Cancerul veziculei biliare

Stabilirea gradului de dezvoltare si de extensie al tumorii (stadilizarea) este un pas important deoarece orienteaza asupra alegerii modalitatilor terapeutice adecvate. Un rol important in strategia terapeutica este operabilitatea (posibilitatea de indepartare chirurgicala completa a tumorii).

Aceste investigatii sunt:

- examenul clinic si anamneza. Examenul clinic general este util pentru ca depisteaza semnele si simptomele neoplasmului de vezicula biliara (de ex: prezenta unei mase tumorale abdominale sau altceva neobisnuit). De asemenea, antecedentele personale fiziologice si patologice pot fi de ajutor in orientarea diagnosticului.

- ecografia abdominala - se folosesc unde ultrasunete emise de ecograf care sunt reflectate apoi ca ecouri de catre suprafata examinata (organele si tesuturile organismului), aceste ecouri formeaza o imagine de ansamblu a tesuturilor numita sonograma.

- teste functionale hepatice prin care se masoara anumite substante eliberate de ficat in sange; nivelul ridicat al acestor substante este un semn al unei afectiuni hepatice a carei cauza poate fi neoplasmul veziculei biliare.

- nivelul sangvin al antigenului carcio-embrionar (CEA) - acesta este un marker tumoral eliberat in torentul sangvin atat de catre celulele tumorale cat si de celulele normale ale organismului, nivelurile ridicate ale acestui marker nu sunt specifice cancerului veziculei biliare.

- CA 19-9 este un marker tumoral ale carui nivele cresc atat in cancerul de vezica biliara cat si in alte cancere.

- tomografia computerizata (CT) realizeaza o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, preluate din diferite unghiuri, aceste imagini sunt realizate de un calculator conectat la un aparat de raze Roetngen (raze X). Pentru o mai buna evidentiere a tesuturilor investigate poate fi injectata sau inghitita o substanta de contrast. Tomografia de tip spiral sau helicoidal realizeaza imagini detaliate a organelor folosind un aparat cu raze X care scaneaza organele intr-o maniera spirala.

- biochimia sanguina masoara cantitatea unor substante eliberate in sange de catre organele si tesuturile organismului. Nivelul crescut sau scazut al unei substante este semn al unei afectiuni a organului sau tesutului care o elibereaza.

- radiografia toracica, a organelor si oaselor toracelui. O radiografie este obtinuta prin expunerea toracelui la radiatii X care trec prin corp si se proiecteaza pe un film, rezultand o poza a regiunilor anatomice de interes

- imagistica prin rezonanta magnetica este o investigatie ce foloseste un magnet, unde radio si un calculator pentru a realiza o serie de imagini a organismului; aceasta investigatie este numita si RMN (rezonanta magnetica nucleara). Prin injectarea unei substante de contrast in vezicula biliara se obtine o imagine detaliata a ductelor biliare (colangiopancreatografie RMN), daca se doreste evidentierea vaselor de sange din vecinatatea veziculei biliare se injecteaza intravenos substanta de contrast (angiografie RMN)

- colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP):este o investigatie folosita in scopul radiografierii ductelor biliare care transporta bila de la ficat la vezicula biliara, respectiv a celor de la vezicula biliara la intestinul subtire. Cateodata, tumorile ductelor biliare blocheaza sau incetinesc circulatia normala a bilei, cauzand icter. Un endoscop (un tub prevazut cu fibra optica si o sursa luminoasa, capabil sa redea imagini video), este introdus prin cavitatea bucala, esofag si stomac pana la nivelul intestinului subtire. Un cateter (un tub de dimensiuni mici) este apoi inserat prin endoscop pana la nivelul ductelor pancreatice. Substanta de contrast este injectata prin cateter pana la nivelul ductelor care sunt apoi radiografiate. In eventualitatea unei obstructii tumorale a canaliliculelor biliare, un tub de dimensiuni speciale este introdus la acest nivel pentru a realiza dezobstructia acestuia. Acest tub (stent) poate fi lasat pentru a mentine permeabil ductul dezobstruat. De asemenea prin aceasta metoda pot fi preluate probe de tesut pentru examen anatomo-patologic (biopsie)

- biopsia: consta in prelevarea unor celule sau tesuturi, care sunt prelucrate si apoi vizualizate la microscop pentru a gasi eventuale modificari tumorale. Mostra de tesut poate fi preluata cu ajutorul unui ac inseratla nivelul ductului vizualizat prin raze X sau prin ultrasonografie. Aceasta procedura se numeste biopsie prin aspiratie cu ac fin si este, de obicei, realizata in timpul PTC sau ERCP. Probele de tesut pot fi, de asemenea, preluate si prin interventie chirurgicala (laparoscopie exploratorie)

