pot fi recomandate investigatii care sa excluda sau confirme existenta fie a unei tumori a pancreasului, fie a unei afectiuni endocrine. Daca se banuieste ca motivul aparitiei hipoglicemiei este golirea prea rapida a continutului stomacului (hipoglicemia alimentara) sau existenta unei tumori a pancreasului sau a altui organ sunt indicate investigatiile imagistice, precum echografia sau rezonanta magnetica nucleara (RMN), ce permit medicului sa examineze stomacul, pancreasul si alte organe interne. In unele cazuri, tumorile pancreatice sunt prea mici pentru a fi vizualizate cu ajutorul ultrasunetelor sau a rezonantei magnetice nucleare (RMN), astfel incat se va recomanda efectuarea unei angiografii (injectarea unei substante de contrast in vasele sanguine) pentru a localiza tumora. Alte investigatii imagistice folosesc proteine marcate radioactiv ce se leaga de tumora, localizand-o. Investigatiile imagistice pot fi efectuate regulat pe o perioada de pana la cativa ani, deoarece acest tip de tumori sunt de obicei greu de diagnosticat.

Testul de toleranta la glucoza orala nu ar trebui folosit pentru diagnosticarea unei glicemii postprandiale. Acest test nu furnizeaza rezultate consecvente si de incredere pentru a fi folosit in screening-ul hipoglicemiilor.

Hipoglicemia brusc instalata (acuta) poate fi tratata prin ingestia unor alimente sau sucuri bogate in zahar. Acest tratament este suficient in cazul unui episod izolat de hipoglicemie, determinat, de exemplu, de post prelungit sau efort fizic sustinut. In cazul hipoglicemiei determinata de o afectiune cronica (cu evolutie indelungata) conduita terapeutica va fi axata pe tratarea afectiunii determinante.

Daca pacientul hipoglicemic este constient si are deglutitia pastrata administrarea dulciurilor sau sucurilor duce la disparitia simptomelor si la normalizarea valorilor glicemice sanguine. Bolnavul trebuie sa avertizeze anturajul de posibilitatea aparitiei unui episod hipoglicemic astfel incat acestia sa poata actiona in consecinta. Tratamentul de urgenta al hipoglicemiei la diabeticii care nu pot inghiti consta in administrarea unei injectii cu glucagon. Tratamentul de urgenta al hipoglicemiei la persoanele ce nu efectueaza tratament cu insulina nu necesita de obicei glucagon; exista insa situatii rare in care acesta poate fi administrat.
Anturajul unui diabetic trebuie instruit sa apeleze la serviciul de urgenta daca acesta devine somnolent sau inconstient sau chiar si in situatia in care nu stiu cum sa administreze injectia de glucagon. Diabeticii ar trebui sa poarte o bratara speciala pe care sa fie scrisa boala de care sufera. Aceasta metoda este deja folosita in multe state occidentale.
Cazurile de hipoglicemie severa trebuiesc spitalizate. In aceasta situatie se va administra pacientului glucoza intravenos pana la normalizarea nivelurilor glicemice sanguine, tratament ce poate dura uneori pana la cateva zile. In cazul hipoglicemiilor severe prelungite este necesar si un tratament adjuvant pentru a preveni aparitia edemului cerebral (umflarea creierului) sau a altor complicatii.
Modificarea conduitei sau a situatiei care a determinat episodul prezent de hipoglicemie poate duce la prevenirea aparitiei altora noi in viitor. Daca hipoglicemia a fost provocata de administrarea unor medicamente va fi necesara evitarea acestora si inlocuirea cu altele, la indicatia medicului curant.

Daca hipoglicemia este provocata de o afectiune cronica aceasta va fi tratata ca orice hipoglicemie acuta. Odata ce pacientul este echilibrat si simptomele dispar tratamentul se va axa pe afectiunea care a determinat episodul hipoglicemic. In cele mai multe din cazuri, identificarea afectiunii cauzatoare duce la posibilitatea prevenirii aparitiei altor episoade hipoglicemice.
Scaderea nivelului concentratiei glucozei in sange poate avea drept cauza o afectiune cronica ce poate fi tratata, de exemplu boli endocrine, boli hepatice, boli ale glandelor suprarenale sau a pancreasului. O alta parte a afectiunilor ce determina hipoglicemii necesita interventie chirurgicala, cum ar fi hipoglicemia alimentara determinata de o disfunctie a stomacului. Tumorile pancreatice secretante de insulina (insulinoamele) sunt tratate numai prin interventie chirurgicala. Chiar daca afectiunea ce determina hipoglicemia nu poate fi vindecata, tratarea acesteia previne aparitia altor episoade hipoglicemice. Medicul va instrui pacientul astel incat acesta sa inteleaga si sa accepte schimbarile ce trebuie sa apara in stilul sau de viata. Acestea vor fi axate pe dieta, administrarea medicamentelor si activitate fizica.
Acest tip de management poate fi util atat pacientilor cu diabet zaharat, cat si celor cu alte afectiuni cronice (boli hepatice, insuficienta renala, boli endocrine) sau cu defecte enzimatice ereditare. Poate fi folositoare inclusiv celor cu afectiuni determinate de consumul cronic de bauturi alcoolice.

In cazul in care un pacient este supus riscului aparitiei hipoglicemiei, acesta trebuie instruit de catre medic cu privire la situatiile ce pot determina scaderea nivelului glucozei in sange. Acordarea atentiei cuvenite stilului de viata si sanatatii duc la prevenirea episoadelor hipoglicemice. De asemenea, pacientul trebuie invatat sa recunoasca simptomele precoce ale hipoglicemiei si sa-si aplice singur si imediat tratamentul. Acesta consta in administrarea unor dulciuri sau sucuri indulcite.
Anturajul unui diabetic trebuie instruit sa apeleze la serviciul de urgenta daca acesta devine somnolent sau inconstient sau chiar si in situatia in care nu stiu cum sa administreze injectia de glucagon. Diabeticii ar trebui sa poarte o bratara speciala pe care sa fie scrisa boala de care sufera. Aceasta metoda este deja folosita in multe state occidentale.

Atunci cand hipoglicemia apare ca un episod izolat fie din cauza unui post prelungit, fie datorita unui efort fizic sustinut nu este necesar un alt tratament in afara administrarii de alimente bogate in zahar. Medicul poate instrui pacientul astfel incat acesta sa poata evita pe viitor situatiile ce pot determina aparitia hipoglicemiei.

Cand hipoglicemia are drept cauza existenta unei afectiuni cronice incurabile, tratarea acesteia previne aparitia unor noi episoade in care nivelul glucozei in sange este scazut. Astfel medicul curant va sfatui bolnavul cu privire la:
- modificarea dietei prin elaborarea unui regim de lunga durata (ce, cand si cat de mult se poate manca)

- modificari ale dozelor medicamentelor prescrise

- modificari ale gradului de dificultate si a perioadei de timp cat pot fi efectuate exercitiile fizice (cand si cat de mult se poate face efort fizic)

- redactarea unui jurnal cu episoadele hipoglicemice (cand apar si la cat timp dupa ultima masa).
Modificarile dietei cu scopul prevenirii episoadelor de hipoglicemie este deosebit de importanta in cazul pacientilor cu diabet zaharat, deficiente enzimatice ereditare sau hipoglicemie postprandiala. Medicul va recomanda in aceste cazuri controale medicale mai dese si va discuta cu pacientul posibilitatea monitorizarii glicemiei la domiciliu.