Glanda mamara - afectiuni inflamatorii si supurative

Rapoarte anatomice (descriere anatomica) - linia sternala medial, linia axilara anterioara lateral strabatuta de linia medioclaviculara care intretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spatiului intercostal subiacent superior se invecineaza cu fosa infraclaviculara si trigonul clavipectoral inferior cu regiunea inframamara, medial cu regiunea presternala, lateral cu regiunea axilara si profund cu regiunea pectorala. Pentru localizarea mai precisa a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, sanul a fost impartit in cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclaviculara care impreuna cu cea orizontala (care trece de asemenea prin mamelon) si determina patru cadrane - inferointern, inferoextern, superoextern si superointern; o linie circulara situata la 1 cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central. Tumorile glandei mamare care depasesc unul din cadranele mentionate si pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite conventional cadranului in care este situata cea mai mare parte a tumorii.

Drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaza pe:
- doua cai principale: cale axilara si cale mamara interna
- dintre caile accesorii de drenaj, cea retrosternala Gerota pleaca din portiunea inferointerna, insoteste vasele epigastrice superioare, se varsa in limfonodulii cardiei si in cei din ligamentul falciform si explica insamantarile intraabdominale precoce (in special hepatice) din neoplasmele sanului. Limfa din cadranul superointern poate ajunge in limfonodulii sternali sau direct in cei supraclaviculari. Limfa superficiala poate de asemenea ajunge in limfonodulii sternali, in cei axilari apicali sau in limfonodulii axilari opusi, acestia din urma trebuind deci controlati in caz de neoplasm mamar.

Corespunzator cailor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care colecteaza majoritatea limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar si mamar intern.

Coreland aceste date cu observatiile despre modalitatile de evolutie a neoplasmelor mamare, se poate spune ca grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu probabilitati si semnificatii prognostice diferite) in evolutia regionala a cancerului mamar sunt: cel axilar, cel mamar intern si cel supraclavicular.
Ganglionii axilari au fost impartiti clasic in cinci grupe (Poirier si Cuno), in functie de situarea fata de trunchiurile vasculare locale si de muschiul pectoral mic: mamari externi (pectorali, anteriori), subscapulari (posteriori), ai venei axilare (brahiali, laterali), centrali si apicali (subclaviculari).
Clasificarea chirurgicala ii imparte in urmatoarele nivele:
- nivelul I (inferior), lateral de marginea laterala a muschiului pectoral mic
- nivelul II (mijlociu), intre marginile laterale si mediala a muschiului mic pectoral, sub v. axilara; acestia includ si limfonodulii interpectorali Rotter
- nivelul III (apical), superior de marginea mediala a muschiului mic pectoral, incluzand limfonodulii descrisi ca subclaviculari (apicali).

Limfonodulii intramamari sunt clasificati ca limfonoduli axilari astfel:
- limfonodulii mamari interni - in numar de patru, pe o parte, sunt situati in primele spatii intercostale, sub cartilajele costale si deasupra fasciei endotoracice - sunt greu accesibil chirurgical.
- limfonodulii supraclaviculari sunt situati in fosa cu acelasi nume si invadarea lor este considerata metastazare la distanta a neoplasmului de san.

Ca pentru orice localizare anatomica, procesele inflamatorii care afecteaza glanda mamara pot fi specifice sau nespecifice, acute sau cronice.

Abcesele - sunt supuratii localizate ale glandei mamare, probabil in legatura cu obstructia ductelor lactifere. Acestea pot fi localizate subcutanat, subareolar, interlo-bular (periductal), retromamar, central (lobare, simple sau multiple). Cea mai frecventa localizare este cea subareolara. Prezinta dureri mamare, eritem, tumefactie locala a sanului, hipertermie. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului lasa o pata galbena (semnul Budin). Poate exista adenopatie inflamatorie.