- laparoscopia diagnostica este o tehnica chirurgicala miniinvaziva prin care sunt vizualizate organele abdominale; printr-o incizie chirurgicala (taietura) la nivelul peretelui abdominal se introduce in abdomen un mic tub (laparoscopul), pentru a verifica astfel continutul abdominal si a cauta anumite semne de boala, iar prin alta se introduce un tub prin care se realizeaza fie biopsia ghidata fie interventia chirurgicala. Laparoscopia permite aprecierea extinderii tumorii la tesuturile din jur si posibilitatea realizarii interventiei chirurgicale

- colangiopancreatografia hepatica transcutanata (PTC) este o procedura folosita pentru a radiografia ficatul si ductele biliare. Un ac fin punctioneaza pielea in portiunea inferioara a rebordului costal pana in interiorul ficatului. Dupa injectarea substantei de contrast se fac o serie deradiografii si daca se vizualizeaza o obstructie, un tub ingust, flexibil (stent) este introdus la nivelul respectiv si este lasat pentru a drena bila in intestinul subtire sau intr-o punga colectoare fixata in afara corpului. Rezultatele diagnosticului imagistic, laparotomiei, precum si a biopsiei sunt analizate impreuna in scopul stadializarii corecte a cancerului.

Urmatoarea stadializare este folosita pentru cancerul veziculei biliare:

Stadiul 0 (carcinoma in situ) - in acest stadiu, procesul tumoral este limitat doar la nivelul stratului celular mucos

Stadiul I este impartit in stadiul IA si IB:

- stadiul IA - cancerul s-a raspandit la nivelul tesutului conjunctiv sau la stratul muscular al veziculei biliare

- stadiul IB - cancerul a depasit stratul muscular si a invadat tesutul conjunctiv din jur

Stadiul II este impartit in stadiul IIA si IIB:

- stadiul IIA - tumora s-a extins la nivelul peritoneului visceral (tesutul care inveleste vezicula biliara) si/saula nivelul ficatului sau a organelor invecinate (ca stomacul, intestinul subtire, vezicula biliara, pancreasul)

- stadiul IIB - tumora s-a extins dincolo de mucoasa in tesutul conjunctiv din jur sau la nivelul ganglionilor limfatici invecinati sau la nivelul stratului muscular si a ganglionilor limfatici invecinati sau dincolo de stratul muscular in tesutul conjunctiv din jur si la nivelul ganglionilor limfatici invecinati sau la nivelul peritoneului visceral (tesutul care inconjoara vezicula biliara) si/sau la nivelul ficatului si/sau la nivelul organelor din vecinatate (stomac, intestin subtire, colon, pancreas, ductele biliare extrahepatice) si a ganglionilor limfatici regionali

Stadiul III - tumora s-a extins la nivelul vaselor mari hepatice, la organele din jur sau la nivelul ganglionilor limfatici

Stadiul IV - tumora a depasit ganglionii limfatici si/sau a diseminat la distanta.

- stadiul I (localizat) – rezecabil - cancerul este limitat la nivelul peretelui veziculei biliare si poate fi indepartat prin tratament chirurgical

- nerezecabil - stadiile II, III, IV- tumora s-a extins la nivelul vaselor invecinate, ficatului, ductului biliar comun, ganglionilor limfatici adiacenti sau la nivelul altor regiuni a cavitatii abdominale. Cu exceptia cazurilor in care s-a extins doar la nivelul ganglionilor limfatici, tumora nu poate fi indepartata in totalitate printr-un procedeu chirugical.

Urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale sunt folosite in tratamentul cancerului nerezecabil (metode paliative):

- bypass biliar se realizeaza daca tumora nu poate fi indepartata, dar obstrueaza intestinul subtire si blocheaza bila la nivelul veziculei biliare. In timpul interventiei chirurgicale, vezicula biliara sau ductul biliar vor fi incizate si suturate la intestinul subtire pentru a crea o noua cale in jurul ariei obstruate. Aceasta procedura ajuta la diminuarea icterului cauzat de acumularea de bila.

- inserare endoscopica de stent: daca tumora obstrueaza ductul biliar, un stent (un tub ingust) poate fi folosit pentru a drena bila acumulata la acest nivel. Stentul poate drena bila inafara organismului sau poate ocoli zona obstruata si drena bila la nivelul intestinului subtire.

- drenaj biliar transhepatic percutan: este folosit in situatiile in care tumora obstrueaza ductul biliar iar inserarea unui stent nu este posibila. Prin PTC este localizata obstructia, iar sub ghidaj ecografic este plasat un stent care dreneaza bila fie la nivelul intestinului subtire fie la nivelul unei pungi colectoare fixata in afara corpului.

Radiosensibilizatori - medicamente care cresc sensibilitatea celulelor tumorale la radioterapie. Combinand cele 2 procedee, radioterapia si radiosensibilizarea, cresc rata succesului in eradicarea celulelor maligne.

Tratamentul cancerului localizat al veziculei biliare include:

Tratamentul cancerului nerezecabil al ductului biliar extrahepatic poate include:

Tratamentul cancerului recurent al ductului biliar extrahepatic se face de obicei in cadrul unui studiu experimental.