Abcesul cronic – Este rezultat al unei mastite acute nerezolvate. Clinic se caracterizeaza prin durere si impastare locala. Se palpeaza o zona dureroasa nodulara care la exprimare are o secretie mamelonara purulenta. Punctia extrage puroi. In jurul cavitatii purulente exista o infiltratie dura. Tratamentul presupune incizii repetate cu debridari largi, antibioterapie. Cazurile severe necesita mamectomie simpla.

Galactocelul - este o zona chistica care contine lapte si care se formeaza de obicei dupa intreruperea alaptarii.

Mastita - se refera la o celulita mai generalizata a glandei mamare, care poate sa nu prezinte abcese adevarate. Forma epidemica include tulpini de streptococ auriu penicilin-rezistente, transmise in timpul suptului; combinate cu alte infectii pot fi letale. Sanul este foarte dureros si hiperemic si prezinta puroi la exprimare. Tratamentul este pe baza de antibioterapie, antiinflamatorii locale (comprese umede), golirea sistematica de puroi prin exprimare.

Mastita neepidemica puerperala - este inflamatia tesutului conjunctiv interlobular. Bolnavele au fisuri ale mamelonului si staza a laptelui care determina invazie retrograda a germenilor. Tratament: antibioterapie, golirea sanului.

Mastita puerperala - inflamatia nespecifica a glandei mamare este cel mai fecvent legata de sarcina si alaptare; microorganismul cel mai des implicat este S. aureus.

Mastita cu plasmocite - este o forma de mastita cu inflamatie extrema. Se caracterizeaza prin ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore, retentia secretiilor si scleroza acestora cu obliterare. In jur apar fibre colagene si elastice, limfocite, plasmocite. Tratamentul - sectorectomie larga.

Ectazia ductala mamara (mastita cronica chistica) - consta in ectazie ductala difuza, cu dilatarea mai ales a ductelor subareolare, care contin un material galben-portocaliu cu microcristale. De multe ori afectiunea se manifesta prin secretie mamelonara patologica.

Inflamatii granulomatoase - Mastita cronica granulomatoasa este o afectiune care trebuie deosebita de alte inflamatii granulomatoase ale sanului, cum sunt cele din TBC, sarcoidoza, vasculite si boli de colagen.

Infectii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de paraziti (hidatidoza – necesita rezectie cuneiforma).
Tuberculoza glandei mamare este rara. Apare in perioada de activitate genitala, sarcina, alaptare. Are forma unor noduli mici, bine delimitati, uneori ulcerati.
Biopsia sanului confirma diagnosticul. Exista forme diseminate, confluente, superficiale. Tratamentul este cel cu tuberculicide, excizia leziunilor, incizii de evacuare a cazeumului.

Sifilisul mamar – sancrul mamar, forme secundare, mastita sifilitica tertiara. Tratamentul este cel general al sifilisului.
Micozele pot fi superficiale sau profunde; mai fecvente sunt blastomicozele, sporotricozele, candidozele la imunodeprimati (dau abcese trenante, ce elimina puroi prin ducte). Se folosesc antimicotice, incizii de evacuare, sectorectomii, mastectomii simple.
Boala Mondor este un tip rar de tromboflebita superficiala cu evolutie autolimitata.

Tratamentul supuratiilor sanului este, ori de cate ori este posibil, conservator dar in ciuda posibilitatilor de antibioticoterapie de care se dispune in prezent, evacuarea corecta a colectiilor si drenajul reprezinta de multe ori cheia tratamentului.

Abcesele necesita drenaj, de multe ori dupa debridare larga pentru a asigura vindecarea procesului fara sechele. Abcesele superficiale se dreneaza prin incizie radiala, circumferentiala sau (preferabil) prin incizii multiple neradiale dupa liniile Langer. In abcesele profunde unice sau multiple se prefera incizia submamara sau laterala externa cu decalarea glandei. Abcesul subareolar se poate trata prin incizie circumareolara; daca se cronicizeaza, aceeasi incizie este folosita pentru excizia portiunii de tesut afectate.

Supuratiile cronice cu sau fara fistulizare din infectia cavitatilor preformate (chist, galactocel), tuberculoza sau micoze necesita ca tratament rezectii partiale sau, rar, mastectomie simpla.